游菁 張燕麗 葛曦茜

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200090

交接班是護(hù)理工作中護(hù)士對(duì)患者病情、治療等患者護(hù)理責(zé)任和患者特定信息進(jìn)行有效的溝通模式，是護(hù)理工作連續(xù)性與安全性的重要保證〔1〕。交接過(guò)程中溝通不良、規(guī)范化交接流程缺失往往會(huì)使護(hù)士面臨床旁交接內(nèi)容混亂、重要信息遺漏等，導(dǎo)致患者治療延誤，甚至危及患者的生命安全〔2〕。婦科腫瘤患者治療方案的復(fù)雜性、交接信息量大、病情變化快等特點(diǎn)，要求護(hù)士能準(zhǔn)確地對(duì)患者信息進(jìn)行溝通與傳遞。因此，亟需制定適用于婦科腫瘤病區(qū)的交接班模式。ISBAR交接模式提供了一個(gè)清晰而準(zhǔn)確地組織信息的框架，包括基于身份、病情、背景、評(píng)估和與緊急問(wèn)題相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通策略，可有效地提升護(hù)患雙方對(duì)交接流程的滿意度，降低不良事件的發(fā)生率〔3〕。Kemmis〔4〕提出行動(dòng)研究法，即研究者本人參與研究的實(shí)施過(guò)程，基于研究、行動(dòng)、反思和評(píng)價(jià)之間連續(xù)的、參與式的過(guò)程。目前ISBAR交接模式多聚焦于麻醉復(fù)蘇室、手術(shù)室、口腔科等〔5-7〕，未涉及婦科腫瘤領(lǐng)域，且相關(guān)研究未涉及行動(dòng)研究指導(dǎo)下的實(shí)踐流程改進(jìn)與反思。因此，本研究運(yùn)用行動(dòng)研究方法，通過(guò)“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”為研究過(guò)程，結(jié)合ISBAR交接班模式，旨在制定最優(yōu)化的交接班流程并應(yīng)用于臨床，以提升交接班質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

量性研究對(duì)象：采用便利抽樣法，選取自2020年11月起復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科腫瘤病區(qū)工作，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士作為研究對(duì)象，各婦科腫瘤病區(qū)核定床位共64張。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)ISBAR交接培訓(xùn)且自愿參與此次研究；②婦科?？谱o(hù)齡≥12個(gè)月的在崗護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科腫瘤病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師、腫瘤?？谱o(hù)士；處于進(jìn)修期、輪轉(zhuǎn)期或不在崗的護(hù)士。共納入護(hù)士65名，均為女性；年齡22～42歲，平均(32.58±5.35)歲；護(hù)士11名，護(hù)師37名，主管護(hù)師17名。文化程度：大專學(xué)歷8名，本科學(xué)歷57名；工作年限1～22年，平均(10.11±5.41)年，5年及以下12名，6～10年29名，10年以上24名。采用自身前后對(duì)照研究，將該院婦科腫瘤病區(qū)作為實(shí)施地點(diǎn)。質(zhì)性研究對(duì)象：采用目的抽樣法，在量性研究部分選取訪談對(duì)象，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，研究對(duì)象知情同意且自愿參加，樣本量以資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入17名護(hù)士，一般資料見(jiàn)表1、表2。

