王 密 趙逸飛 李穎輝 齊 景 劉 芳

牙隱裂是指牙齒存在一條或者多條始于牙冠并向根尖延伸趨勢的隱匿性裂紋。流行病學(xué)研究顯示牙隱裂已成為繼齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大原因[1]。牙隱裂的致病因素復(fù)雜多樣，主要包括牙體解剖外形、咬合力過大和醫(yī)源性因素等[2～4]。目前，牙隱裂的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和隱裂紋的探查。對于有可疑牙隱裂癥狀的患牙，臨床醫(yī)生聯(lián)合叩診、溫度刺激實驗、咬楔法、光源投照法、染色法和顯微鏡下探查隱裂紋等方法定位患牙[2，5～8]。牙隱裂的早期臨床癥狀常不明顯，且易與其他疾病混淆，從而造成誤診和漏診等。牙隱裂進一步發(fā)展，可表現(xiàn)為冷熱刺激痛、咬合痛、自發(fā)痛，嚴重時可能出現(xiàn)牙齒折斷[9]。目前對于隱裂牙最佳治療方案尚缺乏共識，需要根據(jù)患牙的牙髓牙周狀況、隱裂紋深度及牙位等綜合考慮，當(dāng)前治療策略強調(diào)去除或減小隱裂發(fā)生的風(fēng)險因素，正確評判牙髓及牙周狀況，進行牙尖磨改、樹脂充填或全冠等多種形式的保護性修復(fù)[10,11]。Tan 等[12]研究發(fā)現(xiàn)行根管治療后的隱裂牙2年存留率為85.5%，全冠修復(fù)增加了隱裂牙的存留率[13，14]。本研究通過收集71例患有牙隱裂伴慢性牙髓炎的患者，對患牙行完善根管治療后5年回訪，最終獲得69例研究對象，評估患牙存留率及影響因素。

資料和方法

1.資料：選取本院2015年1月至2016年12月收治的71例牙隱裂伴有慢性牙髓炎的患者，失訪2例，共69 例納入研究。其中，男性35 例，占50.72%，女性34例，占49.28%；前磨牙13例，占18.84%，磨牙56例，占81.16%，患者年齡24～75 歲，平均年齡（47.35±11.81）歲。

2.納入標(biāo)準與排除標(biāo)準：納入標(biāo)準：①診斷為牙隱裂伴慢性牙髓炎，并行完善根管治療的患牙；②無磨耗、無齲壞、充填體或修復(fù)體；③無開髓、調(diào)牙合等破壞牙合面結(jié)構(gòu)的治療史；④對頜牙結(jié)構(gòu)完整與牙隱裂患牙之間有咬合；⑤牙根發(fā)育完全的恒牙；⑥患者有良好的依從性；⑦患者均知曉相應(yīng)的治療方案。

排除標(biāo)準：①存在嚴重系統(tǒng)性疾病；②病歷資料不全；③患牙非牙隱裂所致的牙髓炎患牙；④患牙發(fā)生縱向劈裂。

3.研究方法：通過回顧性研究，閱讀門診病歷記錄收集符合本研究納入標(biāo)準的對象，記錄患牙的一般信息，并記錄影響牙隱裂伴慢性牙髓炎預(yù)后的相關(guān)情況：①年齡；②性別；③隱裂紋的深度；④患牙的牙周情況（牙周探診深度是否大于等于5 mm）；⑤隱裂紋的分布情況；⑥牙位；⑦是否進行全冠修復(fù)。并在排除失訪患者后通過回訪患者的資料包括患牙的檢查情況，主觀癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)進行療效評估。

（1）診斷方法牙隱裂的臨床診斷標(biāo)準：①碘酊染色檢查陽性；②口內(nèi)檢查可見牙合面沿發(fā)育溝延伸并跨越近中或遠中或頰側(cè)或舌側(cè)同時跨越頰舌側(cè)或近遠中邊緣嵴的隱裂紋；③咬診試驗陽性。

（2）治療方法通過病歷記錄確認是否符合牙隱裂伴慢性牙髓炎的臨床診斷，治療前對患牙進行X線片檢查，對患牙牙周探診深度、牙根長度及根管形態(tài)等基本情況進行全面了解，患者知情同意，進行完善的根管治療。首診給予患牙降牙合，局麻下鎳鈦器械ProTaper 根管預(yù)備，氫氧化鈣封藥1～2 周，患牙無不適，給予熱牙膠連續(xù)波技術(shù)充填，即刻復(fù)合樹脂冠方充填修復(fù)。囑整個療程勿使用患側(cè)咀嚼，根充后1～2周如無不適全冠修復(fù)。

（3）療效判定標(biāo)準[15，16]：①治療有效：患者無自覺癥狀或叩診時輕微不適感，咀嚼疼、牙周紅腫等臨床癥狀消失，牙體完整，能行使咀嚼功能，根尖周病變及牙周情況改善或未加重；②治療失?。夯佳捞弁次淳徑?，明顯叩痛，咀嚼疼、牙周紅腫等癥狀未改善或者加劇，牙體折裂，咀嚼功能等沒有改善或加劇。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS23.9 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n/%表示，采用χ2檢驗，當(dāng)n＜40或者T＜1 時使用Fisher 確切概率法。單項有序等級資料采用秩和檢驗進行統(tǒng)計分析，應(yīng)用Logistic 回歸分析進行多因素分析，P＜0.05為差異具有顯著性。

