李江紅 雷彩英 顏淑萍 劉曉嵐 楊琪 王熱勤 劉芳 楊樞敏

2022年全球結(jié)核病報告估算,2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬例,新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis,RR-TB)患者約46.5萬例[1];我國新發(fā)結(jié)核病患者78萬例,RR-TB患者3.3萬例[1-2]。甘肅省天水市從2015年開始,先后在甘肅省耐藥基線調(diào)查項目[3]、國家結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點項目的支持下,為每個縣(區(qū))級結(jié)核病定點醫(yī)院配置了熒光顯微鏡、痰培養(yǎng)和結(jié)核分枝桿菌實時熒光等溫擴增檢測設(shè)備,為市級結(jié)核病定點醫(yī)院實驗室配置了基因芯片、傳統(tǒng)及GeneXpert MTB/RIF等快速藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢測設(shè)備,并開展了相關(guān)培訓(xùn)工作,逐步開展了耐藥結(jié)核病患者的篩查與治療。本研究將2015—2022年天水市耐藥監(jiān)測點耐藥檢測數(shù)據(jù)與結(jié)核病專病系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,對收集到的相對完整和有一定時間跨度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,為本地區(qū)結(jié)核病防治,特別是耐藥結(jié)核病防治提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

采用回顧性研究方法,從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中收集2015—2022年天水市肺結(jié)核患者登記資料,包括實驗室檢測結(jié)果、耐藥結(jié)核病檢測和診斷信息,以及年報資料。分析患者發(fā)現(xiàn)登記情況、病原學(xué)陽性率變化情況、藥敏試驗結(jié)果和耐藥診斷時間等。

二、研究方法

1.耐藥檢測方法和流程:2015—2016年,按照甘肅省結(jié)核病耐藥基線調(diào)查實施方案,市疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)將收集到的天水市4個縣(區(qū))(秦州區(qū)、麥積區(qū)、甘谷縣和武山縣)發(fā)現(xiàn)的活動性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本統(tǒng)一送至甘肅省疾控中心結(jié)核病參比實驗室進(jìn)行傳統(tǒng)比例法耐藥檢測,檢測藥物包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)等,工作流程見圖1;2017—2022年,由市級結(jié)核病定點醫(yī)院對全市所有7個縣(區(qū))發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽性(痰涂片、培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢測任一陽性)肺結(jié)核患者和耐藥高危人群先進(jìn)行利福平分子藥敏試驗,再對利福平耐藥的高危人群進(jìn)行表型藥敏試驗(檢測藥物同上),對利福平耐藥的非高危人群進(jìn)行第二次分子藥敏試驗,若結(jié)果為利福平耐藥再對其進(jìn)行表型藥敏試驗,工作流程見圖2。痰培養(yǎng)、藥敏試驗均按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[4]、《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[5]和《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020 版)》[6]的要求進(jìn)行。

圖1 2015—2016年甘肅省天水市肺結(jié)核耐藥性基線檢測工作流程

圖2 2017—2022年甘肅省天水市肺結(jié)核耐藥篩查檢測工作流程

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[7]和《WS 196—2017結(jié)核病分類》[8]對肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)、RR-TB進(jìn)行診斷。