表1 確定現(xiàn)存問(wèn)題部分9例受訪者一般資料

表2 觀察、評(píng)價(jià)和反思階段8例受訪者一般資料

1.2 方法

實(shí)施前為傳統(tǒng)床旁交接流程，包括：①交接班時(shí)，先交清當(dāng)日出院病人、入院病人、手術(shù)病人、危重病人動(dòng)態(tài)；②由交接班雙方在患者床旁進(jìn)行基本信息、病情變化、治療情況及護(hù)理措施等內(nèi)容的交接；③交班與接班者共同交清患者的異常生命體征、神志、傷口、導(dǎo)管、補(bǔ)液、皮膚情況，確認(rèn)患者正在進(jìn)行的治療是否妥善，如輸液、輸血、吸氧、霧化、腹腔化療等，接班者確認(rèn)交接信息，并完成交接班。傳統(tǒng)交接流程亟待改善，因此，研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程，具體如下。行動(dòng)小組的確立：由婦科腫瘤病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師、腫瘤專科護(hù)士各3名，共9人組成研究團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)作為負(fù)責(zé)人進(jìn)行交接班信息的收集，進(jìn)行質(zhì)量控制。團(tuán)隊(duì)成員分工明確，分別擔(dān)任交接班的質(zhì)量控制者、規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)者和交接流程的制定者。行動(dòng)研究方法：2021年1～5月進(jìn)行行動(dòng)研究，通過(guò)“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”的步驟實(shí)施并驗(yàn)證ISBAR交接班流程的有效性。

1.2.1確定現(xiàn)存問(wèn)題 訪談9名從事婦科腫瘤臨床工作的護(hù)士，了解現(xiàn)有交接模式存在的問(wèn)題，9名護(hù)士的訪談資料達(dá)到飽和。

1.2.1.1交接流程不統(tǒng)一 護(hù)理人員交接班過(guò)程應(yīng)是條理清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確，但受訪者表示目前的交接流程的不統(tǒng)一，致使其交接內(nèi)容混亂，缺乏連貫性。M2：“交接班流程都是臨床老師沿襲下來(lái)的，病房之間會(huì)有差異?！盡8：“口口相傳的交接班就是這樣，交班重點(diǎn)不突出?！盡9：“交接班的時(shí)候沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，感覺(jué)總是表達(dá)不清楚，想到什么就交什么。”

1.2.1.2交接信息遺漏 部分受訪者表示婦科腫瘤患者交接信息復(fù)雜，交接過(guò)程中容易發(fā)生交接信息遺漏。M4：“平時(shí)上班一直很忙，交接班之前不會(huì)提前做好準(zhǔn)備，所以有時(shí)候交接內(nèi)容會(huì)有遺漏?！盡6：“婦科腫瘤患者交接班信息復(fù)雜，很容易遺漏她們的重要信息?！?/p>

1.2.1.3交班信息錯(cuò)誤 受訪者表示交接班時(shí)信息表達(dá)不準(zhǔn)確或者傳遞錯(cuò)誤，可能會(huì)對(duì)患者的安全造成威脅。M5：“像上次交班，明明是讓+15床吃降壓藥，竟然說(shuō)成了15床，這些信息肯定是不能交錯(cuò)的?！盡7：“婦科腫瘤病人的疾病復(fù)雜……有些擔(dān)心，怕病人的信息交接錯(cuò)了，就可能會(huì)耽誤她的治療。”

1.2.1.4交接班質(zhì)量監(jiān)督不到位 受訪者認(rèn)為臨床護(hù)理工作中，護(hù)士長(zhǎng)的質(zhì)量指導(dǎo)與監(jiān)督工作不到位。M1：“病房每個(gè)月有質(zhì)控檢查，但是交接班的質(zhì)控是沒(méi)有的?！盡3：“應(yīng)該不算交班質(zhì)量檢查吧，護(hù)士長(zhǎng)只是偶爾對(duì)交接不到位的地方指導(dǎo)一下?！?/p>

1.2.2計(jì)劃和行動(dòng)階段 研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題，并通過(guò)文獻(xiàn)回顧〔8-10〕，制定婦科腫瘤患者床旁交接班的具體流程，見(jiàn)圖1。2021年1～2月由研究團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)納入的65名護(hù)士進(jìn)行交接班流程培訓(xùn)。內(nèi)容為：①理論知識(shí)培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)場(chǎng)講解ISBAR交接流程規(guī)范、實(shí)施步驟、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀及婦科腫瘤相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)回顧等多期課程培訓(xùn)。②ISBAR交接班培訓(xùn)：培訓(xùn)形式為帶教老師采用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法結(jié)合視頻錄像進(jìn)行示范性交接。③交接演練：內(nèi)容涉及婦科腫瘤交接班報(bào)告的使用規(guī)范。交接演練流程：進(jìn)行角色分配-了解交接病例-實(shí)施交接-評(píng)價(jià)階段，由病房護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制，通過(guò)演練及雙向互動(dòng)以明確交接過(guò)程中存在的問(wèn)題。

