呂俊遠,黎卓璐,李 穎,鄒曉鋒,陳 均,陳勝元,余秋平,傅小云4,

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科,貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院,貴州 遵義 563099;3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,貴州 遵義 563099;4.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 遵義 563099;5.三都水族自治縣人民醫(yī)院,貴州 三都 558199)

甲狀腺激素是調(diào)節(jié)機體代謝、促進生長發(fā)育的關(guān)鍵,妊娠過程中受人絨毛膜促性腺激素、雌激素的作用可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。研究表明,甲狀腺功能異常與妊娠不良事件密切相關(guān),而種族、碘攝入量是影響機體甲狀腺激素水平的重要因素[1]。三都水族自治縣是全國唯一的水族自治縣,水族人口占總?cè)丝诘?7%,全國63%以上的水族人口聚居于此,既往調(diào)查研究顯示該地區(qū)為碘缺乏地區(qū)[2]。根據(jù)中組部“組團式”幫扶國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣的工作部署,研究團隊入駐三都水族自治縣開展工作,擬通過回顧性分析該地區(qū)妊娠期甲狀腺功能檢測結(jié)果,為該地區(qū)妊娠期甲狀腺疾病的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2022年12月于三都水族自治縣人民醫(yī)院孕婦的病歷資料,均具有甲狀腺功能檢測結(jié)果及年齡、孕周信息。按年齡分為適齡妊娠(20～34歲)、低齡妊娠(≤19歲)和高齡妊娠(≥35歲),按孕周分為妊娠早期(0～13周)、妊娠中期(14～27周)和妊娠晚期(28～40周)。

1.2 方法 采集所有研究對象5 mL 清晨空腹靜脈血,3 000 r/min離心10 min分離血清,使用瑞士羅氏Cobase 601電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀測定促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine, T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetrathyronine, T4)、游離甲狀腺素(free tetrathyronine, FT4);檢測試劑購自德國羅氏 ( Roche) 公司,根據(jù)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)[3]及檢測試劑說明書,上述指標(biāo)參考范圍為:TSH 孕早期為0.09～4.52 mU/L,孕中期為0.45～4.32 mU/L,孕晚期為0.30～4.98 mU/L;T3為1.20～43.10 nmol/L,FT3為3.10～6.80 pmol/L,T4為66.00～181.00 nmol/L,FT4孕早期為13.15～20.78 pmol/L,孕中期為9.77～18.89 pmol/L,孕晚期為9.04～15.22 pmol/L。使用EpiData 3.1軟件收集孕婦年齡、孕周、甲功檢測結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)甲狀腺功能檢測結(jié)果進行診斷,其中,①低甲狀腺素血癥:FT4低于參考值,TSH 和FT3均在參考值范圍內(nèi);②亞臨床甲狀腺功能減退(亞臨床甲減):TSH高于參考值,FT4和FT3均在參考值范圍內(nèi);③甲狀腺功能減退(甲減):TSH高于參考值,且FT3、FT4低于參考值;④亞臨床甲狀腺功能亢進(亞臨床甲亢): TSH低于參考值,FT3、FT4均在參考值范圍內(nèi);⑤甲狀腺功能亢進(甲亢):TSH低于參考值且FT3、FT4高于參考值。

2 結(jié)果

2.1 不同孕齡、孕期妊娠女性甲狀腺功能檢測結(jié)果 本研究共納入9 154例孕婦資料,包括適齡妊娠7 699例、低齡妊娠367例、高齡妊娠1 088例;與適齡組相比,低齡或高齡妊娠對甲狀腺功能均有影響,高齡妊娠組FT3、FT4均低于適齡妊娠組。按孕期分為妊娠早期2 056例、妊娠中期2 690例、妊娠晚期4 408例;與妊娠早期相比,妊娠中期、晚期甲狀腺功能亦有顯著變化,孕中晚期FT3、FT4水平顯著下降,而TSH水平顯著升高(表1)。

表1 不同孕齡及不同孕期妊娠女性血清甲狀腺激素水平[M(P25～P75)]

2.2 近5年妊娠期甲狀腺疾病發(fā)病率統(tǒng)計結(jié)果 2018年至2022年共計檢出甲狀腺功能異常者1 028例(11.23%),包括低甲狀腺素血癥248例(2.71%)、亞臨床甲減384例(4.19%)、甲減32例(0.35%)、亞臨床甲亢222例(2.43%)、甲亢142例(1.55%)。根據(jù)疾病發(fā)病率繪制堆積柱狀圖可見,近5年該地區(qū)妊娠期甲狀腺疾病發(fā)病率無顯著變化,但值得注意的是低甲狀腺素血癥發(fā)病率呈上升趨勢(圖1)。

圖1 近5年妊娠期甲狀腺疾病發(fā)病率的統(tǒng)計結(jié)果

2.3 妊娠期甲狀腺疾病與孕齡及孕期的關(guān)系 適齡組檢出甲狀腺功能異常者837例(10.87%),低齡組及高齡組分別檢出29例(7.90%)、162例(14.89%),高齡妊娠者甲狀腺疾病發(fā)病率明顯增高,其中以低甲狀腺素血癥發(fā)病率增加為主(表2)。在孕早期、孕中期、孕晚期人群中分別檢出異常者279例(13.57%)、360例(13.38%)、389例(8.82%),在孕早期最常見的甲狀腺疾病是低甲狀腺素血癥,在孕中晚期最常見的是亞臨床甲減,而亞臨床甲亢發(fā)病率在孕中期顯著增高(表3)。

