譚平 重慶市忠縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶 404300）

內(nèi)容提要 目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將其按抽簽結(jié)果分為觀察組、對照組各20例，對照組采用開顱血腫清除術(shù)，觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，比較兩組臨床指征、治療有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、ICU留置時間、住院時間、血腫腔引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術(shù)中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05）；觀察組治療有效率90.00%，對照組治療有效率60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028）；觀察組血腫清除率85.00%比對照組的50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組的55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008）。結(jié)論在腦出血患者的手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效縮減患者手術(shù)、ICU留置、住院以及腦室引流管拔出時間，并且該手術(shù)出血量相較于開顱血腫清除術(shù)更少，能夠有效提高手術(shù)治療效果，并且該手術(shù)血腫清除率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低。

隨著我國人口老齡化的加劇，老年慢性病患病率也具有明顯上升的發(fā)展趨勢，對我國老年人的身心健康構(gòu)成了威脅[1]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)雖能取得一定的療效，但手術(shù)后會出現(xiàn)大量的出血，不僅會給患者帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，還會引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。隨著我國微創(chuàng)手術(shù)的持續(xù)推廣，臨床上開始使用神經(jīng)內(nèi)鏡下的腦內(nèi)血腫清除術(shù)，其手術(shù)治療效果得到了患者的肯定。基于此，本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將臨床指征、治療有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率設(shè)為觀察指標(biāo)，研究神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究抽取2021年5月～2023年5月本院收治的高血壓性腦出血患者40例作為研究對象，將其按抽簽結(jié)果分為觀察組20例，男11例，女9例，年齡54～73歲，平均（62.14±3.52）歲，高血壓病程3～8年，平均（5.82±2.11）年。對照組20例，男10例，女10例，年齡53～72歲，平均（61.95±3.66）歲，高血壓病程2～9年，平均（5.76±2.33）年。兩組一般資料比較，無差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)①患者為自發(fā)性出血；②患者具有高血壓病史；③患者及家屬簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)①患者存在動脈瘤或血管畸形；②患者伴有其他系統(tǒng)疾?。虎刍颊吣X干功能衰竭。

1.2 方法

對照組采用開顱血腫清除術(shù)。對患者實(shí)施全麻，常規(guī)切開顱骨，在顯微鏡下行清除血腫術(shù)，在術(shù)區(qū)和皮瓣下置入引流，將患者的頭皮和肌層全部縫合，并于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6h后進(jìn)行頭顱CT檢查。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)。①手術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡、監(jiān)視系統(tǒng)、手術(shù)器械，對患者的CT掃描結(jié)果和CT掃描結(jié)果中的原始數(shù)據(jù)（以DICOM格式）進(jìn)行后處理；②對血腫量作詳盡的統(tǒng)計，并測定了穿刺位置，并測量穿刺角度以及深度。穿刺點(diǎn)通常選取非功能區(qū)域，直切口長度取2.5cm，使用一枚鉆骨孔，用銑刀銑出骨瓣片，直徑為2.0cm，并懸吊硬膜；③硬腦膜電凝后，需要避免皮層血管電凝腦組織進(jìn)行放射切開，將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器（Codman &Shurtleff，83-1520）順著手術(shù)方案設(shè)計的角度與方向進(jìn)行置入，使用抽吸內(nèi)套筒抽吸確認(rèn)神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器在血腫內(nèi)，留下透明外套筒，并建立內(nèi)鏡手術(shù)通道，使用吸引器和雙極電凝兩者配合操作，利用內(nèi)鏡可視清除腦內(nèi)血腫；④在血腫腔壁止血之后，使用止血紗在神經(jīng)內(nèi)鏡的直視下，將其覆蓋，在手術(shù)結(jié)束之后，根據(jù)止血的情況，確定術(shù)后是否要保留引流管，撤出透明套筒，將硬膜縫合，并將骨瓣復(fù)位，將頭皮逐層地縫合起來；⑤待患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6h后，再次對其進(jìn)行頭顱CT檢查，對CT結(jié)果進(jìn)行后處理，并對術(shù)后的血腫數(shù)量進(jìn)行細(xì)致的計算。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

⑴比較兩組臨床指征。手術(shù)指征包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間；⑵比較兩組治療有效率。①顯效經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀和血腫都會被徹底清除；②有效經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀得到了明顯的改善，同時血腫也得到了部分的清除；③無效高血壓腦出血患者經(jīng)治療后，其臨床表現(xiàn)基本沒有改變。將“顯效”“有效”納入治療有效率中；⑶比較兩組血腫清除率。分別統(tǒng)計“清除”“未清除”例數(shù)，并計算血腫清除率；⑷比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口腦脊液漏；術(shù)后感染；急性腦膨出；遲發(fā)性血腫。將以上并發(fā)癥納入發(fā)生率中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS21.0軟件。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床指征

觀察組手術(shù)時間、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術(shù)中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1.兩組臨床指征比較(±s)

表1.兩組臨床指征比較(±s)

