竺麗梅

傳染病和慢性非傳染病的互相影響和共同變化給傳統(tǒng)的疾病控制帶來了新的問題和挑戰(zhàn),尤其是在經(jīng)濟(jì)快速增長的中低收入發(fā)展中國家更為突出,而這些國家往往既是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家,又是糖尿病高負(fù)擔(dān)國家,如中國、印度、巴西、印度尼西亞和巴基斯坦等。如何有效地控制、治療和管理糖尿病和結(jié)核病共病(diabetes mellitus-tuberculosis,DM-TB)患者是當(dāng)前全球面臨的問題,在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查是控制結(jié)核病的重要舉措之一,但如何科學(xué)、有效地開展該項(xiàng)工作,目前面臨很多問題。

一、背景

(一)糖尿病對結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險的影響

糖尿病可造成宿主免疫系統(tǒng)受損,從而削弱患者抵抗病原體感染的能力,增加多種傳染病的發(fā)病風(fēng)險,包括結(jié)核病[1-3]。糖尿病患病率的升高會促進(jìn)結(jié)核病的發(fā)生,尤其是肺結(jié)核的發(fā)生[4]。Stevenson等[5]的研究顯示,糖尿病使結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險增加了1.5～7.8倍。一項(xiàng)Meta分析顯示,糖尿病患者患結(jié)核病的相對危險度(relative risk,RR)為3.11[6]。另一項(xiàng)研究顯示,結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中11.4%的結(jié)核病患者歸因于糖尿病[7]。Martinez等[8]研究發(fā)現(xiàn),與非糖尿病患者相比,未確診的糖尿病患者、空腹血糖值>130 mg/dl或未使用胰島素的糖尿病患者的結(jié)核感染率升高。Yoo等[9]的多因素Cox回歸模型顯示,糖尿病患者中血糖控制不佳者(空腹血糖>7.22 mmol/L)與非糖尿病人群相比,結(jié)核病患病風(fēng)險明顯增加(aOR=2.21),通過線性劑量-反應(yīng)分析,空腹血糖的升高伴隨著結(jié)核病患病風(fēng)險的增加,空腹血糖值每增加0.56 mmol/L,結(jié)核病患病aOR為1.06。

(二)糖尿病對結(jié)核病治療結(jié)局的影響

糖尿病不僅可以增加結(jié)核病的患病風(fēng)險,還可以增加結(jié)核病患者治療失敗、復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險。Baker等[10]的研究報告顯示,糖尿病患者抗結(jié)核治療失敗和死亡的綜合結(jié)果RR為1.69(95%CI:1.36～2.12),結(jié)核病治療期間死亡的RR為1.89(95%CI:1.52～2.36)。此外,糖尿病還與結(jié)核病復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加相關(guān)(RR=3.89;95%CI:2.43～6.23)。因此,對糖尿病患者采取適宜的結(jié)核病篩查措施,可以盡早發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者并開展及時治療,從而改善糖尿病患者抗結(jié)核治療的結(jié)局,極大地提高其生存質(zhì)量,對結(jié)核病的預(yù)防控制具有十分重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義。

2013年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)布《活動性結(jié)核病系統(tǒng)篩查指南》[11],提出了確定結(jié)核病高危人群和篩查方法的基本原則,將糖尿病患者作為高危人群,可考慮進(jìn)行結(jié)核病篩查。2014年,在WHO發(fā)布的全球消除結(jié)核病策略中增加了結(jié)核病患者主動發(fā)現(xiàn)策略,強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的重要性,有助于減少結(jié)核病的傳播風(fēng)險、不佳治療效果、不良健康后遺癥,以及不利的社會和經(jīng)濟(jì)后果。但是,不科學(xué)的高危人群主動篩查不但可能導(dǎo)致篩查的費(fèi)用過大、效率不高,使早期發(fā)現(xiàn)患者的目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn),還有可能導(dǎo)致人群額外的負(fù)擔(dān)甚至傷害,必須制定科學(xué)合理的篩查策略和流程。

