袁思捷 趙育芳 閆曉慧 翟梓鋅 閆倩倩 劉利平

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及體檢篩查的普及,30%～67%的正常人群通過(guò)高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)其存在甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)占甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的80%～90%,約40%的PTC患者首診時(shí)即伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2,3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為PTC復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,當(dāng)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。高頻超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查手段,是評(píng)估PTC患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方式,但對(duì)于特定區(qū)域如中央?yún)^(qū)、上縱隔區(qū)等淋巴結(jié)顯示欠滿意[5,6]。此外,淋巴結(jié)較小、聲像圖不典型、超聲醫(yī)生對(duì)圖像觀察不仔細(xì)等也使超聲對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診率增高[7]。術(shù)前如未精準(zhǔn)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,患者往往面臨二次手術(shù),甲狀腺術(shù)后瘢痕區(qū)再次進(jìn)行手術(shù)不僅使手術(shù)難度提升,同時(shí)增加了喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷等風(fēng)險(xiǎn)[8,9]。因此,術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)對(duì)PTC患者確定最佳治療方案至關(guān)重要[6]。

本研究通過(guò)分析PTC患者臨床、超聲聲像圖等相關(guān)特征,探尋PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,評(píng)估獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在價(jià)值,以期實(shí)現(xiàn)超聲醫(yī)生對(duì)PTC患者頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè),為臨床醫(yī)生確定手術(shù)方案提供影像學(xué)依據(jù),避免患者二次手術(shù),降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后。

資料與方法

1.研究對(duì)象:收集2019年7月～2022年9月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲影像科且手術(shù)病理證實(shí)為PTC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查后2個(gè)月內(nèi)行甲狀腺全切術(shù)者;②既往無(wú)甲狀腺手術(shù)史者;③行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者;④臨床及超聲資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在除PTC以外其他惡性腫瘤者;②既往有頭頸部放療史者;③圖像質(zhì)量差,難以分析超聲特征者。本研究共納入279例患者,共計(jì)279個(gè)結(jié)節(jié),男性84例(30.1%),女性195例(69.9%),患者年齡范圍17～77歲,平均年齡為43.9±12.7歲。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):2019SK015),參與本研究的所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

2.儀器:采用Canon Aplio 500(日本佳能株式會(huì)社)與Canon Aplio i800(日本佳能株式會(huì)社)彩色多普勒超聲診斷儀。Canon Aplio 500診斷儀選擇14L5高頻線陣探頭[頻率(5～14)MHz];Canon Aplio i800診斷儀選擇i18LX5高頻線陣探頭[頻率(5～18)MHz]。

3.方法:患者去除頸部裝飾物,平臥于檢查床,暴露頸前區(qū)及頸側(cè)區(qū)。由具有10年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生檢查患者的甲狀腺、頸部中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié),儲(chǔ)存甲狀腺結(jié)節(jié)最大橫切面及縱切面、可疑頸部淋巴結(jié)圖像,測(cè)量結(jié)節(jié)大小,同時(shí)記錄結(jié)節(jié)的位置、最大徑、縱橫比、距被膜的距離等。臨床資料通過(guò)超聲工作站查詢(xún),記錄患者性別、年齡。兩名具有3年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別對(duì)儲(chǔ)存的圖像進(jìn)行特征分析,包括癌結(jié)節(jié)的組成、回聲、邊界、形態(tài)、是否存在微鈣化。兩名醫(yī)生單獨(dú)分析結(jié)果一致時(shí),記錄數(shù)據(jù);結(jié)果不一致時(shí),由兩名醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商,若達(dá)成一致則記錄數(shù)據(jù),未達(dá)成一致仍對(duì)聲像圖特征判斷有分歧時(shí),由第3名具有15年以上甲狀腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行判斷。

結(jié) 果

1.患者情況:本次研究共納入279例PTC患者,207例(74.2%)經(jīng)病理證實(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,72例(25.8%)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。207例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,188例(90.8%)發(fā)生中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,19例(9.2%)僅發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 PTC結(jié)節(jié)、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)高頻超聲圖像

圖2 PTC結(jié)節(jié)、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)高頻超聲圖像

2.PTC轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組臨床及聲像圖特征單因素分析:通過(guò)單因素分析,結(jié)果顯示兩組患者的年齡(P=0.011)、性別(P=0.001)以及癌結(jié)節(jié)最大徑(P<0.001)、邊界(P<0.001)、形態(tài)(P=0.020)、微鈣化(P<0.001)、距被膜的距離(P<0.001)特征比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而癌結(jié)節(jié)的位置(P=0.255)、組成(P=0.418)、回聲(P=1.000)、縱橫比(P=0.874)特征比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

表1 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)特征單因素分析[n(%)]

3.PTC轉(zhuǎn)移組與無(wú)轉(zhuǎn)移組臨床及聲像圖特征多因素分析:二元Logistic回歸結(jié)果顯示男性(P=0.010,OR=2.849)、癌結(jié)節(jié)最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)、微鈣化(P=0.003,OR=2.987)、距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)特征比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者的年齡(P=0.052),癌結(jié)節(jié)的邊界(P=0.071)、形態(tài)(P=0.198)特征比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故本研究中獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括男性、癌結(jié)節(jié)最大徑≥10mm、微鈣化及距被膜的距離≤2mm。相關(guān)程度最高的是癌結(jié)節(jié)最大徑≥10mm,其次為距被膜的距離≤2mm、微鈣化、男性,詳見(jiàn)表2。

