歐陽軍,閻澤朋,魏 猛,崔曉晗,梁貽澤,程澤偉,陳傳奇,于文濱

(山東大學齊魯醫(yī)院胃腸外科,山東 濟南,250012)

胃癌是惡性程度較高的消化道腫瘤,進展期胃癌5年生存率僅為35%左右[1],且胃癌早期癥狀多不明顯,大部分患者出現(xiàn)癥狀時已進入進展期。根據(jù)GLOBOCAN 2021研究表明[2],胃癌發(fā)病率處于全球惡性腫瘤的第五位,死亡率高居第四位,以中、日、韓等東亞國家及南美國家為高發(fā)區(qū)。由美國癌癥聯(lián)合委員會制定的TNM(腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移)分類系統(tǒng)目前被廣泛用于胃癌的分期,從而指導后續(xù)治療。其中腫瘤浸潤深度局限于黏膜層與黏膜下層,且不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌定義為早期胃癌(early gastric cancer,EGC)。目前經(jīng)過治療的EGC,5年生存率可達90%以上,其中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為94.9%,1～2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為88.5%,3～6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為64.3%,超過6個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為41.8%[3]。近年我國EGC的檢出率逐漸升高,這主要得益于胃鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等消化內(nèi)鏡技術的進步及篩查的普及。目前,EGC的治療主要有外科手術治療及內(nèi)鏡治療,傳統(tǒng)EGC外科手術治療方式為胃癌根治術,不僅切除了胃癌病灶,而且清掃了胃周的區(qū)域淋巴結(jié),是徹底的根治術式。但存在手術相關并發(fā)癥發(fā)生率高、患者生活質(zhì)量下降的問題。近年,保胃、保留功能的外科手術方式逐漸進入了人們的視野,且安全性、有效性得到了大量文獻支持[4]。近年,內(nèi)鏡治療因創(chuàng)傷小、康復快、保留胃功能等特點,越來越多地應用于EGC的治療,主要方式包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)等內(nèi)鏡下切除方式,保留胃的生理功能及術后快速康復是內(nèi)鏡治療的巨大優(yōu)勢。與外科手術相比,內(nèi)鏡治療花費更少、創(chuàng)傷更小、康復更快、生活質(zhì)量更好[5],并被寫入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南。但對于區(qū)域淋巴結(jié)可疑陽性、病理分化類型差、潰瘍面積較大的病變等內(nèi)鏡下治療超指征的情況,外科手術又是不可缺少的治療方式。盡管外科手術及內(nèi)鏡治療EGC均取得不錯的療效,但不恰當?shù)闹委煵呗钥赡苁够颊邿o法得到最優(yōu)的治療方案,并導致胃癌的早期復發(fā)、不必要的花費、可避免的術后并發(fā)癥等不良結(jié)局。因此,本文立足于EGC微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及進展,在此基礎上進行歸納總結(jié),以期為EGC的診治提供借鑒。

1 EGC的分類及診斷

1.1 EGC的分類

EGC是指腫瘤浸潤深度局限于黏膜層與黏膜下層,并且無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)浸潤深度分為侵及黏膜內(nèi)的EGC(T1a)與侵及黏膜下層的EGC(T1b)。巴黎分型在此基礎上又對EGC進行了分類[6],腫瘤位于黏膜上皮層(M1)、侵及黏膜固有層(M2)、侵及黏膜肌層(M3)、侵及黏膜下層上1/3(SM1)、侵及黏膜下層中1/3(SM2)、侵及黏膜下層下1/3(SM3)。關于EGC的大體分型分為3種:隆起型(Type 0～Ⅰ)、淺表型(Type 0～Ⅱ)、凹陷型(Type 0～Ⅲ),淺表型又分為淺表隆起型(Type 0～Ⅱa)、淺表平坦型(Type 0～Ⅱb)、淺表凹陷型(Type 0～Ⅱc)。內(nèi)鏡治療存在嚴格的適應證,因此上述分類對早期患者治療方式的選擇尤為重要。

