譚秋霞 劉智芳 蔡郁蔥

中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科，廣州 510060

鼻咽癌是一種頭頸部惡性腫瘤，在我國華南地區(qū)較為常見〔1〕。其是由鼻咽部細(xì)胞不受控制持續(xù)生長分化所導(dǎo)致的疾病。該病發(fā)生于人體鼻咽黏膜柱狀上皮部位〔2〕，大部分為鱗狀細(xì)胞癌。目前對于鼻咽癌主要治療方案為放療，研究顯示，經(jīng)過放療后，該病患者5年生存率在80%以上，但其仍舊存在多種急性或慢性放療并發(fā)癥〔3〕，如口渴、張口困難、聽力減退、口腔黏膜炎等，使患者進食困難，導(dǎo)致營養(yǎng)不良〔4〕。其中放射性口腔黏膜炎(ROM)最為常見，研究表明，放療后的鼻咽癌患者均可能發(fā)生ROM〔5〕，但在程度上有所不同?；颊咭坏┌l(fā)生ROM，口腔黏膜會產(chǎn)生劇烈疼痛感，不利于患者進食，且對患者生活造成不良影響〔6〕，因此，對患者進行護理干預(yù)非常重要。但ROM發(fā)病機制尚未清晰，其護理方式也參差不齊，暫未形成完整統(tǒng)一的護理模式。相互作用分析理論〔7〕認(rèn)為人擁有3種可相互轉(zhuǎn)換的心理狀態(tài)，分別是父母、成人、兒童，這3種狀態(tài)均具有不同的優(yōu)缺點，該理論本適用于教育、企業(yè)管理領(lǐng)域，近年來有不少學(xué)者將其配合醫(yī)學(xué)使用，并表示該理論能調(diào)節(jié)患者自我狀態(tài)，并將患者消極心理狀態(tài)改善至積極心理狀態(tài)，轉(zhuǎn)變患者面對疾病的心態(tài)，有助于病情恢復(fù)。因此，本文將以此為基礎(chǔ)對鼻咽癌ROM患者開展延續(xù)性護理，取得了較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2020年4月至2021年10月在中山大學(xué)腫瘤防治中心進行治療的140例鼻咽癌放射性口腔黏膜炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鼻咽癌ROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；年齡30～75歲，男女均可；在進行鼻咽癌放療前，無口腔黏膜炎；所有患者納入研究時意識均清楚；所有患者自愿參與研究并簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正常交流者；存在頜關(guān)節(jié)損傷病史，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量門齒距離者；合并心、肺等重大臟器病變者；合并認(rèn)知、精神障礙；中途退出研究者；脫離隨訪者。其中觀察組男36例，女34例；年齡36～75歲，平均(48.35±4.27)歲；ROM病程1～8個月，平均(4.67±1.38)月；病理分型：鱗癌42例，未分化癌28例。對照組男37例，女33例；年齡35～75歲，平均(47.89±4.13)歲；ROM病程2～8個月，平均(4.79±1.36)月；病理分型：鱗癌44例，未分化癌26例。兩組患者性別、年齡、病程、病理分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，患者出院前，給予患者飲食、服藥、運動指導(dǎo)，并告知其放療相關(guān)注意事項及張口受限、ROM等并發(fā)癥預(yù)防的知識，每月進行1次隨訪，并記錄隨訪情況，叮囑患者復(fù)查。

