張 云,龔航軍,韓 剛,曹 羽,張言言,張 旭,胡 建,劉芝亦

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科,上海,201203)

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,發(fā)病率居第3位,死亡率居第2位[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段,對(duì)于中低位直腸癌,全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)為金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)可獲得與開放手術(shù)相同的腫瘤學(xué)療效[2-3],同時(shí)腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛輕、可早期經(jīng)口進(jìn)食等優(yōu)點(diǎn),在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。由于腹腔鏡器械為硬鏡,在深而窄的盆腔內(nèi)進(jìn)行TME操作,其靈活性、精細(xì)程度、手術(shù)視野均受到一定限制,對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。2006年P(guān)igazzi等報(bào)道了首例機(jī)器人輔助TME[4],為直腸癌的治療提供了新的選擇。相較傳統(tǒng)腹腔鏡,達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有放大的3D立體視野、模擬人手的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械、顫抖濾除功能、增強(qiáng)的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)等技術(shù)優(yōu)勢(shì),可在狹小的盆腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)操作,特別適合直腸癌根治術(shù),尤其中、低位直腸癌的TME,且對(duì)于一些傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)較為困難的病例,如肥胖、骨盆狹窄、前列腺巨大等解剖困難的患者[5-6],機(jī)器人也可便捷地完成手術(shù)。自2020年7月我院引進(jìn)達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng),截至2022年12月胃腸外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)已完成98例機(jī)器人直腸癌手術(shù),其中TME 34例,現(xiàn)采用傾向性評(píng)分匹配法(propensity score matching,PSM)評(píng)價(jià)我院胃腸外科機(jī)器人TME的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2020年8月至2022年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科行TME治療的中低位直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤下緣距肛緣≤10 cm;(2)手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成;(3)接受機(jī)器人或腹腔鏡輔助TME;(4)手術(shù)方式為前切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腹會(huì)陰切除術(shù);(2)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù);(3)聯(lián)合臟器切除;(4)急診手術(shù)。研究期間接受TME的患者共120例,排除聯(lián)合臟器切除6例、腹腔粘連嚴(yán)重2例,共112例納入研究。其中機(jī)器人組34例,腹腔鏡組78例,兩組患者腫瘤下緣距肛緣距離、體重指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余基線資料指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。采用PSM對(duì)兩組患者基線資料按最近鄰匹配法進(jìn)行1∶1匹配,匹配變量包括性別、年齡、新輔助放化療史、糖尿病史、腹部手術(shù)史、腫瘤/直腸周徑比、TNM分期、ASA分級(jí)、腫瘤下緣距肛緣距離、體重指數(shù)。最終兩組各有30例患者匹配成功,匹配后兩組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 PSM前后機(jī)器人組與腹腔鏡組TME患者基線資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1達(dá)芬奇機(jī)器人TME

麻醉完成后,患者取截石位,臍右上3 cm處做8 mm切口為觀察孔(R3),建立氣腹,探查腹腔。應(yīng)用達(dá)芬奇Xi手術(shù)系統(tǒng),Trocar布局見圖1,各切口間隔6～8 cm,輔助孔(A)距恥骨聯(lián)合<25 cm。患者改為頭低、右傾15°～30°位,連接機(jī)器臂,R1置入無(wú)損傷抓鉗、R2置入雙極鉗、R4置入超聲刀或單極剪刀。手術(shù)采用中間入路,手術(shù)步驟參考《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[7]。部分術(shù)中操作見圖2～圖10。

圖1 機(jī)器人Trocar布局

圖2 清掃No.253淋巴結(jié)

圖5 游離直腸后間隙,顯露腹下神經(jīng)

圖8 直腸系膜終點(diǎn)

1.2.2腹腔鏡TME

手術(shù)方法參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018)版》[8]進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)基本情況:中轉(zhuǎn)手術(shù)、預(yù)防性回腸造口、手術(shù)時(shí)間、左結(jié)腸動(dòng)脈保留、吻合口加固縫合、盆底腹膜關(guān)閉、術(shù)中出血量、環(huán)周切緣、遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白、首次排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、肛管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥情況:術(shù)后30 d并發(fā)癥及并發(fā)癥Clavien-Dindo分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況

機(jī)器人組中1例中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù),為第1例機(jī)器人TME,腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開腹;兩組左結(jié)腸動(dòng)脈保留情況、盆底腹膜關(guān)閉、環(huán)周切緣陽(yáng)性、遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);機(jī)器人組預(yù)防性回腸造口率低于腹腔鏡組,術(shù)中出血量少于腹腔鏡組,吻合口加固縫合數(shù)量多于腹腔鏡組,總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);見表2。