1.2 EGC的診斷方法

目前EGC存在多種治療方式,術前檢查對于后續(xù)治療具有重要的指導意義,需要根據(jù)腫瘤的大體分型、浸潤深度、組織學類型及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素決定治療方案。EGC主要通過胃鏡篩查,胃鏡檢查可明確腫瘤位置及其分型,結(jié)合病理結(jié)果判斷是否滿足內(nèi)鏡治療適應證。超聲內(nèi)鏡可準確了解浸潤深度,在胃早癌的分期與治療方式選擇方面具有重要意義。Mocellin等[7]的一項Meta分析表明,超聲內(nèi)鏡能區(qū)分T1與T2的胃癌,其敏感性、特異性分別為85%(95%CI78%～91%)與90%(95%CI85%～93%)。Kuroki等[8]進一步探討了超聲內(nèi)鏡對于EGC浸潤深度的準確性,區(qū)分M(黏膜層)與SM1(黏膜下層上1/3)的準確性為97%,識別SM2(黏膜下層中1/3)的準確性為79%。其中腫瘤≥15 mm、有潰瘍的早癌及組織分化差的類型,區(qū)分M、SM1時,內(nèi)鏡超聲準確性顯著增高;腫瘤≥30 mm,識別SM2時,內(nèi)鏡超聲準確性顯著增高。明確EGC局部分期后,還需評估肺臟、肝臟、腹膜及淋巴結(jié)等是否存在可疑轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)是術前評估的重點。目前,胃癌患者淋巴結(jié)分期最常用的診斷方法是64層或更多層的多層螺旋CT,對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的判斷優(yōu)于磁共振等影像學手段。目前通過多層螺旋CT鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準主要是觀察淋巴結(jié)大小,通常將淋巴結(jié)長徑≥8 mm作為診斷標準[9]。但這種方式存在局限性,因為正常大小的淋巴結(jié)可能已發(fā)生顯微鏡下轉(zhuǎn)移,而腫大淋巴結(jié)也可能是炎癥反應造成的。18氟-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描對于鑒別轉(zhuǎn)移與水腫增大的淋巴具有重要意義,可協(xié)助臨床醫(yī)生做出是否可接受ESD的判斷[10]。核磁共振對于胃癌的術前分期也有一定臨床意義,李明全等探討了增強核磁共振聯(lián)合彌散加權成像在胃癌術前分期的應用價值[11],結(jié)果表明其評估分期與術后病理結(jié)果具有很好的一致性。但由于核磁共振花費較高,在胃癌術前檢查中普及率低,多用于肝臟、胰腺等器官繼發(fā)惡性腫瘤的鑒別。因此,EGC術前評估方式較多,對于不同臟器的評估可能需要不同的檢查方法。同時部分患者合并腫瘤標志物升高,既往文獻指出血清中癌胚抗原、糖類抗原19-9濃度升高與胃癌浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關[12-13]。因此,對EGC患者常規(guī)進行腫瘤標志物檢測具有現(xiàn)實意義。

2 內(nèi)鏡下治療

2.1 EMR

EMR最初于1984年被報道,并于1992年首次用于切除早期食管癌,后用于切除EGC,而且是最早應用于EGC內(nèi)鏡下治療的方法。然而,EMR不能一次性切除較大病變及有局部復發(fā)風險的EGC,因此其適應證相對局限,日本第2版《早期胃癌ESD及EMR指南》將EMR的適應證定義為:浸潤深度為T1a、無潰瘍、直徑≤2 cm的分化型癌。EMR無法完整切除直徑>1.5～2.0 cm的腫瘤,因可能導致組織學不完整、增加局部復發(fā)的風險,目前應用較少。

