林 碩 羅厚江 楊 軍 賈文婷 汪靈芝 沈懷云

早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸系統(tǒng)的發(fā)育不成熟,出生后常出現(xiàn)周期性呼吸及呼吸暫停。早產(chǎn)兒呼吸暫停(apnea of prematurity,AOP)是指[1,2]:早產(chǎn)兒呼吸停止時(shí)間≥20s,或者呼吸停止時(shí)間<20s但同時(shí)伴有:氧飽和度下降(SpO2≤85%且≥4s)和(或)心動(dòng)過(guò)緩(心率≤100次/分且≥4s)、發(fā)紺、肌張力減低。應(yīng)用甲基黃嘌呤藥物和無(wú)創(chuàng)輔助通氣是目前治療AOP的重要手段。研究表明,經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)常用的通氣模式,也是目前治療AOP有效的無(wú)創(chuàng)通氣方法,經(jīng)鼻間歇正壓通氣(noninvasive intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)可作為AOP干預(yù)的一種有效的無(wú)創(chuàng)通氣方式,但其是否優(yōu)于NCPAP需更多的臨床研究證實(shí)[3,4]。本研究在應(yīng)用枸櫞酸咖啡因的基礎(chǔ)上,通過(guò)觀察NIPPV序貫NCPAP通氣模式相較于傳統(tǒng)單一NCPAP通氣模式治療AOP在療效和不良反應(yīng)等方面的差異,探討AOP聯(lián)合治療的優(yōu)選方案。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:收集2019年10月～2022年8月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院NICU收治的胎齡≤34周的早產(chǎn)兒的臨床資料,回顧性分析病例資料,最終納入90例作為研究對(duì)象,根據(jù)所采取的不同治療方案分為兩組:NCPAP組和NIPPV序貫NCPAP組。所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū),本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn){倫科批字[2020]第245號(hào)}。納入研究的患兒均符合①胎齡≤34周的早產(chǎn)兒;②符合AOP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2];③枸櫞酸咖啡因注射液耐受;④病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①需要進(jìn)行緊急插管治療的危重患兒;②治療過(guò)程中放棄治療或死亡患兒;③合并先天性畸形,如氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、膈疝、先天性心臟病等;④患兒合并嚴(yán)重神經(jīng)血管及遺傳代謝性疾病等。

2.治療方法:患兒入院后均放置于暖箱中,予以NICU常規(guī)呼吸道管理、營(yíng)養(yǎng)支持、維持基本生命體征穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療。所有患兒均接受枸櫞酸咖啡因注射液(規(guī)格:1ml∶20mg,成都苑東生物制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163401,生產(chǎn)批號(hào):190301、190701、191101、200701、210901),第1次使用負(fù)荷劑量20mg/kg,緩慢地靜脈注入,24h后以5mg/kg維持,緩慢地靜脈滴注給藥,每天應(yīng)用1次。在上述治療基礎(chǔ)上,連接科曼NV8無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療,同時(shí)在入院時(shí)及入院后12h、24h查動(dòng)脈血?dú)夥治?具體參數(shù)根據(jù)患兒呼吸暫停發(fā)生及呼吸情況、經(jīng)皮氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)。(1)NCPAP組:通氣模式為NCPAP,參數(shù)設(shè)置:FiO2為21%～30%,氣流流量6～8L/min,呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)4～6cmH2O。(2)NIPPV序貫NCPAP組:初始通氣模式設(shè)置為NIPPV模式,參數(shù)設(shè)置:吸氣峰壓(peak inspiratory pressure,PIP)15～25cmH2O,PEEP 4～6cmH2O,RR 15～40次/分,FiO2為21%～30%。在NIPPV通氣模式治療24h后,若呼吸暫停癥狀消失、經(jīng)皮氧飽和度及心率穩(wěn)定、無(wú)發(fā)紺,氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥300、PaCO2≤45mmHg,則將通氣模式調(diào)整至NCPAP。若患兒呼吸暫停癥狀消失達(dá)24h、呼吸、心率及血氧飽和度穩(wěn)定、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、血?dú)夥治龌謴?fù)正常、呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)即可撤機(jī)。若治療中出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)則進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)呼吸支持[5]:患兒呼吸暫停不能緩解,多次出現(xiàn)呼吸暫停(可自行恢復(fù)的呼吸暫停發(fā)作≥3次/小時(shí),或者是24h出現(xiàn)1次需要使用氣囊-面罩正壓通氣)。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較:收集所有兩組患兒性別、分娩方式、胎齡、出生體重、危重病評(píng)分、分娩前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及分娩后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)等一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

2.呼吸暫停療效比較:(1)參考相關(guān)文獻(xiàn)[6,7],制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①顯效:治療24h內(nèi)呼吸暫停癥狀消失,呼吸、心率恢復(fù)正常,無(wú)發(fā)紺,PaO2/FiO2≥300,血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常;②有效:治療24～72h呼吸暫停癥狀消失,呼吸及心率逐漸恢復(fù)正常;PaO2/FiO2≥300, 血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常;③無(wú)效:治療>72h呼吸暫停不能緩解,仍有發(fā)紺、血氧飽和度不穩(wěn)定、肌張力低下等任何一種表現(xiàn)或治療過(guò)程中改為氣管插管有創(chuàng)通氣。總有效率(%)=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/病例總數(shù)×100%。(2)治療后12h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較,NIPPV序貫NCPAP組的PaO2、PaCO2改善情況較NCPAP明顯,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。治療前、治療后24h兩組的總有效率分別為86.36%和91.30%,NIPPV序貫NCPAP組的總有效率高于NCPAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表3 兩組AOP患兒治療24h后總有效率比較[n(%)]