表2 不同孕齡妊娠女性甲狀腺疾病統(tǒng)計結(jié)果[n(%)]

表3 不同孕期妊娠女性妊娠女性甲狀腺功能分析結(jié)果[n(%)]

2.4 妊娠期甲狀腺疾病的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示,高齡妊娠發(fā)生低甲狀腺素血癥的風(fēng)險較適齡妊娠者顯著升高(OR=2.184,P<0.01)。與孕早期相比,在孕中期發(fā)生亞臨床甲減(OR=2.470,P<0.01)和亞臨床甲亢(OR=2.680,P<0.01)的風(fēng)險將升高,孕晚期呈類似趨勢(圖2)。

A:以適齡孕婦為參照,低甲狀腺素血癥與孕齡的分析結(jié)果;B:以孕早期為參照,孕期與低甲狀腺素血癥;C:亞臨床甲狀腺功能減退;D:甲狀腺功能減退;E:亞臨床甲狀腺功能亢進。

3 討論

實施母嬰安全計劃,切實提高婦兒健康水平是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要內(nèi)容之一。甲狀腺激素對維持正常妊娠以及胎兒生長發(fā)育必不可少,妊娠期甲狀腺疾病與流產(chǎn)[4]、早產(chǎn)[5]、先兆子癇[6]、妊娠期糖尿病[7]等妊娠期不良事件相關(guān);同時對胎兒生長發(fā)育[8]、智力水平[9]均有直接影響。碘是參與甲狀腺激素合成的主要原料,碘缺乏地區(qū)尤其需重視妊娠期甲狀腺疾病的防治。

三都水族自治縣位于云貴高原向廣西丘陵盆地過渡的斜坡地帶,山地面積占94%,生活飲用水、土壤中碘含量低,為碘缺乏地區(qū)[10]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn),尿碘濃度<150 μg/L為妊娠期碘缺乏[11];貴州省疾病預(yù)防控制中心2016～2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)[12]顯示,三都水族自治縣孕婦尿碘含量中位數(shù)為143.8 μg/L,其中尿碘含量中位數(shù)<100 μg/L者占比達25.33%,提示該地區(qū)孕婦總體處于碘缺乏狀態(tài)。碘是合成甲狀腺素必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ),碘缺乏將導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂[13]。

既往研究[14]報道,黔南地區(qū)布依族孕婦甲狀腺功能異常率為8.89%,而本研究發(fā)現(xiàn)同在黔南的三都水族自治縣孕婦甲狀腺功能異常率為11.23%,其中甲亢和亞臨床甲亢的發(fā)病率與本研究相當(dāng),但水族地區(qū)孕婦甲減、亞臨床甲減的發(fā)病率比布依族孕婦高1倍,提示該地區(qū)甲狀腺功能異常率增高可能與種族差異相關(guān)。而妊娠期甲狀腺功能異常與妊娠不良事件及子代健康有關(guān)[15]。因此,精準(zhǔn)診斷妊娠期甲狀腺疾病是該地區(qū)妊娠期甲狀腺疾病防治的首要任務(wù)。

甲狀腺功能與孕期、妊娠年齡、種族等相關(guān),故指南[3]推薦建立地區(qū)和妊娠期(早、中、晚期)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間。凌玲等[16]建立了揚州地區(qū)妊娠婦女不同孕期甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間,該參考區(qū)間與指南推薦值不同,按照地區(qū)特異性的參考區(qū)間進行診斷,可顯著提升妊娠期甲狀腺疾病的診斷率。而一項呼和浩特地區(qū)漢族與蒙古族女性妊娠期甲狀腺素水平的研究發(fā)現(xiàn),該地區(qū)漢族與蒙古族甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間存在顯著差異[17]。本研究是參照試劑盒妊娠期特異性參考區(qū)間進行診斷,若參照黔南布依族孕婦的甲狀腺功能評估標(biāo)準(zhǔn)[8]、或按照TSH>4.0 mU/L亦或其他地區(qū)[18]建立的參考標(biāo)準(zhǔn),本地區(qū)孕婦甲狀腺功能減退的診斷率均將進一步升高。由此提示,完善甲功檢測體系,建立民族和地區(qū)特異性的妊娠期甲狀腺功能參考區(qū)間尤為重要。

此外,該地區(qū)孕婦在孕早期、孕中期、孕晚期甲狀腺功能異常率分別為13.57%、13.38%、8.82%,表明甲狀腺疾病是該地區(qū)孕婦的常見問題,在整個孕期均需要注意甲狀腺功能監(jiān)測,并及時予以干預(yù)和孕期碘營養(yǎng)指導(dǎo)。值得注意的是該地區(qū)低齡妊娠比例達4%,提示加強對未成年人的教育和保護亦是亟待重視的工作。針對目前情況,應(yīng)建立三都水族地區(qū)特異性的甲狀腺功能參考區(qū)間,提高妊娠期甲狀腺疾病診斷率,加強預(yù)防和監(jiān)測工作以促進優(yōu)生優(yōu)育。