3.相關(guān)定義:(1)病原學(xué)陽性患者:指痰涂片、痰培養(yǎng)、痰分子生物學(xué)檢測任一陽性的結(jié)核病患者。2015—2016年,只有涂片檢查,未開展培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測;2017年開始開展了對涂陰患者的培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測,如果培養(yǎng)陽性,則無論分子生物學(xué)檢測是否陽性,均報告為僅培養(yǎng)陽性;如果培養(yǎng)陰性、分子生物學(xué)檢測陽性,則報告為僅分子生物學(xué)陽性。另外,根據(jù)《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南(2021版)》[9],統(tǒng)計病原學(xué)陽性率時不包含單純性結(jié)核性胸膜炎。本文病原學(xué)陽性是指涂陽患者或?qū)ν筷幓颊唛_展痰培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測后發(fā)現(xiàn)的陽性患者,且不包含單純性結(jié)核性胸膜炎。(2)耐藥肺結(jié)核高危人群[7]:包括慢性排菌或復(fù)治失敗的肺結(jié)核患者、密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者、初治失敗的肺結(jié)核患者、復(fù)發(fā)與返回的肺結(jié)核患者、治療2個月末痰涂片仍為陽性的初治涂陽肺結(jié)核患者等5類人群。(3)MDR-TB:指結(jié)核分枝桿菌對包括異煙肼和利福平同時在內(nèi)的至少2種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥。(4)準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(pre-XDR-TB)[10]:指結(jié)核分枝桿菌除對一線抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平同時耐藥外,還對二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少1種產(chǎn)生耐藥。(5)RR-TB[8]:指結(jié)核分枝桿菌對利福平耐藥,無論對其他抗結(jié)核藥物是否耐藥。(6)耐藥譜:耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株對所檢測藥物中的不同藥物出現(xiàn)耐藥的各種組合形式。(7)耐藥結(jié)核病患者診斷時間:指確診為肺結(jié)核的日期與診斷為RR-TB日期之間的時間天數(shù)。為了判定MDR-TB和pre-XDR-TB及指導(dǎo)臨床治療,本研究還對RR-TB患者接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物的敏感性檢測結(jié)果進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以“例(百分率/構(gòu)成比,%)”描述,兩組間差異的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。考慮耐藥篩查率主要受篩查策略的影響,而2015—2016年和2017—2022年篩查方法不同,本研究未對影響耐藥篩查率高低的相關(guān)因素進(jìn)行多元統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者登記情況

表1 2015—2022年甘肅省天水市肺結(jié)核患者登記及病原學(xué)陽性情況

二、肺結(jié)核患者耐藥檢測情況

1.耐藥篩查情況:2015—2022年,天水市應(yīng)耐藥篩查肺結(jié)核患者2360例,完成篩查者2006例(85.00%),篩查率從2015年的54.80%上升至2022年的93.39%,呈明顯上升趨勢。其中,耐藥肺結(jié)核高危人群313例,278例完成篩查,篩查率為

88.82%;非高危人群2047例,1728例完成篩查,篩查率為84.42%。2015—2016年,天水市應(yīng)對4個縣(區(qū))登記的362例痰培養(yǎng)陽性患者進(jìn)行耐藥篩查,實際篩查184例,篩查率為50.83%;2017年開始,天水市對全市7個縣(區(qū))的病原學(xué)陽性患者和高危人群全部進(jìn)行篩查,結(jié)果顯示,自2018年開始耐藥肺結(jié)核高危人群篩查率一直保持在100.00%,非高危人群篩查率也保持在90%以上。見表2。

表2 2015—2022年甘肅省天水市病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

2.耐藥檢出情況:篩查共發(fā)現(xiàn)1984例耐藥肺結(jié)核患者,耐藥率為98.90%。其中,RR-TB患者312例,檢出率為15.73%;MDR-TB患者195例,檢出率為9.83%,占RR-TB患者的62.50%(195/312),且各年度檢出率均呈先上升后下降趨勢。見表3。

表3 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結(jié)核和耐多藥肺結(jié)核患者檢出情況

3.耐藥結(jié)核病診斷時間:天水市耐藥肺結(jié)核患者診斷時間中位數(shù)為83(42,121) d,2016年最高[145(91,196) d],然后逐年下降,至2019年達(dá)21(12,39) d,2020—2022年受新型冠狀病毒感染疫情影響,診斷時間明顯延長。見圖3。

圖3 2015—2022年甘肅省天水市耐藥肺結(jié)核診斷時間分布圖

三、RR-TB患者情況

1.RR-TB患者特征:312例RR-TB患者中,男性198例(63.46%),女性114例(36.54%);年齡范圍為15～83歲,<20歲者最少(7.69%),20～29歲者最多(27.24%),老年(60～83歲)患者從2016年的9.52%上升至2022年的25.93%,呈明顯上升趨勢;職業(yè)以農(nóng)民為主(68.27%),且從2016年的90.48%下降到2018年的51.79%,再逐年上升至2022年的85.19%,變化波動較大;痰涂片結(jié)果以涂陽為主(68.91%),但涂陽占比呈逐年下降趨勢。見表4。

