顧正忠,崔曉晗,翟升永,曲建軍

(1.濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科,山東 濰坊,261000;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胃腸外科)

相較胃癌逐漸降低的發(fā)病率趨勢,近年近端胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢[1]。美國國家癌癥研究所的數(shù)據(jù)表明,近端胃癌的發(fā)病率在30余年里增長了約2.5倍[2]。我國華西醫(yī)院總結(jié)了20余年收治的胃癌病例,結(jié)果表明該院接診的食管胃結(jié)合部癌比例提高了13%[3]。近端胃癌最傳統(tǒng)的手術(shù)方式是根治性全胃切除,但全胃切除后多會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙、體質(zhì)量降低的問題[4-5]。隨著對近端胃癌轉(zhuǎn)移路徑的深入了解及保功能胃切除手術(shù)理念的推廣普及,近端胃切除術(shù)在近端胃癌中的應(yīng)用逐步普及[6]。近端胃切除保留了遠(yuǎn)端部分胃的功能,以提高患者術(shù)后營養(yǎng)吸收能力,切除了賁門部生理性抗反流結(jié)構(gòu)、失去了能容納食物的胃底,保留的幽門發(fā)揮著降低胃排空速度的作用,因此近端胃切除術(shù)后容易發(fā)生反流癥狀,甚至引發(fā)反流性食管炎[7]。為降低反流對患者生活質(zhì)量的影響,提高消化道吻合術(shù)式的抗反流功能尤其重要,現(xiàn)就近端胃切除術(shù)后消化道重建主要術(shù)式的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 食管胃吻合

1.1 食管胃后壁吻合術(shù)

Mikulicz最早于1897年報(bào)道了近端胃切除術(shù)中應(yīng)用食管與殘胃后壁吻合的案例。該吻合術(shù)式操作簡單,但切除了生理性防反流結(jié)構(gòu),術(shù)后反流性食管炎癥狀明顯。有研究顯示,食管殘胃后壁吻合術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率可達(dá)20%～65.2%,且反流引起的炎癥反應(yīng)可提高吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重?cái)z食障礙[8]。該吻合方式現(xiàn)已逐漸被棄用。

1.2 食管殘胃前壁吻合術(shù)

該消化道重建方式在食管殘胃后壁吻合的基礎(chǔ)上改良而來,增強(qiáng)了抗反流功能。操作要點(diǎn)是使用圓形吻合器完成食管殘端與胃切除緣下3 cm處胃前壁間的端側(cè)吻合,并且將殘胃兩端分別縫至兩側(cè)膈肌腳處進(jìn)行固定,以期構(gòu)建類似于胃底與生理性His角結(jié)構(gòu),從而發(fā)揮抗反流的功能?；颊咂脚P時(shí)食管殘胃吻合口高于殘胃高度,食管下端與胃腔存在一定的角度,食物與胃酸不易反流入食管。Zhang等[9]的病例對照研究提示,與食管殘胃后壁吻合術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率相比,食管殘胃前壁吻合組具有較好的抗反流效果。但Nakamura等[10]的研究顯示,食管殘胃前壁吻合術(shù)的缺陷是很難穩(wěn)定支撐食管背側(cè)的殘胃,具有較高的反流風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)期抗反流作用可能不佳?，F(xiàn)其在臨床的應(yīng)用范圍有限,主要適于基礎(chǔ)情況差的高齡患者。

1.3 食管管型胃吻合術(shù)

近端胃切除后食管管狀殘胃吻合重建消化道最早由Shiraishi等[11]于1998年報(bào)道,操作要點(diǎn)是沿胃小彎側(cè)使用直線切割閉合器由胃角處至胃底體交界大彎側(cè)切割胃完成管型殘胃的制作,管型胃的長度及寬度一般為20 cm與4.0 cm,然后使用圓形吻合器完成食管與管胃前壁端側(cè)吻合或腔鏡下使用直線切割閉合器完成食管與管胃前壁側(cè)側(cè)吻合。該重建方式的抗反流原理在于在殘胃頂端重建人工胃底結(jié)構(gòu),可暫時(shí)儲(chǔ)存胃液;手術(shù)切除了部分胃竇,殘胃分泌胃酸的能力隨之下降;狹長的管胃增加了胃酸反流入食管的距離;使用食管背側(cè)與管型胃前壁吻合,構(gòu)建類似于生理性His角結(jié)構(gòu),這些措施均能發(fā)揮抗反流的作用。