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)ICU留置時間(d)住院時間(d)腦室引流管拔出時間(d)觀察組20 82.75±17.31 45.21±15.46 2.69±1.07 7.43±1.46 3.52±1.71對照組20 174.58±27.48 195.76±29.25 4.37±1.52 9.75±2.38 5.36±1.43 t 12.645 20.350 4.042 3.716 3.691 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治療有效率

觀察組治療有效率為90.00%，對照組治療有效率為60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028），見表2。

表2.兩組治療有效率比較[n(%)]

2.3 血腫清除率

觀察組血腫清除率85.00%比對照組的50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018），見表3。

表3.兩組血腫清除率比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組的55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008），見表4。

表4.兩組血腫清除率比較[n(%)]

3.討論

高血壓性腦出血是一種在神經(jīng)外科比較常見的腦血管疾病，該疾病的致殘率和致死率都很高。高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制為高血壓患者的顱內(nèi)小血管產(chǎn)生硬化和變性，從而造成了血壓持續(xù)升高，發(fā)生腦出血癥狀[3]。當(dāng)患者腦出血超過30mL時，通常需對患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中以去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)、腦出血鉆孔引流手術(shù)等手術(shù)方式為主要治療方案。本研究中，通過對高血壓性腦出血患者分別進(jìn)行去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)，研究神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的臨床治療效果，為治療高血壓性腦出血提供依據(jù)。

在臨床上，開顱血腫清除術(shù)屬于對高血壓性腦出血患者進(jìn)行的常規(guī)手術(shù)。然而，開顱血腫清除術(shù)具有很大的創(chuàng)傷，而且有一定的盲目性。在開顱血腫清除之后，患者需要留置引流管，在血腫腔內(nèi)，患者需要不斷地注射尿激酶用于溶解血腫，這容易造成患者住院時間的延長，而且在手術(shù)后的效果并不明顯，還會增加患者術(shù)后感染的可能性[4]。并且開顱血腫清除術(shù)不能在直視下進(jìn)行止血，容易導(dǎo)致患者再發(fā)生出血，因此該手術(shù)的治療效果相較于神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)效果較低。

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)主要使用1cm的骨髓，通過內(nèi)鏡在直視下清除腦血腫，達(dá)到治療效果。與開顱血腫清除術(shù)不同的是，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)的手術(shù)切口更小，該手術(shù)通過在顱骨上鉆一個1cm左右的骨孔，再將內(nèi)鏡放置到顱內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師在內(nèi)鏡直視下，盡可能多的清除血腫。清除血腫不需要用強(qiáng)大的吸力或者暴力的拽拉，只需要用吸力，將術(shù)野正中央的血腫一點(diǎn)點(diǎn)的抽出，再在術(shù)野周緣和深層，循環(huán)往復(fù)，直到血腫清除滿意。部分頑固的血腫可能使用取瘤鉗壓碎，并在抽血之前被取出。若能在術(shù)中立即向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，能夠幫助周圍的腦部組織有效分離血腫。神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明和放大功能，可以清楚地看到進(jìn)入血管斷端的血液和從血腫壁流出的血液，通過旋轉(zhuǎn)工作通道可以看到電凝穿透裂口的止血效果。這項(xiàng)技術(shù)不僅能有效止血，還能防止電凝損傷，并避免血腫在動脈和靜脈以外的部位形成，從而減少手術(shù)中不必要的腦梗塞[5]。這樣既能迅速的降低顱內(nèi)壓，又能有效地改善患者的神經(jīng)功能，縮短了手術(shù)時間，提高了治療的總體有效率，還能避免了鉆孔引流的盲目性。在手術(shù)后，可根據(jù)患者的病情，選擇是否需要留置引流管，從而避免了多次對患者血腫腔進(jìn)行尿激酶的重復(fù)注射，從而減少了顱內(nèi)感染的發(fā)生，以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到了最佳的療效，同時也能最大限度的保護(hù)患者的神經(jīng)功能?！皟?nèi)鏡結(jié)合吸引器”將操作者輔助顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)窺鏡良好的照明和清晰的放大倍數(shù)等優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起，操作者只需使用“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”對工作通道進(jìn)行止血即可，簡單方便。因此，在神經(jīng)內(nèi)窺鏡下進(jìn)行腦部血腫清除術(shù)是高血壓性腦出血最理想的手術(shù)方式。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時間、ICU留置時間、住院時間、腦室引流管拔出時間比對照組短，且觀察組術(shù)中出血量比對照組少，差異顯著（P＜0.05）；觀察組治療有效率90.00%，對照組治療有效率60.00%，觀察組比對照組高，差異顯著（χ2=4.800，P=0.028）；觀察組血腫清除率85.00%比對照組50.00%高，差異顯著（χ2=5.584，P=0.018）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%比對照組55.00%低，差異顯著（χ2=7.033，P=0.008）。

綜上所述，在腦出血患者的手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)能夠有效縮減患者手術(shù)、ICU留置、住院以及腦室引流管拔出時間，并且該手術(shù)出血量相較于開顱血腫清除術(shù)更少，能夠有效提高手術(shù)治療效果，并且該手術(shù)血腫清除率較高、并發(fā)癥發(fā)生率較低。