二、我國針對糖尿病患者開展結(jié)核病篩查工作的研究現(xiàn)狀

(一)我國糖尿病與結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)

我國是DM-TB高負(fù)擔(dān)國家[12],糖尿病患病率呈快速上升態(tài)勢,過去30年間糖尿病患病率增長了10余倍,目前糖尿病患病例數(shù)約為1.1億,已經(jīng)成為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。在2022年WHO最新公布的全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中,中國僅次于印度和印度尼西亞,名列第3位,每年新發(fā)患者約80萬例,結(jié)核病疫情形勢相當(dāng)嚴(yán)峻[13]。同時,DM-TB 患者占結(jié)核病患者總數(shù)的比例也有逐漸增高的趨勢,近年來達(dá)到9.5%～12.4%[14-15]。

(二)在糖尿病患者中實(shí)施結(jié)核病篩查工作的開展情況

目前,國內(nèi)的一些研究已經(jīng)探討了在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查的可行性。2011年5月,國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(The Union)聯(lián)合WHO、世界糖尿病基金會(World Diabetes Foundation)等制訂了糖尿病與結(jié)核病雙向篩查的標(biāo)準(zhǔn)化程序,在中國和印度實(shí)施雙向篩查[16]。我國5家醫(yī)院的糖尿病門診和10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索了在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查的效果,結(jié)果顯示,糖尿病患者登記的結(jié)核病發(fā)病率是普通人群的數(shù)倍[17-18]。Zhao等[19]在我國山東省的研究發(fā)現(xiàn),糖尿病患者患結(jié)核病的風(fēng)險約為普通人群的8倍。汪娟等[20]在上海市徐匯區(qū)開展了一項(xiàng)研究,評估對糖尿病患者開展肺結(jié)核篩查的效果與成本-效益,但結(jié)果表明,通過胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查的方式,對糖尿病患者開展大規(guī)模肺結(jié)核篩查的成本-效益不高。張慧等[21]開展的一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究,評價了社區(qū)重點(diǎn)人群肺結(jié)核患者主動發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施的實(shí)施效果,發(fā)現(xiàn)在社區(qū)重點(diǎn)人群中,每年開展1次主動發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施能明顯提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率,但其貢獻(xiàn)率在3年的實(shí)施中逐年降低。所以,是否需要每年都對同一類人群實(shí)施主動發(fā)現(xiàn)需要考慮其貢獻(xiàn)率?；谏鲜鲅芯?《中國防癆雜志》2021年發(fā)布的《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[22]指出,在糖尿病患者中積極開展結(jié)核病篩查,可在早期識別結(jié)核病相關(guān)癥狀,使患者得到及時的診斷和治療,進(jìn)而減少結(jié)核病在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)中的傳播;2021年印發(fā)的《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》[23],提出借助基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展糖尿病患者的結(jié)核病篩查,主要是在糖尿病患者的季度隨訪中進(jìn)行結(jié)核病癥狀的篩查。