Chen等[12]的研究發(fā)現(xiàn),相較近端胃切除聯(lián)合食管殘胃吻合組,食管管狀殘胃吻合組術(shù)后復(fù)查胃鏡顯示反流及反流性食管炎的比例均降低。Toyomasu等[13]的回顧性研究統(tǒng)計(jì)近端胃切除聯(lián)合食管管胃吻合術(shù)及全胃切除聯(lián)合食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者的術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率分別為16.2%與10.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對照分析兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化情況,食管管狀殘胃吻合組患者攝食能力及營養(yǎng)狀況明顯改善。食管管型胃吻合的優(yōu)勢在于不改變食物原來的流出通道、更符合生理路徑,并且狹長的管胃減輕了食管胃吻合口張力,能有效減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,在腫瘤位置較高的患者中更具優(yōu)勢。

由于食管管狀殘胃吻合術(shù)后仍具有較高的反流發(fā)生率,Hosogi等[14]于2014年報(bào)道了食管管胃吻合+假穹隆成形術(shù)。該改良術(shù)式的操作要點(diǎn)是將食管下端左后壁與管胃前壁間作overlap吻合,再沿吻合口線切開約1.5 cm,使吻合口類似“V”形,最后手工關(guān)閉吻合口。該術(shù)式在吻合口處建立的假穹隆結(jié)構(gòu)可發(fā)揮阻止胃酸反流的功能。Hosogi等[14]的研究結(jié)果顯示,行該改良術(shù)式的患者均未發(fā)生反流,表明假穹隆成形術(shù)能發(fā)揮出良好的抗反流功能。我國程向東[15]團(tuán)隊(duì)提出了另一種改良的食管管胃吻合術(shù),在管型胃的下部構(gòu)造人工胃底及His角,以重建抗反流屏障。由于重建后的食管管型殘胃吻合形狀類似長頸鹿,因而此重建方式又叫做長頸鹿重建。程向東等[15]的回顧性研究表明,行長頸鹿重建的患者中,存在反流及出現(xiàn)反流性食管炎的比率分別為8%與11%。但關(guān)于這兩種改良術(shù)式的臨床應(yīng)用研究均為回顧性單中心類別,需要更高級別的研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)該手術(shù)方式的抗反流療效。

1.4 食管殘胃側(cè)壁吻合

該術(shù)式是由Yamashita等[16]于2017年報(bào)道的近端胃切除后抗反流吻合術(shù)式,在腹腔鏡下進(jìn)行食管殘胃側(cè)側(cè)吻合,因而又被稱為side-overlap吻合。首先將殘胃頂部兩側(cè)縫合在兩側(cè)膈肌腳上形成類似于胃底的結(jié)構(gòu),然后插入直線型閉合器并逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)90°后完成食管側(cè)壁與殘胃前壁間的overlap吻合,并將吻合口對側(cè)食管與殘胃前壁間斷縫合。當(dāng)胃內(nèi)容物增多時(shí),殘胃頂部的壓力可擠壓吻合口后壁使其關(guān)閉,阻止胃酸反流入食管。Yamashita等[17]、李灃員等[18]的研究顯示,食管殘胃側(cè)壁吻合術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率分別為10%與7.1%,優(yōu)于傳統(tǒng)食管殘胃吻合術(shù)。食管殘胃側(cè)側(cè)吻合增大了吻合口面積,能明顯降低吻合口狹窄的發(fā)生率。但食管殘胃側(cè)壁吻合對食管殘端長度及殘胃體積的要求較高,臨床中應(yīng)用范圍有限。