圖1 婦科腫瘤床旁交接流程圖

1.2.3觀察、評(píng)價(jià)和反思階段 研究者現(xiàn)場(chǎng)觀察護(hù)士交接流程的執(zhí)行情況，對(duì)參與交接班培訓(xùn)的8名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在了解交接流程的可行性及存在問(wèn)題，8名護(hù)士訪談資料達(dá)到飽和。

1.2.3.1可行性 受訪者表示在ISBAR交接班流程培訓(xùn)后，交接過(guò)程順暢且完整。N1：“現(xiàn)在交接班之前我是做足準(zhǔn)備的，這樣真的不太容易遺漏我要交接的信息?！盢5：“交接演練進(jìn)行之后我感覺(jué)跟我的接班人員溝通起來(lái)很順暢，原來(lái)也可以這么交班。”

1.2.3.2不足 ①護(hù)士需具備與職業(yè)相匹配的專業(yè)知識(shí)與技能，但部分受訪者表示對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握不足，尚缺乏循證依據(jù)。N3：“交接過(guò)程中提出的問(wèn)題，我只能根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)回答，也不知道回答的對(duì)不對(duì)?！盢8：“不得不承認(rèn)我的專業(yè)知識(shí)確實(shí)不夠……我很想了解疾病的前沿信息，但是不知道哪里去搜索這方面的論文。”②受訪者表示在演練過(guò)程中存在交接內(nèi)容缺乏完整性。N6：“演練的時(shí)候我遺漏了實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的匯報(bào)?！盢7：“帶教老師說(shuō)的對(duì)，我確實(shí)沒(méi)有分清楚護(hù)理問(wèn)題的首優(yōu)和次優(yōu)問(wèn)題?！?/p>

1.2.3.3建議 受訪者希望能細(xì)化交接班流程，使實(shí)施內(nèi)容更具體。N2：“我覺(jué)得流程起指導(dǎo)作用，關(guān)鍵還需要看看怎么真正落地?！盢4：“如果實(shí)施的內(nèi)容更具體，馬上就能想到下一步該交些什么?！?/p>

1.2.4修正計(jì)劃 經(jīng)過(guò)一輪的行動(dòng)研究實(shí)踐過(guò)程，研究團(tuán)隊(duì)召開(kāi)討論會(huì)，明確需要解決的問(wèn)題以及交接班流程需要修正的內(nèi)容。具體為：①在護(hù)士長(zhǎng)和帶教老師的指導(dǎo)下，通過(guò)晨間提問(wèn)的形式，確保護(hù)士掌握婦科腫瘤疾病的病因、診斷、治療和護(hù)理措施等相關(guān)知識(shí)。②與研究團(tuán)隊(duì)共同探討，明確交接班流程的實(shí)施細(xì)則，見(jiàn)表3。

表3 婦科腫瘤病區(qū)床旁交接流程表

1.2.5實(shí)施階段 由各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)早接班(8∶00)和晚交班(15∶30)的質(zhì)量控制。以ISBAR交接班報(bào)告流程為依據(jù)，護(hù)士長(zhǎng)使用本院護(hù)理信息系統(tǒng)即移動(dòng)手持設(shè)備(PDA)，查閱包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、陽(yáng)性檢查結(jié)果、一般護(hù)理記錄和(或)危重護(hù)理記錄等模塊與口頭交接的一致性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1中文版床旁交接班評(píng)價(jià)量表 由Horwitz等〔11〕編制后由陳菲菲等〔12〕于2019年經(jīng)漢化后形成中文版交接班評(píng)價(jià)量表，該量表由交班護(hù)士和接班護(hù)士評(píng)價(jià)量表兩部分組成，接班護(hù)士評(píng)分量表分別為由環(huán)境、組織效能、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、總體評(píng)價(jià)6個(gè)維度組成，交班護(hù)士評(píng)分量表中加入了交班內(nèi)容維度，采用Likert9級(jí)評(píng)分法，從“不滿意”到“優(yōu)秀”分別計(jì)分1～9分，得分越高，表明患者對(duì)床旁交接班的質(zhì)量越好。交班者及接班者評(píng)價(jià)量表Cronbach α系數(shù)分別為0.85、0.80，本量表經(jīng)漢化后重新檢測(cè)信效度，顯示具備良好的信效度。