表4 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結(jié)核患者不同特征在不同年份的分布情況

2.RR-TB患者異煙肼和氟喹諾酮類藥物耐藥檢測情況:312例RR-TB患者中,接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物藥敏試驗檢測者分別為217例(69.55%)和97例(31.09%),見表5。

表5 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結(jié)核患者異煙肼和氟喹諾酮類藥物耐藥檢測情況

3.RR-TB患者耐藥譜情況:RR-TB患者耐藥譜前3位依次為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(26.92%)、利福平(26.28%)和利福平+異煙肼(23.40%)。高危人群的耐藥譜第一位為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(34.23%),第二位為利福平(25.50%);非高危人群的耐藥譜第一位為利福平和利福平+異煙肼,耐藥率均為26.99%,第二位為利福平+異煙肼+乙胺丁醇(20.25%);另外,耐藥肺結(jié)核高危人群中準(zhǔn)廣泛耐藥肺結(jié)核患者16例(10.74%),見表6。

表6 2015—2022年甘肅省天水市利福平耐藥肺結(jié)核患者耐藥譜分布情況

討 論

當(dāng)前,耐藥結(jié)核病疫情仍然十分嚴(yán)峻,如何加強耐藥結(jié)核病防控,有效控制耐藥結(jié)核病流行,仍是當(dāng)前結(jié)核病領(lǐng)域關(guān)注的焦點之一[11]。對結(jié)核病的耐藥譜進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,是實施耐藥結(jié)核病精準(zhǔn)防控的重要舉措,加強和完善耐藥結(jié)核病監(jiān)測對結(jié)核病防控有著重要的意義[12]。加強患者早期發(fā)現(xiàn)、實施規(guī)范化治療是實現(xiàn)2035年“終止結(jié)核病戰(zhàn)略”的重要手段[13]。2023年2月,國家疾病預(yù)防控制局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強耐藥結(jié)核病防治工作的通知》[14],要求各地加大力度,提高耐藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)水平。天水市在甘肅省耐藥基線調(diào)查項目、國家結(jié)核病分級診療和綜合防治服務(wù)模式試點項目支持下,先后開展了痰培養(yǎng)、實時熒光等溫擴增檢測、GeneXpert MTB/RIF快速藥敏檢測和傳統(tǒng)藥敏檢測等項目,通過開展實驗室抗酸桿菌涂片鏡檢、分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏檢測操作技能培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)、規(guī)范痰標(biāo)本運送、保障檢測試劑和經(jīng)費等手段,病原學(xué)陽性率從2015年的11.33%提升到2022年的61.30%,提前達(dá)到了國家“十三五”結(jié)核病規(guī)劃目標(biāo)[15]。

2017年天水市開始耐藥肺結(jié)核篩查后,將病原學(xué)陽性患者和高危人群統(tǒng)一納入篩查,由市疾控中心統(tǒng)一提供耐藥快速檢測試劑,規(guī)定縣(區(qū))標(biāo)本送樣時限,下?lián)芩蜆友a助經(jīng)費,統(tǒng)一參加國家藥敏熟練度測試,使得耐藥篩查率不斷提高,其中,高危人群篩查率從2018年開始一直保持100.00%,非高危人群篩查率也保持在90%以上,總體篩查率(85.00%)與同處于祖國西部、經(jīng)濟發(fā)展情況相似的寧夏地區(qū)接近(86.58%)[16],說明2018—2021年我國西部省份的耐藥肺結(jié)核篩查率有了大幅提高,結(jié)核病防治取得了一定成效,但受新型冠狀病毒感染疫情影響,2022年的耐藥篩查比例有所下降,成為目前階段新的挑戰(zhàn)。另外,從2015—2022年,隨著各種新診斷技術(shù)如環(huán)介導(dǎo)等溫擴增技術(shù)、基因芯片耐多藥檢測技術(shù)和GeneXpert MTB/RIF檢測等技術(shù)的快速推廣應(yīng)用,天水市開展了快速藥敏檢測,進(jìn)一步優(yōu)化了耐藥篩查流程,使篩查更加快速高效。