1.5 雙肌瓣吻合

上川康明等[19]于1998年首次報(bào)道了近端胃切除術(shù)后食管殘胃雙肌瓣吻合,因此該吻合方式又被稱為Kamikawa吻合。行Kamikawa吻合時(shí)先在靠近殘胃大彎側(cè)距殘胃切緣下1.5 cm處游離切開殘胃前壁固有肌層及黏膜下層間的間隙,制作橫徑約3.0 cm、縱徑約3.5 cm的“工”字形漿肌瓣,然后將距食管斷端5 cm處的食管后壁縫合固定在胃切緣上,以略大于食管寬度為標(biāo)準(zhǔn)打開漿肌瓣下緣的胃黏膜窗,將食管斷端后壁全層與打開的胃黏膜窗上緣連續(xù)縫合,將食管斷端前壁全層與打開的胃黏膜窗下緣進(jìn)行間斷縫合,最后類“Y”形間斷縫合兩側(cè)肌瓣。雙側(cè)肌瓣將吻合口包裹成單向軟瓣,升高的胃底壓力可關(guān)閉吻合口,模擬賁門發(fā)揮阻止胃酸反流的功能[8]。Kamikawa吻合只有食管殘胃一個(gè)吻合口,且雙側(cè)漿肌瓣還起到了加固吻合口的作用,術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[20]。

Kuroda等[21]于2016年首次介紹了Kamikawa吻合在腹腔鏡近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用,其結(jié)果表明術(shù)后1年內(nèi)未發(fā)生反流性食管炎,表明Kamikawa吻合在腹腔鏡下的抗反流作用值得肯定。此后Kuroda等[22]于2019年報(bào)道了納入更多病例數(shù)的多中心病例對照研究,結(jié)果提示行近端胃切除聯(lián)合Kamikawa吻合的464例患者術(shù)后1年復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)反流率為10.6%。Kamikawa吻合的不足之處在于縫合雙側(cè)肌瓣時(shí)若張力較大,則吻合口狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對升高;Kuroda等[22]的結(jié)果顯示Kamikawa吻合術(shù)后狹窄發(fā)生率為5.5%。有研究表明可利用CT檢查在膈肌角水平測量食管直徑以預(yù)測Kamikawa吻合術(shù)后是否發(fā)生狹窄,預(yù)測吻合口狹窄的食管直徑臨界值為1.8 cm[23]。楊力等[24]的報(bào)道指出,通過擴(kuò)大漿肌瓣寬度可降低Kamikawa術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率,但需要注意的是肌瓣過寬也會(huì)減弱該術(shù)式的抗反流效果。

鑒于傳統(tǒng)雙肌瓣吻合操作繁瑣的缺點(diǎn),近年出現(xiàn)了多種雙肌瓣吻合的改良術(shù)式。彭巍等[25]首次報(bào)道了近端胃切除術(shù)后右開襟單肌瓣成形術(shù)的案例,操作要點(diǎn)是在距殘胃切除線下方1.5 cm處的胃固有肌層與黏膜下層之間制作一個(gè)橫徑約3.0 cm、縱徑約3.5 cm的“匚”形單肌瓣,再完成食管殘端后壁與殘胃前壁黏膜窗間的overlap吻合,連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口后將“匚”形單肌瓣與肌瓣邊緣的殘胃漿肌層縫合固定。王胤奎等[26]報(bào)道了腹腔鏡下近端胃癌根治聯(lián)合食管殘胃“拱橋式”吻合的改良術(shù)式,先利用“匚”形單肌瓣制作拱橋,然后在腹腔鏡下將食管殘端牽拉至拱橋后方并完成食管殘端-殘胃前壁overlap吻合,最后手工縫合共同開口?！肮皹蚴健备牧夹g(shù)式利用單側(cè)“匚”形單肌瓣包繞吻合口,構(gòu)造賁門結(jié)構(gòu)以發(fā)揮抗反流作用,更容易在腹腔鏡下應(yīng)用。與雙肌瓣吻合相比,單肌瓣吻合具有手術(shù)步驟簡化、手術(shù)時(shí)間縮短及一定程度上改善肌瓣血供的優(yōu)勢[25-26]。Omori等[27]于2021年報(bào)道了三-雙肌瓣改良吻合,該術(shù)式在雙肌瓣制作的基礎(chǔ)上,利用直線型閉合器完成食管-胃黏膜窗overlap吻合及共同開口的關(guān)閉。與傳統(tǒng)雙肌瓣吻合相比,三-雙肌瓣吻合在操作時(shí)間、反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率方面均具有優(yōu)勢。上述改良吻合方式應(yīng)用于臨床的時(shí)間尚短,抑制反流的臨床療效尚不確切,仍需要繼續(xù)研究加以驗(yàn)證。