2.2 ESD

ESD是在EMR基礎上發(fā)展起來的內(nèi)鏡技術,Gotoda等[14]報道了首例ESD,隨后被用于EGC的治療,相對EMR,ESD更適于治療EGC?；颊呓邮蹺SD治療與接受外科手術治療的長期總體生存率差異無統(tǒng)計學意義,傾向性匹配評分研究表明,接受ESD與手術治療的患者總體生存率及無病生存率相近[15-17]。但Liu等的Meta分析發(fā)現(xiàn),ESD雖然提供了花費更少、創(chuàng)傷更小、康復更快及生活質(zhì)量更好的EGC治療方式,但無病生存率及復發(fā)生存率低于手術組[5]。產(chǎn)生這一差異的原因可能與EGC的淋巴轉(zhuǎn)移、癌組織殘留有關。因此把握ESD的適應證及其治愈標準至關重要,對于不符合適應證及非治愈性患者建議采取手術治療。

2.2.1ESD適應證

第2版《早期胃癌ESD及EMR指南》[18]根據(jù)JCOG0607及JCOG1009/1010的結(jié)果更新了ESD的絕對適應證:(1)無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(T1a);(2)病灶≤3 cm、伴有潰瘍的黏膜內(nèi)癌(T1a);(3)病灶≤2 cm、不伴潰瘍的黏膜內(nèi)癌(T1a)。

2.2.2ESD非治愈性切除術后的治療選擇

根據(jù)ESD術后病理判斷是否達到治愈標準,引入了內(nèi)鏡切除根治度(endoscopic curability,eCura)分級,對浸潤深度(T分期)、腫瘤大小、有無潰瘍(ulcer,UL)、垂直切緣(vertical margin,VM)、水平切緣(horizontal margin,HM)、淋巴管浸潤(lymphatic vessel,Ly)、血管浸潤(vessel,V)進行評估。eCura A(治愈性切除):(1)整塊切除,無論腫瘤大小,分化型為主,pT1a,UL0,HM0,VM0,Ly0,V0;(2)整塊切除,腫瘤長徑≤2 cm,未分化型為主,pT1a,UL0,HM0,VM0,Ly0,V0;(3)整塊切除,腫瘤長徑≤3 cm,分化型為主,pT1a,UL1,HM0,VM0,Ly0,V0。eCura B(相對治愈性切除)整塊切除,長徑≤3 cm,分化型為主,且滿足以下標準:pT1b(SM1,距黏膜肌層<500 μm),HM0,VM0, Ly0, V0。eCura C(非治愈性切除)分為eCura C-1與eCura C-2。eCura C-1:分化型腺癌中,滿足eCura A或B的其他條件,但未實現(xiàn)整塊切除或水平切除陽性的患者。eCura C-2:其他屬于eCura C的病變歸為eCura C-2。一般對于屬于eCura A與eCuraB的患者采取隨訪即可,eCuraC的患者,則認為是非治愈性切除,因具有較高的腫瘤殘留與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險,eCuraC-1需要追加手術或再次ESD治療,對于eCuraC-2的患者,則需要追加外科手術治療。然而手術切除后標本的腫瘤殘留率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。研究表明,在隨后追加手術的患者中,分別有5.6%～11.5%與7.5%～16.7%檢測到殘留癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[19-20],這表明大多數(shù)患者在追加手術中切除了無腫瘤殘余的胃及周圍組織,包括淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)。因此,嚴密觀察隨訪、暫不行手術治療也是一種切實可行的選擇,尤其老年患者,目的主要是減少不必要的手術導致的胃切除術后并發(fā)癥。Hatta等[21]通過對大量非治愈性ESD病例的評估,引入了可能存在的淋巴結(jié)風險評分系統(tǒng)。他們調(diào)查了幾個影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素的相關性程度,并對每個因素進行如下評分:淋巴侵犯為3分;腫瘤直徑>3 cm、垂直切緣陽性、有靜脈浸潤,黏膜下浸潤≥500 μm,每項為1分。綜合這些評分可估計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險:2.5%(0～1分),6.7%(2～4分),22.7%(5～7分)。 僅從eCura分級的角度判斷非治愈性ESD治療是否需要追加外科手術是不全面的,還需結(jié)合患者實際情況,如術前合并癥、營養(yǎng)狀況、手術耐受程度等。Sekiguchi等[22]研究了85歲以上ESD患者的臨床結(jié)局,發(fā)現(xiàn)低預后營養(yǎng)指數(shù)(<44.6)的老年患者ESD術后3年、5年總生存率明顯低于高預后營養(yǎng)指數(shù)(>44.6)的老年患者。此外,查爾森合并癥指數(shù)是一種廣泛應用的合并癥評分系統(tǒng),研究表明,查爾森合并癥指數(shù)有助于預測ESD術后死亡率[23],查爾森合并癥指數(shù)≥3的ESD術后患者總生存率明顯低于<3的患者。因此,對于非治愈性ESD術后是否追加外科手術,應充分考慮患者的年齡、預后營養(yǎng)指數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)等指標,對于無法耐受手術的患者,建議嚴密隨訪,若腫瘤復發(fā)或進展,需多學科會診,綜合考慮化療、免疫治療、靶向治療等內(nèi)科非手術治療,以延緩腫瘤進展,延長患者壽命。

