李婷 劉雙 王丹霞 逯嘉 程釬釬 陳闖 何金戈 張靈麟 夏勇 李京 張書 高文鳳 夏嵐

世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的2023年全球結(jié)核病報(bào)告顯示,我國(guó)在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中估算結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)位居第3位,占全球發(fā)病數(shù)的7.1%[1]。四川省位于我國(guó)肺結(jié)核疫情高發(fā)的西部地區(qū),近年來(lái),每年報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)位居全省甲、乙類傳染病發(fā)病數(shù)首位,也是我國(guó)肺結(jié)核疫情最嚴(yán)重的省份之一[2]。2011年起,四川省人民政府先后印發(fā)了《四川省結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(簡(jiǎn)稱“十二五”規(guī)劃)和《“十三五”四川省結(jié)核病防治規(guī)劃》(簡(jiǎn)稱“十三五”規(guī)劃)兩個(gè)5年結(jié)核病防治規(guī)劃,把結(jié)核病作為重大疾病加以控制。為更加科學(xué)地評(píng)估兩個(gè)規(guī)劃產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,本研究擬對(duì)2011—2020年間結(jié)核病防治規(guī)劃的實(shí)施進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),為制定新時(shí)期中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

采用回顧性研究方法,從中國(guó)疾病預(yù)防控制中心“歷史數(shù)據(jù)綜合查詢系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”收集2011—2019年成功治療的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況和肺結(jié)核患者勞動(dòng)人口比例,從“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測(cè)”中收集2020年相應(yīng)數(shù)據(jù);從2015年的《關(guān)于開(kāi)展全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)終期評(píng)估的通知》[3]和2020年的《關(guān)于開(kāi)展“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃終期評(píng)估的通知》[4]中的2次省、市、縣級(jí)終期評(píng)估自評(píng)調(diào)查表中獲取中央、省、市和縣級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)及國(guó)際項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資料;從四川省統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的《四川統(tǒng)計(jì)年鑒(2021年)》中收集四川省人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)數(shù)據(jù)。其中,“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”從2019年起不再統(tǒng)計(jì)涂陽(yáng)肺結(jié)核的治療轉(zhuǎn)歸,故本研究2019—2020年的“涂陽(yáng)”患者均為病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者。

二、研究指標(biāo)及方法

為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和便于比較,沿用阮云洲等[5]提供的方法對(duì)2011—2020年四川省結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入的社會(huì)效果、社會(huì)效用和社會(huì)效益進(jìn)行估算,并對(duì)比分析“十二五”(2011—2015年)和“十三五”(2016—2020年)期間的估算結(jié)果。

1.社會(huì)效果估算:將由于實(shí)施規(guī)劃而避免被傳染的健康人數(shù)(c)作為評(píng)估指標(biāo)。c=因規(guī)劃成功治療的肺結(jié)核患者例數(shù)(a)×治療成功每例傳染性患者而避免受到傳染的健康人數(shù)(b)?？紤]到病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者中涂陽(yáng)患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌載量高、傳染性強(qiáng),同時(shí),結(jié)合同類研究均以涂陽(yáng)肺結(jié)核患者作為傳染性患者[5-7],故本文以涂陽(yáng)肺結(jié)核患者數(shù)進(jìn)行計(jì)算。參考肺結(jié)核患者不接受治療自行康復(fù)的比例約為25%[5-7],本研究將因?qū)嵤┮?guī)劃得到治愈的肺結(jié)核患者比例定為75%,故規(guī)劃貢獻(xiàn)因子為0.75。即:a=[規(guī)劃登記的治愈涂陽(yáng)患者例數(shù)(e)+完成治療的涂陽(yáng)患者例數(shù)(f)]×0.75。綜合多個(gè)文獻(xiàn)提供的b的取值范圍[5-8],本研究取b值為6。故c=(e+f)×0.75×6。