表2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)特征Logistic回歸多因素分析

4.PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC曲線分析:通過(guò)ROC曲線分析,單一危險(xiǎn)因素對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能相近,四者聯(lián)合預(yù)測(cè)效能最高,詳見(jiàn)圖3、表3。

表3 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)效能分析

圖3 預(yù)測(cè)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

5.兩名醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征讀圖結(jié)果的一致性:兩名讀圖醫(yī)生基于聲像圖對(duì)甲狀腺癌結(jié)節(jié)的組成、回聲、邊界、形態(tài)、是否存在微鈣化等特征進(jìn)行分析,并采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估其一致性。結(jié)果顯示,對(duì)微鈣化、組成、回聲特征讀圖結(jié)果一致性很強(qiáng)(Kappa系數(shù)值依次為0.891、0.839、0.801),對(duì)邊界、形態(tài)特征讀圖結(jié)果一致性較強(qiáng)(Kappa系數(shù)值依次為0.788、0.732,P<0.05)。

討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為PTC局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,關(guān)乎到臨床確定治療方案及患者預(yù)后[10]。高頻超聲作為甲狀腺的首選檢查方法,對(duì)診斷甲狀腺癌及評(píng)估頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有重要價(jià)值。由于部分患者頸部較短、甲狀腺腺體遮擋、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較小等原因使超聲術(shù)前對(duì)于頸部中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷敏感度降低,準(zhǔn)確率為25%～30%[11]。隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常規(guī)超聲也難以發(fā)現(xiàn)。探尋PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及評(píng)估獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預(yù)測(cè)效能,不僅為臨床決策淋巴結(jié)區(qū)域清掃方案提供客觀影像學(xué)依據(jù),同時(shí)避免了預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃造成的如喉返神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。

大多數(shù)癌腫體積增長(zhǎng)到1～2mm3時(shí),內(nèi)部微血管形成使其具備了快速增殖的條件,但甲狀腺癌因缺乏新生血管,多數(shù)處于惰性狀態(tài)[12]。當(dāng)受到體內(nèi)復(fù)雜生化環(huán)境作用,癌細(xì)胞可從原發(fā)灶上脫離進(jìn)入甲狀腺周?chē)S富的淋巴管網(wǎng),向淋巴結(jié)侵襲,多數(shù)先轉(zhuǎn)移到頸部中央?yún)^(qū),然后向頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移,部分也可發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移[13]。

本研究結(jié)果顯示,PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素較多,患者的臨床特征如年齡、性別等及超聲聲像圖特征如癌結(jié)節(jié)最大徑、邊界、形態(tài)、微鈣化、距被膜的距離等均是其危險(xiǎn)因素。甲狀腺癌女性的發(fā)生率約是男性的3倍[14]。本研究中男性(P=0.010,OR=2.849)為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,女性PTC患者較男性患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低,這說(shuō)明只發(fā)生PTC而無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者與發(fā)生PTC且同時(shí)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的性別傾向相反。男性較女性PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高,可能是由于男性偏高的基礎(chǔ)代謝率使腫瘤細(xì)胞增殖速度較女性更快,男性患者更應(yīng)重視頸部淋巴結(jié)狀態(tài)的影像學(xué)評(píng)估[15]。

腫瘤的管理與分期中包含腫瘤大小這一因素[16]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)更多發(fā)生在直徑較大的腫瘤[17]。Mao等[18]研究顯示,PTC患者癌腫最大徑>10mm發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較<10mm更高,癌腫最大徑>10mm可作為預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)及微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳指標(biāo)。癌結(jié)節(jié)最大徑≥10mm(P=0.002,OR=2.911)是本研究發(fā)現(xiàn)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與上述研究結(jié)果類(lèi)似。PTC內(nèi)部的砂粒樣小體在聲像圖上表現(xiàn)為微鈣化,微鈣化不僅作為術(shù)前超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象之一,含微鈣化的癌結(jié)節(jié)也更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。與王曉慶等[19]研究一致,微鈣化(P=0.003,OR=2.987)也是本次研究結(jié)果顯示的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Liu等[9]研究將結(jié)節(jié)距前被膜的距離分為3組,結(jié)果顯示結(jié)節(jié)距甲狀腺前被膜1～2mm、<1mm均為PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Seong等[20]研究顯示,距被膜>1.9mm的PTC患者中央?yún)^(qū)無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),距被膜<1.9mm的PTC患者中40.8%存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究以距被膜的距離2mm為界值,結(jié)果顯示距被膜的距離≤2mm(P=0.001,OR=3.591)是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示,不僅是老年患者,45歲以下PTC患者的生存率也會(huì)受到頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[21]。Feng等[22]研究結(jié)果顯示,45歲以下的PTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高,當(dāng)患者伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)年齡在45歲以下,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大且預(yù)后不良。參考上述研究,以45歲為界值進(jìn)行研究,但結(jié)果顯示年齡(P=0.052,OR=1.883)在本次研究中不作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在。本次研究結(jié)果中4種獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合較單一獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)效能更高,AUC值為0.785,95%CI:0.721～0.849。

綜上所述,PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素較多。男性、癌結(jié)節(jié)最大徑≥10mm、微鈣化、距被膜的距離≤2mm是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,聯(lián)合4種獨(dú)立危險(xiǎn)因素可提高超聲醫(yī)生對(duì)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,實(shí)現(xiàn)術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè),進(jìn)而輔助外科醫(yī)生制定相應(yīng)手術(shù)方案及治療策略,以期降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后。