2.3 非治愈性內(nèi)鏡治療追加手術的時機與術式選擇

隨著ESD的應用越來越廣泛,非治愈性ESD追加外科手術越來越常見,但部分外科醫(yī)生擔心非治愈性ESD會對后續(xù)手術造成不良影響。Akagi等[24]發(fā)現(xiàn),由于ESD產(chǎn)生的人工潰瘍會給后續(xù)手術造成困難,炎癥細胞、纖維細胞可到達胃壁深層,在胃壁ESD區(qū)域的漿膜面出現(xiàn)嚴重的腹腔粘連,尤其直徑>25 mm的人工潰瘍。Lee等[25]的研究發(fā)現(xiàn),24 d內(nèi)接受追加手術較直接手術的手術時間更長,術后并發(fā)癥發(fā)生率更高。由此可見,ESD造成的人工潰瘍會影響組織健康程度,進而增加手術難度?，F(xiàn)如今很多專家學者也一直在探討是否存在一個對后續(xù)手術影響最小的手術窗口。Cha等[26]的研究根據(jù)追加外科手術的時間分為早期手術組(≤29 d)與延期手術組(>29 d),延期手術組在手術時間、預計出血量、圍手術期輸血次數(shù)、引流管拔除時間、術后第1天引流量、術后C反應蛋白水平、術后住院時間等方面均優(yōu)于早期手術組,并在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)延期手術組的長期生存率好于早期手術組。延期手術的術中出血量之所以少于早期手術組,可能與人工潰瘍的愈合有關。研究表明,內(nèi)鏡治療造成的人工潰瘍通常在4～8周處于愈合或瘢痕階段[27],因此早期手術(小于4周)時,潰瘍由于炎癥水腫及愈合欠佳從而影響術中操作,造成手術困難。Choi等[28]的研究發(fā)現(xiàn),非治愈性ESD患者相較接受手術的患者更擔心腫瘤的殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此追加外科手術的時機不但應考慮人工潰瘍造成的不利影響,而且要考慮患者的心理狀況,如果盲目地增加外科手術的時間,不但會增加患者的心理焦慮,也會因殘留腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成腫瘤進展。關于追加外科手術方式的選擇,主要參考EGC的手術方式,詳見后文。