(三)在糖尿病患者中實(shí)施結(jié)核病篩查的成本-效益分析

近年來,江蘇省有多項(xiàng)研究評估了對糖尿病患者開展結(jié)核病篩查的收益。例如,Liu等[24]基于全省38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)評價了在糖尿病患者中進(jìn)行大規(guī)模結(jié)核病篩查的收益和成本。結(jié)果表明,在89 549 例糖尿病患者中,160例被診斷為結(jié)核病,在所有糖尿病患者、胸片異常糖尿病患者和有可疑結(jié)核病癥狀的糖尿病患者中,發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核病患者的成本分別為560、248和36美元。此外,在結(jié)核病高和低負(fù)擔(dān)地區(qū)的糖尿病患者中,發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核病患者的成本分別為93和395美元。因此,在糖尿病人群中進(jìn)行大規(guī)模結(jié)核病篩查是可行的,但總體收益較低,成本-效益不高,按照結(jié)核病負(fù)擔(dān)進(jìn)行風(fēng)險分層以有針對性地開展篩查或許更加合理。Ji等[25]在江蘇省江陰市探討了在糖尿病患者中進(jìn)行結(jié)核病篩查的收益,發(fā)現(xiàn)在14 869例糖尿病患者中,有22例被診斷為結(jié)核病,每獲得1個DALY增加的成本-效果比(ICER)為83 910元,成本-效益比為0.50。但是,如果考慮到體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖和甘油三酯,即篩查計劃僅限于高危糖尿病患者,ICER降至34 303元/DALY,成本-效益比增加到1.22。因此,研究得出結(jié)論,在結(jié)核病發(fā)病率較低的地區(qū),通過定期拍攝胸片篩查結(jié)核病是可行的,但并不經(jīng)濟(jì),建議選擇體質(zhì)量指數(shù)低、空腹血糖高和甘油三酯低的糖尿病患者作為結(jié)核病篩查對象。

基于以上研究可以發(fā)現(xiàn),在我國糖尿病患者中大規(guī)模地開展結(jié)核病篩查雖然是可行的,但是總體收益并不高。因此,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)或者具有高危因素的糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查或許是一個更佳的選擇,具有較高的成本-效益。

三、存在的問題

我國糖尿病患病率呈快速上升態(tài)勢,過去30年間糖尿病患病率增長了10余倍,DM-TB患者占結(jié)核病患者總數(shù)的比例也有逐漸增高的趨勢,近年來達(dá)到9.5%～12.4%[14-15]。因此,盡早對糖尿病患病人群采取適宜的結(jié)核病篩查措施,加大糖尿病人群中結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療管理,對結(jié)核病的預(yù)防控制有著重要意義[14]。但是,目前糖尿病人群中的結(jié)核病篩查還存在不少問題。

一是缺乏完善的政策和經(jīng)費(fèi)支持。我國在已出版的指南中,僅建議各地借助基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,在糖尿病患者的季度隨訪中進(jìn)行結(jié)核病癥狀的篩查[23]。從實(shí)際情況看,僅在糖尿病患者的季度隨訪中進(jìn)行結(jié)核病癥狀的篩查,效率較低,應(yīng)該針對不同風(fēng)險級別的糖尿病患者開展不同方式的篩查,但這些措施在政策上尚有待完善。此外,截至目前,對糖尿病患者開展結(jié)核病篩查尚無相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)的支持。政策和經(jīng)費(fèi)的缺乏導(dǎo)致我國目前在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查的比例較低。

二是缺乏科學(xué)權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)篩查流程。雖然我國多地試點(diǎn)在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查工作,但目前缺乏統(tǒng)一的方法和流程,有的地方開展結(jié)核病可疑癥狀篩查,有的地方全部進(jìn)行胸片檢查篩查結(jié)核病患者,有的地方考慮僅對新診斷糖尿病患者或僅對既往糖尿病患者進(jìn)行篩查,缺乏統(tǒng)一的方法和科學(xué)權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)篩查流程,導(dǎo)致篩查的效果不佳[17-21]。

三是在糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查的質(zhì)量和效果評估還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。已有的研究顯示,在糖尿病患者中進(jìn)行大規(guī)模胸片檢查篩查結(jié)核病的有效性和效率不高,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)地區(qū)或者在具有高危因素的糖尿病患者中開展結(jié)核病篩查工作或許是一個更佳的選擇,具有較高的成本-效益,但我國對篩查的質(zhì)量和效果評估仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,需要進(jìn)一步加強(qiáng)[26-27]。

此外,對DM-TB問題的嚴(yán)重性和危害性認(rèn)識不夠,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和能力不足,也是導(dǎo)致糖尿病患者結(jié)核病篩查率低的重要原因。