3.無(wú)創(chuàng)通氣失敗及相關(guān)治療時(shí)間的比較:NCPAP組與NIPPV序貫NCPAP組患兒的撤機(jī)失敗及氧療時(shí)間、無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間等比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒無(wú)創(chuàng)通氣失敗率及相關(guān)治療時(shí)間比較[n(%),M(Q1,Q3)]

4.治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:治療7天后比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,兩組喂養(yǎng)不耐受、鼻損傷的發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);醫(yī)院獲得性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、顱內(nèi)出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表5。

表5 兩組AOP患兒治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

早產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重或反復(fù)的呼吸暫停,可能會(huì)引起大腦的缺氧性損害,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩,增加呼吸衰竭、認(rèn)知障礙甚至腦癱的發(fā)生率[8]。因此,早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)及時(shí)采取措施,對(duì)改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量至關(guān)重要。目前臨床上治療AOP的常見(jiàn)藥物如枸櫞酸咖啡因和氨茶堿,都是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮劑,可降低AOP的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度[9,10]。研究表明,與氨茶堿比較,枸櫞酸咖啡因具有生物利用度更高、劑量范圍更寬、無(wú)劑量依賴性、耐受性及療效更佳的優(yōu)點(diǎn),已成為目前治療AOP的首選藥物[11～13]。但是由于早產(chǎn)兒上呼吸道組織柔軟,肺順應(yīng)性低,氣道阻力大,用力呼吸時(shí)胸廓容易塌陷,不利于維持呼氣末功能殘氣量。當(dāng)出現(xiàn)AOP時(shí),只使用枸櫞酸咖啡因治療往往難以奏效,及時(shí)使用無(wú)創(chuàng)輔助通氣糾正AOP,對(duì)改善早產(chǎn)兒的呼吸功能至關(guān)重要。本研究顯示,在枸櫞酸咖啡因治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療,兩組都取得了較好的效果。

本研究表明,治療24h后NIPPV序貫NCPAP組的總有效率為91.30%,高于NCPAP組的86.36%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與包權(quán)等的研究結(jié)果一致[14]。分析原因在于,NIPPV是在PEEP的基礎(chǔ)上疊加PIP的結(jié)合通氣模式,相較于NCPAP的單正壓通氣,NIPPV可產(chǎn)生更高的平均氣道壓,能增加潮氣量、每分鐘通氣量和肺泡的充盈,減少呼吸做功,防止呼吸肌疲勞[15～17]。NIPPV的雙正壓通氣還可雙向調(diào)節(jié)呼吸進(jìn)程,減少CO2在體內(nèi)的潴留,更有效地為早產(chǎn)兒提供呼吸支持并減少插管和重新插管的需要[18]。本研究中血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示,治療后12h NIPPV序貫NCPAP組的PaO2、PaCO2改善情況較NCPAP明顯,治療后24h兩組的PaO2改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是治療后24h NIPPV序貫NCPAP聯(lián)合枸櫞酸咖啡因組個(gè)別病例出現(xiàn)過(guò)度通氣,PaCO2偏低,出現(xiàn)低碳酸血癥。有研究表明,新生兒合并低碳酸血癥是腦室周圍白質(zhì)軟化癥發(fā)生的高危因素[19]。因此,早期給予NIPPV治療可以較快控制AOP,在呼吸暫?？刂坪?及時(shí)將無(wú)創(chuàng)通氣模式從NIPPV轉(zhuǎn)換為NCPAP,能有效減少無(wú)創(chuàng)通氣給患兒生理功能造成的不良影響,有利于患兒喂養(yǎng)等生理功能的恢復(fù),防止過(guò)度通氣,減少新生兒低碳酸血癥的發(fā)生。

研究表明,NCPAP對(duì)自主呼吸功能較差的早產(chǎn)兒療效欠佳,失敗率及插管率較高[20,21]。本研究中NIPPV序貫NCPAP組共46例,其中撤機(jī)失敗后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣模式有2例,NCPAP組共44例,撤機(jī)失敗者5例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與既往研究結(jié)果一致。胡曉艷等[22]回顧性分析了612例早產(chǎn)兒的病例資料,探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床特征及危險(xiǎn)因素,研究表明生后48h內(nèi)應(yīng)用NCPAP是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究中NCPAP組喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于NIPPV序貫NCPAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與NIPPV序貫NCPAP組能更有效地提供呼吸支持,減少再插管需要,有效減少CO2潴留,從而盡快達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間,改善患兒腹脹、嘔吐等胃腸道反應(yīng)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,NIPPV序貫NCPAP組發(fā)生鼻損傷者3例,NCPAP組發(fā)生鼻損傷者有10例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)合陳玲等[23]研究表明NCPAP應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)是鼻損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),鼻損傷這一不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度逐漸升高。結(jié)合本組資料分析原因,考慮可能是NIPPV序貫NCPAP治療AOP可以縮短無(wú)創(chuàng)通氣需求時(shí)間,有利于減少無(wú)創(chuàng)輔助通氣造成的鼻損傷。而在醫(yī)院獲得性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、顱內(nèi)出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Kostekci等[24]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,在枸櫞酸咖啡因治療的基礎(chǔ)上,NIPPV序貫NCPAP的無(wú)創(chuàng)通氣模式治療AOP,可以盡快有效控制AOP的發(fā)生,減少有創(chuàng)機(jī)械通氣需求,減少無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間,同時(shí)還能縮短患兒住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,值得在臨床中應(yīng)用推廣。