3 外科手術

3.1 手術治療原則

根據(jù)2021年日本胃癌指南[29],對于非治愈性內(nèi)鏡治療及T1b或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC患者建議進行手術治療。手術治療主要包括標準手術治療及非標準手術治療,其中標準手術治療是指切除2/3以上的胃(近切緣至少距腫瘤2 cm以上)及淋巴結(jié)清掃。關于淋巴結(jié)清掃范圍的選擇,D1淋巴結(jié)清掃適于不符合EMR/ESD標準的cT1a腫瘤及組織學上為分化型且直徑≤1.5 cm的cT1bN0腫瘤;D1+淋巴結(jié)清掃適于組織學上為分化型且長徑>1.5 cm的cT1bN0腫瘤及未分化型cT1bN0腫瘤;D2淋巴結(jié)清掃適于cT1N+的腫瘤,各手術方式淋巴結(jié)清掃范圍見表1[29]。標準手術治療目的是實現(xiàn)腫瘤的根治性切除。非標準手術治療是指根據(jù)腫瘤分期確定胃切除及淋巴結(jié)清掃的范圍,包括改良手術與擴大手術。對于EGC患者,主要采取改良手術,即相對于標準手術治療減少胃切除及淋巴結(jié)清掃的范圍,主要目的是在實現(xiàn)腫瘤根治的同時盡可能保留功能。目前改良手術的術式主要包括近端胃切除術(proximal gastrectomy,PG)、保留幽門胃切除術、胃局部切除術及節(jié)段胃切除術。PG適于可保留一半以上胃的近端早期腫瘤。保留幽門的胃切除術適于位于胃中部及距幽門4 cm以上的早期腫瘤。而胃局部切除術與節(jié)段胃切除仍為研究性治療,目前缺乏多中心大樣本的臨床研究證實其安全性、有效性。

表1 各術式的淋巴結(jié)清掃范圍

3.2 腹腔鏡在EGC根治術中的應用

自1994年Kitano等[30]首次報道腹腔鏡胃癌根治術以來,腹腔鏡技術在胃癌治療中的應用發(fā)展迅速。目前腹腔鏡遠端胃大部切除術在Ⅰ期胃癌中的應用研究已通過日本與韓國的Ⅲ期隨機對照試驗取得成果。日本JCOG0912研究共納入912例患者,其中455例患者接受了開腹遠端胃大部切除術,457例接受了腹腔鏡遠端胃大部切除術,腹腔鏡遠端胃大部切除組雖然手術時間延長,但出血量、術后腸道恢復、疼痛程度較開腹組明顯改善,術后并發(fā)癥發(fā)生率相似,無手術相關死亡,可取得與開腹遠端胃大部切除術相似的生存時間[31]。韓國KLASS-01研究表明,腹腔鏡遠端胃大部切除術的手術時間長于開腹組,但術中出血量更少、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低、術后住院時間更短,能獲得相似的生存時間與腫瘤結(jié)局[32]。因此,強烈建議將腹腔鏡遠端胃切除術作為臨床Ⅰ期胃癌的標準治療方案之一[29]。關于腹腔鏡全胃切除術的安全性、有效性也已在CLASS02及KLASS 03研究中得到證實[33-34]。JCOG1401是針對胃上部癌行腹腔鏡全胃切除術及腹腔鏡近端胃大部切除術的單臂臨床研究,結(jié)果表明腹腔鏡全胃切除術及腹腔鏡近端胃大部切除術治療Ⅰ期胃癌的長期結(jié)局可以接受[35]。

3.3 機器人手術

機器人手術也正逐步應用于胃癌的治療,我國一項多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)[36],機器人手術的安全性、有效性與腹腔鏡手術相當,且術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。Guerrini等[37]對40項研究開展了Meta分析,結(jié)果證實機器人手術在安全性、技術可行性、腫瘤有效性方面較腹腔鏡手術存在非劣性,盡管手術時間延長,但術中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低。目前日本正在開展一項旨在證實機器人輔助胃切除術可降低T1-2、N0-2胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率的隨機對照研究(JCOG1907)[38]?？傊畽C器人手術在臨床Ⅰ期胃癌中的應用研究尚不多見,仍缺乏大型的多中心隨機對照研究提供證據(jù)。