1.2.2觀察組 觀察組采用以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理，具體如下：成立延續(xù)護理小組，由2名護士長、4名護士組成，護士長負(fù)責(zé)組織護士進行相互作用分析理論有關(guān)知識的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后對護士進行考核、評估，通過考核的護士方可加入護理小組；護士負(fù)責(zé)實施護理。此干預(yù)進行1個月。每周進行1次線上隨訪，每月進行1次線下隨訪，并記錄隨訪情況，叮囑患者復(fù)查。①父母心態(tài)。護士將所有患者隨機分為5個小組，每周舉辦1次病友聯(lián)誼會，每次進行60 min，列舉1例完整的鼻咽癌ROM患者恢復(fù)過程，包括恢復(fù)過程中每個節(jié)點患者的飲食、鍛煉、口腔護理及心理狀態(tài)，使患者對其恢復(fù)過程進行了解，如飲食上選擇高蛋白的軟食，飲食前利用冰塊對ROM部位進行降溫處理，避免ROM加?。缓侠磉M行有氧運動；進行張口、叩齒、舌部等鍛煉，張口鍛煉由慢速張口轉(zhuǎn)變至快速張口，并在張口后定住3 s，不斷反復(fù)做30次，叩齒鍛煉是上下齒進行咬合動作，舌部鍛煉包括彈舌、饒舌、頂舌、伸舌等，以降低患者張口受限程度，有助于ROM恢復(fù)；每日早晚使用正確刷牙方式刷牙1次，對口腔進行清潔，并就以上內(nèi)容引導(dǎo)每個患者小組開展討論，鼓勵患者提出疑問，并說出自身對該疑問的理解，使患者自我表現(xiàn)及教導(dǎo)能力增強，討論結(jié)束后，護士與護士長共同評估每個小組的討論成果，并讓患者通過分析案例學(xué)習(xí)自我教導(dǎo)能力，并觸發(fā)患者成人心態(tài)出現(xiàn)，同時鼓勵患者表達自身的情感，增加情感闡述頻率，并深化對鼻咽癌ROM的理解認(rèn)知。②成人心態(tài)。護士通過線上及線下隨訪過程中與患者交流，對患者心理狀態(tài)進行了解及評估，根據(jù)每位患者不同的心理狀態(tài)進行一對一指導(dǎo)，每周1次，每次進行30 min。護士保持客觀心態(tài)與患者交流，了解患者恢復(fù)期的心理需求，并以此為基礎(chǔ)，用成人心態(tài)鼓勵患者對恢復(fù)期產(chǎn)生的不良情緒、擔(dān)憂及障礙進行充分表達，引導(dǎo)患者通過深呼吸、聽自己喜歡的音樂來安撫自身情緒，并讓患者感覺到醫(yī)護人員對自身的關(guān)心與家屬和朋友無異，對患者不良情緒起到減輕作用，鼓勵患者根據(jù)自身興趣參加戶外活動，如打太極、慢跑等，保持良好體質(zhì)，提高抵抗力，并降低患者對ROM的關(guān)注度。③兒童心態(tài)。干預(yù)期間共開展4次集體健康知識宣教，每次進行60 min，醫(yī)護人員通過PPT的形式輔助宣教，并在PPT內(nèi)加入ROM有關(guān)圖片，使用簡單易懂的話語對患者進行宣教。并由醫(yī)護人員向患者灌輸鼻咽癌ROM有關(guān)知識，包括如何預(yù)防、治療ROM，使兒童心態(tài)的患者求知欲得到滿足，并在宣教結(jié)束后引導(dǎo)患者與患者之間開展討論，分享并總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗，醫(yī)護人員耐心回復(fù)患者疑問。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1ROM嚴(yán)重程度 采用急性放射性黏膜損傷評分(RTOG)〔9〕評估兩組患者干預(yù)前后ROM嚴(yán)重程度，該評分中將ROM嚴(yán)重程度分為5級，0級表示無癥狀；Ⅰ級表示口腔黏膜充血，伴有輕度痛感，但不需要服用鎮(zhèn)痛藥，可正常進食；Ⅱ級表示口腔上皮存在片狀黏膜炎，可能伴有炎性血清血液產(chǎn)生，痛感為中度，需要服用鎮(zhèn)痛藥，只能進食半流質(zhì)食物；Ⅲ級表示口腔上皮出現(xiàn)融合纖維性黏膜，痛感為重度，需要使用麻醉藥，只能進食流質(zhì)食物；Ⅳ級表示口腔上皮出現(xiàn)潰瘍，伴有出血或壞死，劇烈痛感，不能進食。

1.3.2生活質(zhì)量 采用生存質(zhì)量量表(QLQ-C30)〔10〕評估兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表共30個條目，本研究選取其中社會(2～8分)、情緒(2～16分)、身體(2～20分)、認(rèn)知(2～8分)、角色(2～8分)及物理癥狀(2～48分)6個部分進行評估，采取1～4分制，1分代表沒有，2分代表有點，3分代表相當(dāng)，4分代表非常，總分108分，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.3.3張口受限程度 根據(jù)《腫瘤放射治療學(xué)》〔11〕中張口受限程度標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者干預(yù)前后張口受限程度，該標(biāo)準(zhǔn)分為4級，Ⅰ級表示張口受限；Ⅱ級表示進干食時比較困難；Ⅲ級表示進流食時比較困難；Ⅳ級表示患者需要鼻飼。