表2 PSM匹配后兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

*Fisher確切概率法;-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

機(jī)器人組術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白低于腹腔鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組首次排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、肛管留置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);見表3。

表3 PSM匹配后兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后30d并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。機(jī)器人組發(fā)生并發(fā)癥4例(13.3%),其中吻合口漏2例(6.7%),發(fā)生于術(shù)后第6天、第2天(腸道準(zhǔn)備不充分,術(shù)后第1天開始大量腹瀉),Clavien-Dindo分級(jí)為2級(jí),經(jīng)雙套管局部沖洗引流及營(yíng)養(yǎng)支持后漏口愈合;炎性腸梗阻2例(6.7%),均經(jīng)禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療后緩解。腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥7例(23.3%),其中1例(3.3%)切口感染換藥兩周愈合;2例(6.7%)尿潴留重新留置導(dǎo)尿一周后恢復(fù)排尿;1例(3.3%)小腸梗阻,經(jīng)保守治療后緩解;1例(3.3%)乳糜漏,經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)、低脂飲食控制后緩解;2例(6.7%)吻合口漏發(fā)生于術(shù)后第3天、第5天,均行橫結(jié)腸造口后痊愈。

3 討 論

2000年第1代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在臨床使用的完全許可,2002年達(dá)芬奇機(jī)器人首次應(yīng)用于右半結(jié)腸與乙狀結(jié)腸切除術(shù)。2014年達(dá)芬奇已更新至第4代Xi系統(tǒng),新系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、功能方面進(jìn)行了升級(jí),使手術(shù)更加安全、快捷。文獻(xiàn)報(bào)道,采用達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)行中低位直腸癌TME較Si系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間明顯縮短[9],且Xi手術(shù)系統(tǒng)是使手術(shù)時(shí)間縮短的獨(dú)立因素之一[10]。

近年,多項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明[11-13],機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)的腫瘤學(xué)療效與腹腔鏡相似或優(yōu)于腹腔鏡,非腫瘤學(xué)療效如手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間等指標(biāo)甚至優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。2022年由中山醫(yī)院等國(guó)內(nèi)11家大型醫(yī)院聯(lián)合完成的隨機(jī)、對(duì)照、優(yōu)效性臨床研究公布了其短期研究結(jié)果[14],對(duì)于中低位直腸癌患者,機(jī)器人手術(shù)組環(huán)周切緣陽(yáng)性率、腹會(huì)陰切除手術(shù)率、中轉(zhuǎn)率、出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后30d并發(fā)癥均低于腹腔鏡組,機(jī)器人組具有更高的腫瘤切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量,且機(jī)器人組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快,住院時(shí)間更短。該研究的主要終點(diǎn)3年局部復(fù)發(fā)率未來(lái)也將進(jìn)一步公布,值得期待。本研究中,兩組環(huán)周切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)結(jié)果一致。相較腹腔鏡組,機(jī)器人組術(shù)中出血量更少、術(shù)后第1天C-反應(yīng)蛋白水平更低,由于機(jī)器人在放大的3D視野下操作,解剖層次清晰,不易走錯(cuò)層次,使術(shù)中出血少,組織損傷輕,相應(yīng)地術(shù)后炎癥反應(yīng)輕,因而C-反應(yīng)蛋白水平低。機(jī)器人組中未發(fā)生尿潴留病例,由于機(jī)器人操作精細(xì)、穩(wěn)定,可辨別與分離細(xì)小的血管、神經(jīng),尤其直腸側(cè)方與前外側(cè)區(qū)域,富含盆叢與神經(jīng)血管束、海綿體神經(jīng),在狹小的盆腔內(nèi)使用腔鏡的硬性器械時(shí)容易損傷,但機(jī)器人可精準(zhǔn)地分離,更好地保護(hù)泌尿與性功能[15]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明,相較腹腔鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù)在術(shù)后3個(gè)月的排尿功能、3～6個(gè)月的性功能方面均具有更明確的改善[16]。