2.社會(huì)效用估算:將實(shí)施規(guī)劃所挽救的總傷殘調(diào)整健康壽命年(disability adjusted of life years,DALY;d)作為評(píng)估指標(biāo)。d=a×成功治療1例涂陽(yáng)患者挽救的DALY損失(g)。根據(jù)文獻(xiàn)[5-7],g取值9.5。結(jié)合社會(huì)效果估算中的公式,則d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社會(huì)效益估算:(1)直接效益(h):指實(shí)施規(guī)劃后,因避免一部分新發(fā)患者而節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用[5]。h=因規(guī)劃實(shí)施而避免的新發(fā)患者例數(shù)(i)×每避免1例新發(fā)患者所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用(j),其中,i=c×受傳染的健康人的發(fā)病概率(k),k參考同類研究[5-7]取值10%,j值的測(cè)算參考Xia等[9]研究取值為8676.5,故h=c×10%×8676.5;(2)間接效益(L):指患者恢復(fù)健康后避免生產(chǎn)力損失而挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值[5],L=d×肺結(jié)核患者的勞動(dòng)力人口比例(n)×人均GDP,其中,n由“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測(cè)”中2011—2020年四川省肺結(jié)核患者年齡數(shù)據(jù)估算所得,取值為0.8。故總社會(huì)效益=h+L。

4.社會(huì)成本估算:社會(huì)成本(r)=實(shí)際支出的各級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)總和(o)+實(shí)際支出的各級(jí)國(guó)際項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總和(p),四川的國(guó)際項(xiàng)目主要為全球基金。

5.估算指標(biāo):(1)成本-效果比:指每避免1名健康人被感染(c)規(guī)劃需投入的金額(r),即:成本-效果比=r/c;(2)成本-效用比:指每挽回1個(gè)DALY的損失(d)規(guī)劃需投入的金額(r),即:成本-效用比=r/d;(3)效益-成本比:指規(guī)劃每投入1元經(jīng)費(fèi)所產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,即:效益-成本比=(h+L)/r。

6.增長(zhǎng)/遞降率:增長(zhǎng)/遞降率=(期末指標(biāo)值-基期指標(biāo)值)/基期指標(biāo)值×100%。計(jì)算值為正值則為增長(zhǎng)率,為負(fù)值則為下降率。

結(jié) 果

一、社會(huì)成本分析

2011—2020年,四川省結(jié)核病防治的社會(huì)總成本76 032.60萬(wàn)元,其中,財(cái)政經(jīng)費(fèi)74 565.01萬(wàn)元,占98.07%,國(guó)際項(xiàng)目(主要是全球基金)經(jīng)費(fèi)1467.59 萬(wàn)元,占1.93%;中央、省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)分別占結(jié)核病防治社會(huì)總成本的63.07%(47 950.00萬(wàn)元)、16.97%(12 906.00萬(wàn)元)、3.90%(2962.70萬(wàn)元)和14.13%(10 746.31萬(wàn)元)。“十三五”期間社會(huì)總成本為43 991.41萬(wàn)元,較“十二五”期間(32 041.19萬(wàn)元)增加了11 950.22萬(wàn)元,增長(zhǎng)了37.30%;其中,“十三五”期間的財(cái)政經(jīng)費(fèi)(43 991.41萬(wàn)元)較“十二五”期間(30 573.60萬(wàn)元)增長(zhǎng)了43.89%,市、縣級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高,且2020年的財(cái)政經(jīng)費(fèi)(10 361.82萬(wàn)元)是2011年(5412.80萬(wàn)元)的1.91倍。具體見(jiàn)表1。

表1 2011—2020年四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施期間社會(huì)總成本估算

二、社會(huì)效果分析

2011—2020年,四川省累計(jì)成功治療涂陽(yáng)肺結(jié)核患者160 167例,其中,治愈151 440例,完成療程8727例,避免了696 899名健康人被感染。“十三五”期間成功治療涂陽(yáng)肺結(jié)核患者68 593例,較“十二五”期間(91 574例)減少了25.10%,避免被感染的健康人數(shù)(283 751名)較“十二五”期間(413 148名)減少了31.32%(表2)。