四、對策與建議

2019年1月21日,國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會、WHO和世界糖尿病基金會共同制定了《糖尿病合并結(jié)核病管理——基本實(shí)踐指南》[28],該指南對結(jié)核病和糖尿病的雙向篩查建議包括:應(yīng)給所有成年結(jié)核病患者提供糖尿病篩查;應(yīng)在結(jié)核病現(xiàn)患率超過100/10萬的國家,考慮用胸片對新診斷糖尿病患者開展結(jié)核病篩查;對出現(xiàn)結(jié)核病癥狀和體征的已確診糖尿病患者,應(yīng)開展結(jié)核病檢測等。根據(jù)該指南的相關(guān)建議,結(jié)合上述存在的問題,筆者對我國糖尿病患者開展結(jié)核病篩查工作提出如下建議。

(一)進(jìn)一步制定和完善相關(guān)政策

僅結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展糖尿病患者的結(jié)核病癥狀篩查,是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,亟需進(jìn)一步制定和完善糖尿病患者的結(jié)核病篩查相關(guān)政策,在傳染病防治法及其實(shí)施辦法,以及結(jié)核病防治規(guī)劃、管理辦法、工作規(guī)范等法規(guī)文件中,對該項(xiàng)工作予以更明確的規(guī)定,并明確經(jīng)費(fèi)來源,才能確保該項(xiàng)工作真正落地。

(二)制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化篩查流程

對不同風(fēng)險級別的糖尿病患者開展不同方式的篩查,才能進(jìn)一步提高篩查的效果和成本-效益。2021年,江蘇省疾病預(yù)防控制中心對糖尿病患者罹患結(jié)核病的危險因素進(jìn)行全面分析,選擇重復(fù)性好和OR值較高的危險因素,作為對糖尿病患者進(jìn)行肺結(jié)核篩查的條件,牽頭制訂并發(fā)布了中國防癆協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《糖尿病患者肺結(jié)核篩查規(guī)范》(T/CHATA 014—2021)[29],確定了一套科學(xué)、合理、經(jīng)濟(jì)的主動篩查流程和標(biāo)準(zhǔn),完善了我國糖尿病患者肺結(jié)核篩查程序,主要內(nèi)容如下。

1.糖尿病患者開展肺結(jié)核篩查的對象包括在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新診斷的糖尿病患者和納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目隨訪管理的糖尿病患者。重點(diǎn)篩查對象包括:(1)所有新診斷的糖尿病患者;(2)既往診斷的糖尿病患者,且具有肺結(jié)核可疑癥狀;(3)既往診斷的糖尿病患者,且具有下列任何一項(xiàng)結(jié)核病高危因素:①體質(zhì)量指數(shù)<18.5;②空腹血糖>7.0 mmol/L 或糖化血紅蛋白≥7.0%;③有結(jié)核病病史;④有肺結(jié)核患者密切接觸史;⑤結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者;⑥有粉塵接觸史;⑦年齡≥65歲。

2.篩查流程:(1)新診斷糖尿病患者。均應(yīng)同時開展癥狀篩查和胸部影像學(xué)檢查,癥狀篩查問診無肺結(jié)核可疑癥狀且胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常者,完成糖尿病診療后,轉(zhuǎn)至患者屬地基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行每季度隨訪。問診有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部影像學(xué)檢查結(jié)果異常者,無痰涂片鏡檢條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)立即轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療;有痰涂片鏡檢條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留取痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片鏡檢,并將疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。(2)既往診斷的糖尿病患者。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在對既往診斷的糖尿病患者進(jìn)行隨訪時,要開展肺結(jié)核可疑癥狀篩查和危險因素評定,無肺結(jié)核可疑癥狀和高危因素者則按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求進(jìn)行每季度隨訪。無肺結(jié)核可疑癥狀的糖尿病患者但具有肺結(jié)核高危因素的,基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年對其進(jìn)行一次胸部影像學(xué)檢查,結(jié)果正常者,按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求進(jìn)行每季度隨訪;結(jié)果異常者,有條件的地區(qū)留取痰標(biāo)本進(jìn)行痰涂片鏡檢,同時由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單;無條件的地區(qū)轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行痰涂片鏡檢。有肺結(jié)核可疑癥狀的糖尿病患者,基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查和痰涂片鏡檢。結(jié)果正常者,定期隨訪;結(jié)果異常者由醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單,轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療。