本研究中,兩組吻合口漏發(fā)生率均為6.7%,但機(jī)器人組吻合口漏嚴(yán)重程度低于腹腔鏡組,機(jī)器人組2例Clavien-Dindo分級(jí)均為2級(jí),而腹腔鏡組為Ⅲb級(jí),且機(jī)器人組保護(hù)性回腸造瘺率明顯低于腹腔鏡組,主要因?yàn)?(1)機(jī)器人術(shù)中解剖層次清晰,可清晰分離出腸系膜下動(dòng)脈各分支,精準(zhǔn)保留左結(jié)腸動(dòng)脈,更好地保障吻合口血供。(2)利用倒刺線連續(xù)縫合加固吻合口及“狗耳區(qū)”,可快速有效改善吻合口的完整性[17]。機(jī)器人器械具備7個(gè)自由度、可540°旋轉(zhuǎn),顯著降低了縫合難度,在低位吻合口縫合中具有較大優(yōu)勢(shì),對(duì)于骨盆狹窄、暴露困難的病例,可僅用4號(hào)臂“單手”完成調(diào)針、縫針、抽線等操作。因此,本團(tuán)隊(duì)在機(jī)器人TME手術(shù)中只要能縫合就盡量縫合。(3)術(shù)中常規(guī)放置肛管減壓。(4)吻合前與吻合后常規(guī)行熒光顯像檢查近端腸管及吻合口血供。(5)若無(wú)張力,予以縫合關(guān)閉盆底腹膜,使盆底形成一個(gè)密閉區(qū),這樣即使有漏發(fā)生,也不至于彌散至游離腹腔引起急性腹膜炎。(6)在吻合口左后方放置乳膠管,一旦發(fā)生漏時(shí),乳膠管可改為雙套管主動(dòng)沖洗吸引。在上述多重措施保護(hù)下,即使無(wú)保護(hù)性回腸造口,吻合口漏也可保守治療后早期愈合?；诖?本團(tuán)隊(duì)在機(jī)器人手術(shù)中已不常規(guī)行保護(hù)性造口。

TME操作中最大的困難在于腹膜返折以下直腸的游離,本組第1例機(jī)器人TME即出現(xiàn)中轉(zhuǎn),主要原因?yàn)楸┞恫缓谩⒊鲅?解剖不清晰。此后不斷改進(jìn),目前已形成相對(duì)固定的游離順序與步驟,在操作方面我們體會(huì)如下:(1)遵循先后方、再前方、最后側(cè)方的順序。(2)充分利用1號(hào)臂暴露視野,游離直腸后方、右側(cè)方時(shí)拉直直腸,以維持系膜張力,并用桿身阻擋乙狀結(jié)腸下垂。游離前方、左側(cè)方時(shí),推擋盆壁組織,以顯露手術(shù)野。(3)巧用吸引器,始終維持低流量吸引,及時(shí)吸除滲血、滲液、煙霧,保持視野清晰,同時(shí)在運(yùn)動(dòng)中與2號(hào)臂維持對(duì)抗張力或協(xié)同牽拉、推擋直腸。(4)利用雙極鉗對(duì)血管預(yù)凝數(shù)秒,再用單極剪離斷,以減少出血,尤其裸化直腸的過(guò)程。(5)在器械的選擇方面,電剪刀小巧靈活,分離速度快,在盆底的游離中較超聲刀更具優(yōu)勢(shì)。

相較腹腔鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù)也存在一定劣勢(shì),主要包括:(1)費(fèi)用高。主要為開機(jī)費(fèi)、器械費(fèi)用,目前各地區(qū)收費(fèi)存在差異。然而機(jī)器人手術(shù)造口率低,避免了二次行造口回納手術(shù)的痛苦與費(fèi)用,間接地節(jié)約了成本,Quijano等[18]對(duì)機(jī)器人與腹腔鏡TME手術(shù)進(jìn)行成本-獲益分析發(fā)現(xiàn),機(jī)器人在質(zhì)量調(diào)整生命年方面較腹腔鏡有輕微的獲益優(yōu)勢(shì)。此外,未來(lái)國(guó)產(chǎn)機(jī)器的普及,費(fèi)用會(huì)達(dá)到更加可承受的范圍。(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。增加的耗時(shí)主要來(lái)自術(shù)前裝機(jī)、術(shù)中更換器械、術(shù)中調(diào)整與對(duì)接機(jī)器、吻合口與盆底腹膜縫合的時(shí)間。實(shí)際上,達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)的術(shù)前裝機(jī)僅需10～12min,其技術(shù)優(yōu)勢(shì)可使術(shù)中操作時(shí)間縮短,且隨著手術(shù)例數(shù)的增加、技術(shù)的成熟,手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短[19-20]。本團(tuán)隊(duì)機(jī)器人TME手術(shù)時(shí)間目前已穩(wěn)定在180～200min,相較以往腹腔鏡手術(shù)比較接近。(3)缺乏力反饋。相信技術(shù)成熟后,視覺力反饋可很好地替代觸覺力反饋。

總之,本研究中機(jī)器人TME可獲得較好的短期臨床療效,雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù),但在減少組織損傷、出血及器官功能保護(hù)、減輕吻合口漏嚴(yán)重程度等方面具有優(yōu)勢(shì)。