1.3.4口腔健康狀況 采用口腔健康影響量表(OHIP)〔12〕評估兩組患者干預(yù)前后口腔健康狀況，該量表分為因口腔疾病引起的身體機能、心理、獨立能力及口腔不適4個方面，共14個項目，采用0-4分制，總分為56分，得分越低，表示口腔健康狀況越好。

1.3.5口腔疼痛程度 采用數(shù)字疼痛評估量表(NRS)〔13〕評估兩組患者干預(yù)前后口腔疼痛程度，該量表采用0～10分制，評分越低，表示患者口腔疼痛程度越低。

1.3.6心理彈性 采用心理彈性量表(CD-RISC)〔14〕評估兩組患者干預(yù)前后的心理彈性，該量表分為堅韌(13條)、力量(8條)、樂觀(4條)3個方面，共25條項目，采用0～5分制，總分100分，得分越低，表示患者心理彈性越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ROM嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前，兩組患者ROM嚴(yán)重程度比明顯差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者ROM嚴(yán)重程度均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者ROM嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者QLQ-C30評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者QLQ-C30評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組患者張口受限程度比較

干預(yù)前，兩組患者張口受限程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者張口受限程度均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者張口受限程度比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者口腔健康狀況、口腔疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組患者OHIP、NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者OHIP、NRS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者口腔健康狀況、口腔疼痛程度比較分)

2.5 兩組患者心理彈性比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者CD-RISC評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者心理彈性比較分)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者ROM嚴(yán)重程度、張口受限程度均低于對照組，OHIP、NRS評分均高于對照組，這說明將以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理用于鼻咽癌ROM患者院外干預(yù)中可降低患者ROM嚴(yán)重程度，降低患者張口受限程度，同時改善患者口腔健康狀況、口腔疼痛程度。分析原因為以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理中通過向患者介紹唇部鍛煉，并配合飲食、口腔護理，使患者對ROM預(yù)防及護理方式進行了解，并通過列舉完整恢復(fù)病例使患者對干預(yù)結(jié)果更加確信，同時引導(dǎo)患者冰塊對ROM部位進行降溫處理，使口腔內(nèi)局部血管出現(xiàn)收縮，并使口腔黏膜出血減少，使患者口腔疼痛程度減輕，同時改善口腔健康狀況，減輕ROM嚴(yán)重程度及張口受限程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者QLQ-C30評分低于對照組，這說明將以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理用于鼻咽癌ROM患者院外干預(yù)中可提高患者生活質(zhì)量。這與黃曉艷等〔15〕的研究結(jié)果相似。分析原因為以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理中通過對患者進行飲食、運動等指導(dǎo)，避免ROM病情加重，并利用冰塊對患者口腔黏膜產(chǎn)生刺激作用，使患者在飲食過程中的疼痛感減少，增加飲食滿足感，通過有氧運動提高患者抵抗力，以此提高患者生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者CD-RISC評分高于對照組，這說明將以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理用于鼻咽癌ROM患者院外干預(yù)中可提高患者心理彈性。分析原因為以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理中通過對患者進行心理指導(dǎo)，通過成人心態(tài)中對患者心理需求進行充分了解，鼓勵患者對恢復(fù)期產(chǎn)生的不良情緒進行表達，并引導(dǎo)患者通過深呼吸、聽自己喜歡的音樂來安撫自身情緒，讓患者感覺到醫(yī)護人員對自身的關(guān)心與家屬和朋友無異，對患者不良情緒起到減輕作用，并通過戶外運動減少患者對ROM的關(guān)注度，以此提高患者心理彈性。通過父母心態(tài)中引導(dǎo)患者在組內(nèi)進行討論，并鼓勵患者敢于表達自身的想法，使患者自我表現(xiàn)及教導(dǎo)能力增強，并在表達過程中不斷深化鼻咽癌ROM的理解認(rèn)知。通過兒童心態(tài)中對患者進行健康宣教，滿足患者求知欲，以此提高患者心理彈性。

綜上所述，將以相互作用分析理論為基礎(chǔ)的延續(xù)性護理用于鼻咽癌ROM患者院外干預(yù)中可降低患者ROM嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量，且降低患者張口受限程度，提高患者心理彈性，同時對患者口腔健康狀況、口腔疼痛程度也有所改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突