結(jié)果

1.本研究共收集71 例研究對象，術(shù)后5 年回訪有2 例患者失訪，最終69 例患牙納入研究。表1 為患牙存留率及各因素對治療效果的影響。結(jié)果顯示69 例患牙中，有效59 例，失敗10 例?？傮w有效率為85.51%，其中55 例進行全冠修復(fù)，五年存留率為92.73%。14 例未行全冠修復(fù)，五年存留率為57.14%。患牙五年存留率與患牙的牙周袋深度、隱裂紋深度、是否進行全冠修復(fù)有顯著相關(guān)性（P＜0.05），與患者的年齡、性別、隱裂紋分布情況及牙位無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表1 患牙五年存留率及單因素分析

2.五年存留率影響因素的多因素回歸分析

牙周探診深度≥5 mm 是患牙五年存留率的危險因素（P＜0.05）；進行全冠修復(fù)是患牙五年存留率的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 患牙五年存留率影響因素的多因素回歸分析

討論

因牙隱裂導(dǎo)致慢性牙髓炎是臨床中較為常見的口腔疾病之一，不僅影響患者的咬合和咀嚼功能，也影響患者的生活質(zhì)量。根管治療主要是通過機械預(yù)備和化學(xué)沖洗配合嚴密的根管充填，消除感染[17]。隱裂紋的存在增加了患牙預(yù)后的不確定性，因此牙隱裂伴慢性牙髓炎的患牙如何有效治療和提高存留率已成為研究重點。

研究報道根管預(yù)備可能引起牙體抗力的改變，進而增大了隱裂牙折裂的風(fēng)險[18]。本研究結(jié)果顯示對于69 例根管治療后的隱裂牙，五年存留率為85.51%，與Tan 等[12]人研究報道接近。隱裂紋并不是靜止的，可能進一步進展甚至引起牙折裂。Mahgoli HA[5]認為達髓室底或根管壁的隱裂紋將嚴重影響患牙的預(yù)后。Sim 等[19]研究結(jié)果顯示隱裂紋位于牙冠的患牙經(jīng)過根管治療后五年存留率為95.2%，隱裂紋達髓室或者更深，則存留率明顯降低，與本研究結(jié)果一致。這可能與涉及髓室底或更深的隱裂紋破壞了髓室的封閉性，進而影響根管治療的療效有關(guān)[20]。當(dāng)患牙出現(xiàn)明顯根向裂紋時，診療中要充分評估，并告知患者存在治療失敗可能性。

與牙隱裂相關(guān)的牙周袋通常是孤立的，它們可能是由細裂紋的進展引起的，從而影響牙周組織，甚至導(dǎo)致牙齒的折裂。Tan[12]和Sim[19]研究報道牙周探診深度＞3 mm 是影響患牙存留率的潛在因素，而Kang[21]將牙周探診深度≥6 mm，Krell 和Caplan[22]將牙周探診深度≥5 mm 納入研究中，本研究結(jié)果牙周探診深度小于5 mm 的患牙五年存留率為91.38%，大于等于5 mm 的患牙五年存留率為54.55%，不管牙周探診深度的臨界值是多少，研究結(jié)果顯示牙周探診深度越深，患牙預(yù)后越差?；佳赖难乐芮闆r是影響患牙五年存留率的獨立因素之一。推測隱裂紋長時間根向延伸破壞了牙周組織的支持，細菌或者細菌毒素通過牙周袋侵入牙髓腔，進而引起牙髓壞死或根尖周等疾病[3]。提示在臨床工作中，需仔細評估隱裂紋與牙周組織的狀況，以利于評估預(yù)期的治療效果。

本研究結(jié)果顯示：69例患者中55例進行全冠修復(fù)，五年存留率為92.73%。根管治療后是否進行全冠修復(fù)是影響牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙預(yù)后的獨立因素。Mamoun Js等[1，10，23]研究發(fā)現(xiàn)對于隱裂紋達髓腔或者達髓室底的患牙，及時全冠修復(fù)是非常必要的。Chen 等[24]的研究結(jié)果顯示根管治療的隱裂牙，配合全冠修復(fù)是治療計劃的重要組成部分。牙隱裂患者通過全冠修復(fù)后患牙的咬合及咀嚼功能得到明顯改善，全冠修復(fù)通過大量調(diào)磨牙尖，消除作用于牙冠的側(cè)向力，并使用人工材料全面覆蓋牙冠，增強牙體抗力，從而保護隱裂牙[25,26]。

本研究中14 例患牙未行全冠修復(fù)，6 例治療失敗，需要拔除，其中4 例牙周探診深度大于等于5 mm，5 例隱裂紋深度達髓室底，這與Sim 等人的研究結(jié)果接近[19]。這不僅與患牙自身條件有關(guān)，也與醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)、口腔衛(wèi)生行為指導(dǎo)及患者的進食習(xí)慣有關(guān)。告知患者治療過程中避免患牙咀嚼，建議患者盡早行全冠修復(fù)，由此可見，良好的術(shù)前溝通，患者的依從性可以為取得較好的效果打下基礎(chǔ)。

本研究通過對69 例牙隱裂伴慢性牙髓炎患牙根管治療后五年存留率及影響因素的相關(guān)分析，提示臨床醫(yī)生可通過對隱裂紋的深度，患牙牙周情況來評估隱裂牙的預(yù)后，完善根管治療后的隱裂牙建議全冠修復(fù)以提高患牙的存留率。