表2 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施而避免被感染的健康人數(shù)估算

三、社會(huì)效用分析

2011—2020年,四川省因?qū)嵤┮?guī)劃共挽救1 155 277 個(gè)DALY。“十三五”期間共挽救501 127個(gè)DALY,較“十二五”期間(654 150個(gè)DALY)減少了23.40%(表3)。

表3 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施所挽救的總DALY估算

四、社會(huì)效益分析

1.直接效益:2011—2020年,四川省因成功治療涂陽(yáng)肺結(jié)核患者避免產(chǎn)生新發(fā)患者696 889例,累計(jì)為社會(huì)節(jié)約了6.05億元的醫(yī)療費(fèi)用支出。“十三五”期間節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用支出(2.46億元)較“十二五”期間(3.58億元)減少了31.28%(表4)。

2.間接效益:2011—2020年,四川省通過(guò)實(shí)施規(guī)劃共挽回社會(huì)經(jīng)濟(jì)總價(jià)值370.32億元?！笆濉逼陂g挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)總價(jià)值(206.76億元)較“十二五”期間(163.56億元)增加了26.41%(表5)。

表5 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施挽回的社會(huì)經(jīng)濟(jì)總價(jià)值估算

因此,實(shí)施規(guī)劃帶來(lái)的總社會(huì)效益為376.37億元(6.05億元+370.32億元),其中,“十三五”期間帶來(lái)的總社會(huì)效益為209.22億元(2.46億元+206.76億元),較“十二五”期間(167.14億元=3.58億元+163.56億元)增長(zhǎng)了25.18%。

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益估算

1.成本-效果比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的成本-效果比為1091.01(76 032.60×104/696 899),即:每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元。其中,“十三五”期間需要投入1550.35元(43 991.41×104/283 751),是“十二五”期間投入[775.54元(32 041.19×104/413 148)]的2.00倍。

2.成本-效用比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的成本-效用比為658.13(76 032.60×104/1 155 277),即:每挽回1個(gè)DALY損失,政府需要投入658.13元。其中,“十三五”期間需要投入877.85元(43 991.41×104/501 127),是“十二五”期間投入[489.81元(32 041.19×104/654 150)]的1.79倍。

3.效益-成本比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施的效益-成本比為49.50(376.37/76 032.6×104),即:政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi),可產(chǎn)生約49.50元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。其中,“十三五”期間的效益-成本比為47.56(209.22/43 991.41×104),較“十二五”期間的52.17(167.14/32 041.19×104)減少了4.61,即:政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi),產(chǎn)生的社會(huì)效益減少了4.61元。

討 論

近10年來(lái),四川省各級(jí)政府高度重視結(jié)核病防控工作,不斷加大結(jié)核病防治工作經(jīng)費(fèi)投入,尤其是財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入10年來(lái)幾乎翻了一番。主要用于完善結(jié)核病防控服務(wù)體系建設(shè)、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施設(shè)備建設(shè)、耐藥結(jié)核病防治和肺結(jié)核患者健康管理等方面,保障了“十二五”和“十三五”規(guī)劃的順利實(shí)施,極大地推動(dòng)了全省結(jié)核病防治工作開(kāi)展。從2015年開(kāi)始,以全球基金為主的國(guó)際合作項(xiàng)目全面停止,中國(guó)政府和各級(jí)地方政府不斷加大資金投入,“十三五”期間各級(jí)政府共投入經(jīng)費(fèi)43 991.41萬(wàn)元,較“十二五”期間增長(zhǎng)了43.89%,是目前全省實(shí)施結(jié)核病防治工作的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源,且“十三五”期間市、縣級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高。通過(guò)“十二五”和“十三五”規(guī)劃的實(shí)施,四川省肺結(jié)核防控取得了一定的成績(jī),肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率從2011年的81.14/10萬(wàn)下降到2020年的55.19/10萬(wàn),年遞降率為4.19%[2]。說(shuō)明我國(guó)政府部門能夠根據(jù)四川省結(jié)核病防治工作實(shí)際需求,不斷調(diào)整資金投入領(lǐng)域,取得了很好的收益。