2 食管空腸吻合

2.1 間置空腸

瀬尾貞信[28]于1941年首次報(bào)道了將間置空腸吻合術(shù)應(yīng)用于近端胃切除術(shù),主要將截取的空腸袢分別與食管、殘胃進(jìn)行吻合?？漳c內(nèi)的腸液可中和胃酸,空腸的長度與蠕動(dòng)功能也有助于抑制胃酸反流,并且食物經(jīng)十二指腸生理路徑流出可促進(jìn)分泌消化液,增強(qiáng)術(shù)后患者消化食物及吸收營養(yǎng)的能力[23]。間置的腸管過短,抗反流效果有限;腸管過長,則會(huì)影響食物通過與營養(yǎng)吸收,并且空腸袢較長也增加了胃鏡復(fù)查的難度;文獻(xiàn)指出,10～15 cm是最佳的間置腸管長度[29-30]。間置空腸術(shù)式具有抑制胃酸反流的功能及食物經(jīng)十二指腸生理性路徑流出的優(yōu)勢,能明顯改善患者營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。研究顯示[31],行近端胃切除聯(lián)合間置空腸吻合術(shù)后出現(xiàn)反流癥狀及繼發(fā)反流性食管炎的比例分別為5.6%與1.7%,顯示出間置空腸術(shù)式良好的抗反流功能。日本國家癌癥中心Ohashi[32]團(tuán)隊(duì)回顧性分析了近端胃切除+空腸間置吻合與全胃切除+Roux-en-Y吻合術(shù)后患者功能狀況,兩組反流發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(34% vs. 23%),而空腸間置組在體質(zhì)量下降、貧血、傾倒綜合征方面展現(xiàn)出較大優(yōu)勢(11% vs. 30%)。目前,間置空腸術(shù)式已在腹腔鏡下應(yīng)用;有學(xué)者指出,腹腔鏡下間置空腸術(shù)在反流性食管炎發(fā)生率方面與開放手術(shù)相當(dāng),但微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)更快[33]。近端胃切除術(shù)后間置空腸重建消化道的方式抗反流效果值得肯定,但其吻合次數(shù)增多,吻合口漏發(fā)生率可能相對升高。

2.2 間置空腸+儲(chǔ)袋

該消化道重建方式于1993年由Kameyama等[34]首次報(bào)道。將間置的空腸制成“P”形或“U”形儲(chǔ)袋,儲(chǔ)袋既有抑制胃酸反流的功能,又有儲(chǔ)備食物的作用。Namikawa等[35]的研究顯示,以全胃切除+Roux-en-Y吻合術(shù)作為對照,間置空腸+儲(chǔ)袋吻合組患者在進(jìn)食量、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)方面更具優(yōu)勢。Yoo等[36]的隨機(jī)對照研究也提示,空腸儲(chǔ)袋間置吻合組患者術(shù)后進(jìn)食量及鐵蛋白、維生素B12水平明顯高于全胃切除組。與近端胃切除后單純間置空腸吻合組及食管殘胃吻合組相比,間置空腸+儲(chǔ)袋吻合具有類似的阻止胃酸反流的療效,并在其他術(shù)后指標(biāo)(如惡心、嘔吐等)方面展現(xiàn)出了更佳的優(yōu)勢[37]。類似于間置空腸吻合,儲(chǔ)袋長度至關(guān)重要,儲(chǔ)袋過短影響抗反流功能,過長可能出現(xiàn)食物潴留的情況。Nakamura等[10]的研究顯示,間置空腸+儲(chǔ)袋吻合組患者發(fā)生食物潴留的比例遠(yuǎn)高于單純間置空腸組及食管胃吻合組(90% vs. 31.8% vs. 21.8%)。間置腸管控制在10 cm時(shí),相較空腸間置吻合,間置空腸+儲(chǔ)袋吻合具有更佳的抗反流功能[38]。臨床實(shí)踐中間置空腸+儲(chǔ)袋吻合的操作難度較大,目前在國內(nèi)應(yīng)用較少。