3.4 保留胃功能的手術治療

3.4.1PG

近年,胃上部癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,尤其在中國、韓國、日本,已引起了人們的廣泛關注。對于胃上部癌,尤其胃食管交界癌的最佳手術方式仍存有爭議。研究表明,對于胃上部癌的治療,相較全胃切除術,PG能更好地保留胃功能,如消化、吸收與分泌,從而減少術后并發(fā)癥,如低血紅蛋白、營養(yǎng)不良、腹瀉、傾倒綜合征[39]。然而傳統(tǒng)PG食管胃吻合術后胃食管反流及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高于全胃切除術[40]。因此,許多學者對PG后消化道重建方法進行了探索與改進,以減少反流性食管炎的發(fā)生,提高患者術后生活質(zhì)量。這些方法包括食管管狀胃吻合術、空腸間置吻合術、雙通道吻合術等。其中食管管狀胃吻合術因只有一個吻合口從而具有管狀胃準備簡單、有效減少胃食管反流等優(yōu)點。我們團隊的一項回顧性研究證實了腹腔鏡近端胃大部切除術食管管狀胃吻合的安全性、有效性,同時得出了其抗反流效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)食管胃吻合手術的結(jié)論[41]。雙通道吻合術也是目前較為熱門的PG消化道重建方式,該術式重建“胃通道”與“腸通道”,給予食物兩種選擇,既保留了殘胃的儲備與分泌功能,又保證了消化道的通暢,減少了食物潴留的發(fā)生,同時由于殘胃與食管之間的空腸段,使得反流距離得以延長,抗反流效果顯著,更加適于殘胃較小、行食管胃吻合有一定難度的患者[42]。Jung等通過回顧性研究證明了雙通道吻合相較傳統(tǒng)的食管空腸吻合具有良好的抗反流特性[43]。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn),相較全胃切除術,PG雙通道吻合術后需要補充較少的維生素B12,同時在身體與社會評分量表評分方面優(yōu)于全胃切除術組,從而證實PG雙通道吻合對于患者的生活質(zhì)量存在優(yōu)勢[44]。近年,新的重建方式層出不窮,如食管胃吻合伴胃底折疊術、雙肌瓣成形術、食管胃側(cè)壁overlap吻合等抗反流重建方式的應用日漸廣泛?？傊?盡管PG消化道重建方式多樣,不同方式各有利弊,最佳手術方式仍在探索中。

3.4.2保留幽門胃切除術

保留幽門胃切除術是一種保留胃功能的胃切除術,用于治療位于胃中1/3且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的EGC,當遠端腫瘤邊界與幽門間的距離超過4 cm時,可采用此術式,通常排除75歲以上、伴食管裂孔疝及反流性食管炎的患者[29]。因其保留了幽門,因而存在一定優(yōu)勢。一項Meta分析指出,保留幽門胃切除術吻合口漏、傾倒綜合征、胃炎、膽汁反流的發(fā)生率低于遠端胃切除術,并在總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、體重恢復方面較遠端胃切除術具有潛在優(yōu)勢[45]。然而其術后出現(xiàn)胃排空延遲仍是需要考慮的問題,其發(fā)生率為6%～8%[46-47]。有報道稱,保留血管、迷走神經(jīng)分支對防止胃排空延遲至關重要,因此在淋巴結(jié)清掃過程中應盡可能保留幽門的神經(jīng)血管,以維持自身功能[48]。還有研究表明,幽門管長度是影響幽門狹窄的另一因素。Nakane等[49]的研究表明,與保留1.5 cm的幽門管相比,保留2.5 cm的幽門管術后胃淤積發(fā)生率低,這是因為幽門管術后嚴重水腫可能降低胃壁運動,一般建議術中保留3～4 cm。然而保留幽門胃切除術因保留了幽門管而無法清掃第5組、第6組淋巴結(jié)而受到爭議。但目前有文獻指出,位于胃中部的EGC在第5、6組淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的可能性很低,Kim等的研究發(fā)現(xiàn),第5組、第6組發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率僅為0.45%,盡管在蛋白免疫組化檢測中發(fā)現(xiàn)單個淋巴結(jié)存在腫瘤微轉(zhuǎn)移,但其轉(zhuǎn)移的風險可以忽略不計[50]。還有研究表明,在胃中1/3的EGC未發(fā)現(xiàn)幽門下動脈淋巴結(jié)(第6i組淋巴結(jié))存在轉(zhuǎn)移,提示行保留幽門胃切除術時第6i組淋巴結(jié)無需清掃,幽門下動脈可予以保留[51],好處是保護幽門處的血供與神經(jīng),對于術后幽門功能的維持至關重要。