世界衛(wèi)生組織在2017年規(guī)定將RR-TB與MDR-TB共同納入統(tǒng)計,采用相同治療方案和防控策略后[17],天水市同步將RR-TB患者納入登記管理。本次篩查發(fā)現(xiàn)RR-TB患者312例,檢出率為15.73%,與新疆喀什地區(qū)(15.15%)[18]、湖北省荊州市(14.77%)[19]接近,但高于寧夏地區(qū)(8.46%)[16],這可能是因為天水市與湖北荊州市、新疆喀什地區(qū)均以農(nóng)業(yè)為主,農(nóng)民群體是這類地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病的主體,衛(wèi)生防護意識不足[19],加之醫(yī)療衛(wèi)生資源配備不足、對普通患者用藥方案不當(dāng)、治療療程不夠的情況也時有發(fā)生;而寧夏地區(qū)自2016年開始,在中國國家衛(wèi)生健康委員會-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目支持下,逐步開展了耐藥篩查和治療等工作,有效減少和預(yù)防了耐藥結(jié)核病傳播[16]。有研究發(fā)現(xiàn),患者發(fā)生利福平耐藥而未得到規(guī)范的治療管理,可能會增加對二線抗結(jié)核藥物的耐藥性[20-21],本研究發(fā)現(xiàn)RR-TB患者中有44例(14.10%)患者也同時耐氧氟沙星和(或)卡那霉素。因此,天水市仍需進(jìn)一步加強RR-TB的監(jiān)測和患者治療管理工作。2017—2022年天水市RR-TB檢出率呈下降趨勢,主要原因是RR-TB篩查從2017年才開始擴大篩查范圍,使得篩查早期發(fā)現(xiàn)了較多既往未能及時篩查和診斷的RR-TB患者,導(dǎo)致檢出率較高。

2015—2022年,312例RR-TB患者中性別和職業(yè)構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但老年組患者的分布比例呈現(xiàn)明顯上升趨勢,從2016年的9.52%上升至2022年的25.93%,這應(yīng)該與老年肺結(jié)核患者中病原學(xué)陽性和復(fù)治患者均較多,但治療成功率明顯較低[22-23],導(dǎo)致老年肺結(jié)核患者更容易發(fā)生利福平耐藥有關(guān);另一方面,滕人聰?shù)萚24]研究顯示,2015—2021年全國肺結(jié)核患者中老年人的占比不斷上升,導(dǎo)致篩查時發(fā)現(xiàn)的老年RR-TB患者逐年增多,這與本研究結(jié)果相符,提示耐藥篩查工作中要重點關(guān)注老年肺結(jié)核患者,并應(yīng)加大老年肺結(jié)核耐藥主動篩查力度和覆蓋面,以早期發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病患者。而對于調(diào)查發(fā)現(xiàn)的<20歲的24例患者,盡管患者例數(shù)不多,但由于該年齡段多為初高中學(xué)生,極易引發(fā)學(xué)校結(jié)核病疫情,危害學(xué)生的健康及學(xué)業(yè),因此,加強學(xué)校及學(xué)生肺結(jié)核及耐藥監(jiān)測也是結(jié)核病防控的重中之重。另外,調(diào)查還發(fā)現(xiàn)RR-TB患者中痰涂片陰性患者占到31.09%,這主要是天水市從2017年開始對涂片陰性患者開展了痰培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF檢測,再將發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽性患者納入耐藥篩查所致。調(diào)查發(fā)現(xiàn),RR-TB患者接受異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測的比例不高,分別為69.55%和31.09%,因此,基于對利福平耐藥患者進(jìn)行異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測的結(jié)果是判定MDR-TB和準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)和指導(dǎo)臨床治療的依據(jù),筆者建議應(yīng)對RR-TB患者全部進(jìn)行異煙肼和氟喹諾酮類藥物敏感性檢測,以獲取全面準(zhǔn)確的耐藥結(jié)果指導(dǎo)臨床診治。