1.3.2護(hù)士對(duì)交班方案滿意度比較 本研究采用王小玲等〔13〕設(shè)計(jì)的交班方案使用者滿意度問(wèn)卷對(duì)護(hù)士交班滿意度進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容效度為0.93，Cronbach α系數(shù)為0.89，分別為現(xiàn)有的交班方式能提高護(hù)理質(zhì)量、現(xiàn)有的交班方能有效提高工作效率、使用時(shí)很滿意等共8題組成。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)分1～5分，總分40分，得分越高，說(shuō)明交班方案滿意度越高。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)回收形式進(jìn)行，問(wèn)卷回收率為100%。

1.3.3交接時(shí)間和信息遺漏率 由帶教老師根據(jù)移動(dòng)手持設(shè)備(PDA)上的秒表功能精確計(jì)算每例患者交接時(shí)間。患者病情交接“十知道”內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)觀察并記錄護(hù)士交接過(guò)程中信息遺漏發(fā)生的次數(shù)包含：患者基本信息(床號(hào)、姓名、年齡、主要診斷)、過(guò)敏史和既往史、異常的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、主要診療方案、各管路留置和固定情況、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施(按照首優(yōu)和次優(yōu)順序)、安全防范措施、心理狀態(tài)評(píng)估、下一班需關(guān)注的重點(diǎn)共10項(xiàng)內(nèi)容。實(shí)施每例交接過(guò)程中未將患者信息交接完整一次就記為遺漏一次。

1.4 質(zhì)性研究資料收集

根據(jù)研究目的與研究團(tuán)隊(duì)共同討論，初擬訪談提綱，選取2名護(hù)士開(kāi)展預(yù)訪談，以調(diào)整訪談提綱。確定現(xiàn)存問(wèn)題階段訪的談提綱：①談?wù)勀鷮?duì)病區(qū)目前交接流程的看法？②現(xiàn)有的交接流程有哪些方面需要改進(jìn)的？③談?wù)劜^(qū)目前交接過(guò)程中發(fā)生交班信息遺漏情況如何？④在整個(gè)交接過(guò)程中您希望選擇什么方式？觀察、評(píng)價(jià)和反思階段訪談提綱：①談?wù)勀鷮?duì)標(biāo)準(zhǔn)化交接流程的看法？②談?wù)勀谶M(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化交接流程演練后的自身體驗(yàn)？③談?wù)勀趯?shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題？訪談地點(diǎn)為婦科病區(qū)示教室，每名護(hù)士訪談30～40 min，受訪者知情同意且自愿參加，訪談內(nèi)容及錄音均嚴(yán)格執(zhí)行保密原則。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字。通過(guò)內(nèi)容分析法〔14〕將具有相同或相似意義的概念進(jìn)行范疇化產(chǎn)生類屬，建立編碼和歸類，創(chuàng)建類屬，提煉并最終形成主題。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后交班質(zhì)量比較