3.4.3保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術

如今隨著腹腔鏡技術的發(fā)展,腹腔鏡手術視野越來越清晰,術中可清楚地識別神經(jīng)分支,使保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術成為可能。保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術是指在實現(xiàn)胃癌根治的基礎上,保留胃周圍的迷走神經(jīng)。左、右兩支迷走神經(jīng)沿食管右側(cè)下行,左支在賁門腹側(cè)面分出肝膽支、胃前支。右支在賁門背側(cè)分出腹腔支、胃后支。研究表明,損傷來自迷走神經(jīng)前干的肝膽支及肝總動脈周圍的自主神經(jīng)可導致膽石形成[52];文獻表明,損傷來自迷走神經(jīng)后干的腹腔支會影響胰腺胰島素釋放[53]。為預防此類疾病,在EGC的手術中引入了保留迷走神經(jīng)系統(tǒng)的方法。Hagiwara等[54]的研究表明,遠端胃切除術中保留迷走神經(jīng)腹腔支可減少胃切除術后消化道功能紊亂。Xu等的一項匹配研究表明[55],保留迷走神經(jīng)雖然手術時間延長,但術后并發(fā)癥(膽囊結(jié)石、膽囊炎、便秘、腹瀉)發(fā)生率明顯降低。由此可見,EGC術中迷走神經(jīng)的保留對于患者術后生活質(zhì)量改善存在價值。

3.4.4節(jié)段胃切除術與胃局部切除術

節(jié)段胃切除術定義為相對較小的環(huán)形胃切除術,保留賁門與幽門,不包括保留幽門胃切除術。其最早用于治療胃潰瘍,節(jié)段性切除保留了賁門、幽門,從而更好地保留了胃功能。Otani等[56]通過99m锝標記的前哨淋巴結(jié)導航技術實現(xiàn)節(jié)段胃切除術,發(fā)現(xiàn)相較保留幽門胃切除術具有更好的手術結(jié)局。Nomura等[57]提出,為獲得更好的預后,建議節(jié)段胃切除術做到以下三點:(1)盡可能小的胃切除范圍,以獲得更多的胃,進而更好地保留胃功能;(2)保留幽門,避免食物向十二指腸傾倒及反流;(3)保留周圍迷走神經(jīng),尤其腹腔支、肝膽支。胃局部切除術定義為非環(huán)形胃切除術,主要適于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低的黏膜內(nèi)癌?？傊?目前兩種手術方式僅為研究性治療方案,在指南中的推薦程度不高。

綜上所述,EGC的治療理念逐漸向安全、微創(chuàng)、長期存活及提升生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。內(nèi)鏡治療雖然具有創(chuàng)傷小、康復快、花費低等優(yōu)勢,但因其嚴格的適應證及術前評估的局限性,導致部分患者無法通過內(nèi)鏡實現(xiàn)腫瘤根治。隨著腹腔鏡、機器人手術等技術的進步與發(fā)展,胃癌根治術向著微創(chuàng)日漸邁進,手術治療雖然能實現(xiàn)根治,但過多的胃切除及不必要的淋巴結(jié)清掃嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前PG、保留幽門的胃切除、保留迷走神經(jīng)的胃切除等保留胃功能的術式可改善患者術后生活質(zhì)量,逐漸成為EGC手術治療的選擇。因此綜合評估患者術前情況、選擇合適的EGC治療決策,可使EGC患者取得最佳獲益。