RR-TB患者耐藥譜分析發(fā)現(xiàn),占耐藥肺結(jié)核高危人群構(gòu)成比第一位的是利福平+異煙肼+乙胺丁醇組合(34.23%),第二位是利福平(25.50%);而占耐藥肺結(jié)核非高危人群構(gòu)成比第一位的是利福平和利福平+異煙肼組合,與我國2018年耐藥監(jiān)測結(jié)果[24]和甘肅省2014—2017年監(jiān)測結(jié)果[3]基本一致。異煙肼和利福平耐藥率高可能與其多年來作為主要一線抗結(jié)核藥品被廣泛應(yīng)用而容易獲得耐藥有關(guān)[11-12],兩類人群耐藥譜中前兩位不同的藥物主要是乙胺丁醇,而乙胺丁醇作為傳統(tǒng)治療復(fù)治涂陽肺結(jié)核的藥品已在臨床普遍使用,易產(chǎn)生耐藥,故在高危人群耐藥占比較高。另外,耐藥肺結(jié)核高危人群中準(zhǔn)廣泛耐藥肺結(jié)核占比為10.74%,徐彩紅和趙雁林[25]研究發(fā)現(xiàn),我國耐藥結(jié)核病與RR-TB患者耐氟喹諾酮類藥物的占比約為27%;王勝芬等[26]報告發(fā)現(xiàn),我國2018年MDR-TB患者對氧氟沙星的耐藥率為26.09%,主要原因為準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病是在MDR/RR-TB的基礎(chǔ)上同時對任意氟喹諾酮類藥物耐藥,而我國MDR/RR-TB患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高[10,27],因此,在《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》[6]中,建議根據(jù)氟喹諾酮類耐藥與否對MDR-TB患者推薦不同化療方案。

研究還發(fā)現(xiàn),天水市耐藥肺結(jié)核患者診斷時間中位數(shù)為83(42,121) d,2016年最高,達(dá)145(91,196) d,但從2017年開始逐年下降,至2019年達(dá)到最低[21(12,39) d],這主要是因為2015—2016年,天水市耐藥檢測由甘肅省疾控中心承擔(dān),市疾控中心從縣(區(qū))收集樣品、送樣、省疾控中心檢測后反饋結(jié)果,使得整個檢測周期延長,但在2017年天水市開展快速藥敏檢測后,診斷時間逐年縮短;已有研究提示,分子生物學(xué)診斷技術(shù)的應(yīng)用能夠有效縮短耐藥患者的診斷時間[28],天水市計劃逐步在各縣(區(qū))推廣快速藥敏檢測,以減少患者流動和診斷時間,保證耐藥肺結(jié)核診斷的及時性。針對2020—2022年診斷時間有所延長,認(rèn)為可能是2020—2022年受新型冠狀病毒感染疫情影響致診斷時間有所延長。

綜上所述,2015—2022年天水市肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率和耐藥篩查率逐年上升,耐藥診斷時間明顯縮短,天水市結(jié)核病防控取得了一定成效。但本文為回顧性研究,且耐藥結(jié)核病防控難度較大,加之“客觀性、可靠性和有效性”等方面受限,使得全面開展結(jié)核病耐藥篩查有一定難度,存在一定局限性。建議今后要全面連續(xù)收集耐藥篩查數(shù)據(jù),系統(tǒng)分析耐藥結(jié)果,以期獲得更加客觀可靠的結(jié)論。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李江紅:研究設(shè)計、分析數(shù)據(jù)、文章撰寫;雷彩英、顏淑萍和劉曉嵐:實施研究、采集數(shù)據(jù);楊琪和王熱勤:統(tǒng)計分析、起草文章;劉芳和楊樞敏:指導(dǎo)并作批評性審閱