見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后交班質(zhì)量結(jié)果比較(分，

2.2 實(shí)施前后接班質(zhì)量比較

見(jiàn)表5。

表5 實(shí)施前后接班質(zhì)量結(jié)果比較(分，

2.3 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)交班方案滿意度比較

見(jiàn)表6。

表6 實(shí)施前后護(hù)士對(duì)交班方案滿意度比較(分，

2.4 實(shí)施前后交接時(shí)間和信息遺漏比較

見(jiàn)表7。

表7 實(shí)施前后交接時(shí)間和信息遺漏比較

3 討論

3.1 基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程提升了護(hù)士的交接質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)“計(jì)劃-行動(dòng)-觀察-反思”為指導(dǎo)的行動(dòng)研究方法，結(jié)合ISBAR交接班流程的實(shí)施，有效地提升了護(hù)士的交接班質(zhì)量，與以往研究結(jié)果一致〔15〕。分析可能是ISBAR交接班流程具備指引作用，交接班流程圖和流程表的使用，有助于交接雙方信息傳達(dá)清晰明了，避免無(wú)序和重復(fù)的交接內(nèi)容，從而提升了護(hù)士的交接班質(zhì)量。護(hù)理交接流程的改進(jìn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過(guò)程，需要研究者、交接雙方、患者之間建立有效的溝通，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理交接過(guò)程中存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)交接班質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。這與行動(dòng)研究的特性一致〔4〕，通過(guò)螺旋式的動(dòng)態(tài)實(shí)踐過(guò)程，最終達(dá)到交接班質(zhì)量的有效提升。

3.2 基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程提高了護(hù)士對(duì)交接班的滿意度

本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程后護(hù)士對(duì)交班滿意度明顯高于實(shí)施前，與既往研究結(jié)果相似〔16〕。護(hù)士是醫(yī)療保健服務(wù)的協(xié)調(diào)者、護(hù)理活動(dòng)的執(zhí)行者，在實(shí)施交接班過(guò)程中始終以患者為中心，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談、交接演練等實(shí)踐活動(dòng)，不斷探索與反思ISBAR交接班流程的可行性與存在問(wèn)題，使實(shí)施過(guò)程更具條理性和實(shí)踐性，從而提升了護(hù)士對(duì)交接班的滿意度。

3.3 基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程可提升交接信息的完整性

訪談結(jié)果顯示，傳統(tǒng)交接過(guò)程存在交接流程不統(tǒng)一、交接內(nèi)容混亂、缺乏連貫性等問(wèn)題，亟需實(shí)施規(guī)范化的交接班流程。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施行動(dòng)研究指導(dǎo)下的ISBAR交接班流程，可有效地減少交接信息遺漏。分析可能是ISBAR交接班流程明確了交接前準(zhǔn)備、身份信息、現(xiàn)狀、背景、評(píng)估直至建議和評(píng)價(jià)整個(gè)交接過(guò)程的詳細(xì)信息，通過(guò)螺旋式的實(shí)踐過(guò)程使交接程序持續(xù)優(yōu)化，不僅保障了交接班流程的規(guī)范性，還能有效傳遞患者病情、治療和照護(hù)需求等的準(zhǔn)確信息，從而確保了交接信息的完整性。有研究提出，使用結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床交接工具，可減少交接過(guò)程中的技術(shù)錯(cuò)誤和交接后的高風(fēng)險(xiǎn)事件，以達(dá)到全面掌握患者病情，確保了更少的交接信息遺漏〔17〕。在交接時(shí)間、交接需要的時(shí)間合適2個(gè)條目比較，無(wú)顯著差異。分析可能與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化交接流程后交接內(nèi)容更全面的、更專業(yè)，并沒(méi)有縮短交接班時(shí)間，與既往研究結(jié)果相似〔18〕。

綜上所述，實(shí)施基于行動(dòng)研究的ISBAR交接班流程，使交接內(nèi)容更清晰、準(zhǔn)確且重點(diǎn)突出，保障了交接信息傳遞的有效性和連續(xù)性，有利于減少交班信息遺漏，提高了護(hù)士的交接班質(zhì)量和滿意度，為患者提供了安全的診療環(huán)境。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)日益完善，后續(xù)將交接班流程融入信息技術(shù)，使其在各病區(qū)推廣應(yīng)用將成為下一步的研究方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突