(三)持續(xù)開展健康教育和培訓(xùn)

利用各種信息媒介宣傳擴(kuò)大影響,提高公眾對糖尿病合并肺結(jié)核問題的嚴(yán)重性和危害性認(rèn)識,讓糖尿病患者對糖尿病感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險認(rèn)知程度進(jìn)一步提高,才能做到群防群控。加大醫(yī)護(hù)人員尤其是基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度,使其提高篩查工作重要性的認(rèn)識,熟練掌握篩查流程和方法,進(jìn)一步提升基層服務(wù)技能。

五、總結(jié)和展望

DM-TB患病率上升趨勢日益明顯,危害不斷增加,對糖尿病患者進(jìn)行結(jié)核病篩查對DM-TB的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、治療都至關(guān)重要。當(dāng)前,我國已結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作,將糖尿病患者作為重點(diǎn)人群開展結(jié)核病癥狀篩查,《糖尿病患者肺結(jié)核篩查規(guī)范》等團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)也已出臺,但總體來說,我國糖尿病患者中的結(jié)核病篩查尚處于起步階段,下一步要在以下幾個方面加強(qiáng)相關(guān)工作。

一是進(jìn)一步完善篩查工作運(yùn)行和保障機(jī)制。進(jìn)一步明確不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在篩查工作中的職責(zé)和任務(wù),加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)配合,確?；颊唠S訪、篩查、診斷、治療和管理等服務(wù)無縫銜接[22]。加大篩查工作的經(jīng)費(fèi)支持力度,逐步建立中央專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、地方專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)保資金共同投入、結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)與慢性病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)分段支持的財政投入機(jī)制,調(diào)動相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作積極性。

二是加大《糖尿病患者肺結(jié)核篩查規(guī)范》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的推廣使用力度。要加大對團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的宣傳和培訓(xùn)力度,推進(jìn)更多的單位認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)、推廣和使用標(biāo)準(zhǔn),真正為疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等做好糖尿病患者的結(jié)核病篩查工作提供參考。此外,還需要推動對標(biāo)準(zhǔn)的跟蹤、評價和修訂等工作,在條件成熟時進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)的等級、制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

三是加大科學(xué)研究和科技創(chuàng)新力度。要找準(zhǔn)篩查工作中亟需解決的科學(xué)問題,集中優(yōu)勢力量,不斷優(yōu)選新的篩查方法,尤其是方便精準(zhǔn)的分子生物學(xué)和免疫學(xué)診斷等新技術(shù)和新方法,不斷優(yōu)化篩查新策略和新模式,不斷探索治療DM-TB患者的新的抗結(jié)核藥品及短程化療方案,不斷提高結(jié)核病防治工作水平[30-31]。

盡早對不同風(fēng)險級別糖尿病患者采取科學(xué)的結(jié)核病篩查措施,加大對糖尿病人群中結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療管理,對結(jié)核病的預(yù)防控制具有重要意義,相信通過政策措施的不斷完善,通過上述措施的實(shí)施,我國糖尿病患者的結(jié)核病篩查工作力度會不斷加大,覆蓋范圍會進(jìn)一步擴(kuò)展,篩查流程會更加科學(xué)、合理和有效,為我國結(jié)核病和糖尿病的防控提供更堅實(shí)的基礎(chǔ)。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)竺麗梅:采集數(shù)據(jù)、解釋/分析數(shù)據(jù)、起草文章