2.3 雙通道吻合

該重建方式由Aikou等[39]于1988年首次報(bào)道,完成食管空腸Roux-en-Y吻合后,距食管空腸吻合口10～15 cm行胃空腸吻合。由于存在十二指腸與空腸兩種食物流出通道,又稱為雙通道吻合?？漳c通道給食物及反流的消化液增加了另一種流出路徑,提高了胃排空及抗反流能力,保留的殘胃也有助于提高營養(yǎng)吸收能力。Ahn等[40]的研究表明,雙通道吻合的患者反流性食管炎的發(fā)生率為4.6%。相較食管殘胃吻合,雙通道吻合可顯著降低反流發(fā)生率[41]。Kim等[42]的研究表明,雙通道吻合患者對維生素B12、鐵元素的吸收能力及營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于全胃切除組。我國錢鋒等[43]于2008年首次介紹了腹腔鏡下雙通道吻合,證明了腔鏡下行雙通道吻合的可行性。來自日本的臨床研究表明,雙通道吻合是腹腔鏡近端胃切除術(shù)中最常使用的消化道重建方式(91.8%)[44]。與腹腔鏡全胃切除術(shù)組相比,腹腔鏡下雙通道吻合術(shù)在營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢,且兩組生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[45]。Tian等[46]的薈萃分析結(jié)果也肯定了腹腔鏡下近端胃切除聯(lián)合雙通道吻合的抗反流效果及腫瘤學(xué)安全性,或許可成為早期近端胃癌的最佳術(shù)式。

有時(shí)食物并不經(jīng)過殘胃生理路徑,而是通過食管空腸流出路徑直接流入遠(yuǎn)端空腸,此時(shí)近端胃手術(shù)保留的殘胃并不能改善患者的消化吸收功能及營養(yǎng)狀況。Ahn等[40]的研究顯示,雙通道吻合后僅3/5的食物由殘胃十二指腸生理路徑流出。Tanaka等[47]的研究證實(shí),食物避開生理路徑而經(jīng)空腸直接流出時(shí),近端胃切除術(shù)失去了預(yù)期的營養(yǎng)學(xué)功能。Wang等[48]報(bào)道的改良吻合方式,在殘胃前壁與空腸袢行overlap吻合,增大了殘胃空腸吻合口面積并將胃空腸吻合口置于空腸袢后方,食物能更順利地進(jìn)入殘胃經(jīng)生理路徑流出;相較全胃切除術(shù),該吻合方式能提高患者白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)。

雙通道吻合有效減小了吻合口張力且對殘胃體積無過高要求,因此臨床應(yīng)用廣泛。但消化道重建方式吻合步驟復(fù)雜且吻合次數(shù)相對增多,吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.4 改良雙通道吻合(單通道吻合)

該改良術(shù)式又被稱為單通道吻合,在雙通道吻合的基礎(chǔ)上,于殘胃空腸吻合口下方1 cm處夾閉但不切斷空腸路徑,使得食物全部由生理路徑流出。Hashimoto等[49]的研究表明,這兩種吻合術(shù)式的抗反流效果相似,但單通道吻合組患者在營養(yǎng)吸收能力、體重增加方面明顯強(qiáng)于雙通道吻合組。有研究指出,與雙通道吻合相比,單通道吻合組患者消化吸收能力、分泌激素水平不穩(wěn)定,受體位影響較大[7]。由于目前單通道吻合的臨床研究較少,其遠(yuǎn)期效果還需要更多的臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述,目前應(yīng)用于近端胃切除術(shù)中的消化道重建方式仍存有爭議。在近端胃癌的外科實(shí)踐中,應(yīng)綜合考慮患者個(gè)體化差異及各種抗反流重建術(shù)式的利弊,盡可能地提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。