在兩個(gè)規(guī)劃期間,四川省累計(jì)成功治療了160 167例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者,避免了696 889名健康人被感染,挽救了1 155 277個(gè)DALY,產(chǎn)生的直接社會(huì)效益達(dá)6.05億元,間接社會(huì)效益達(dá)370.32億元?！笆濉逼陂g帶來(lái)的總社會(huì)效益較“十二五”期間增長(zhǎng)了25.18%?？梢?jiàn)通過(guò)越發(fā)有力的政府承諾,成功治療了大量的傳染性結(jié)核病患者,不但減輕了患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也降低了全社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān),社會(huì)效果和社會(huì)效益顯著。

10年間,全省每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元,高于使用同種方式測(cè)算的全國(guó)2011—2019年的平均水平(886.9元)[6]和重慶市2011—2020年的水平(787.70元)[7]。每挽回1個(gè) DALY,政府需投入658.13元,低于使用同種方式測(cè)算的全國(guó)平均水平(933.5元)[6]和重慶市的水平(829.16元)[7]。政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi),可產(chǎn)生49.50元的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益,高于使用同種方式測(cè)算的全國(guó)平均水平(43.9元)[6],與重慶市(49.87元)[7]持平。這說(shuō)明雖然各地政治、經(jīng)濟(jì)、文化水平及結(jié)核病防治措施等有所不同,結(jié)核病防治工作成本效益會(huì)有差異,但整體而言,結(jié)核病防治對(duì)于所有地區(qū)均是一項(xiàng)投入小、社會(huì)效益大、為民辦實(shí)事的大工程[10]。同時(shí),也說(shuō)明持續(xù)投入和多渠道籌措經(jīng)費(fèi)的機(jī)制是做好結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵,能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來(lái)持續(xù)高效的產(chǎn)出,是必須要堅(jiān)持的原則[6]。

研究結(jié)果提示,“十三五”期間每避免1名健康人被傳染和每挽回1個(gè)DALY損失,政府需要投入的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)分別是“十二五”的2.00和1.79倍,而政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi),可產(chǎn)生的社會(huì)效益減少4.61元。這與結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量下降,特別是涂陽(yáng)患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量下降,而社會(huì)總成本又在增長(zhǎng)有關(guān)。此外,計(jì)算歷年間接經(jīng)濟(jì)效益所用到的“每例患者所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用”均使用文獻(xiàn)中2017—2021年的調(diào)查結(jié)果,可能高估了“十二五”期間各年份的社會(huì)效益,進(jìn)而導(dǎo)致“十三五”的效益-成本比降低。但無(wú)論如何,社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的高低最終還是體現(xiàn)在患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的質(zhì)量上[11]。為此,下一步的工作重點(diǎn)應(yīng)放在提升病原學(xué)陽(yáng)性患者發(fā)現(xiàn)水平和治療管理質(zhì)量上。

本研究也存在一定局限性。第一,僅對(duì)規(guī)劃進(jìn)行總結(jié),估算方法較為簡(jiǎn)單[6],可能影響核算的精確性。第二,本研究中的社會(huì)成本未包含房屋設(shè)施設(shè)備支出、人力成本等,可能低估了規(guī)劃實(shí)施的社會(huì)成本。第三,本次使用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)公式為10年前提出的版本,使用涂陽(yáng)患者的治療轉(zhuǎn)歸體現(xiàn)規(guī)劃效果,即使在本研究中自2019年起改為了病原學(xué)陽(yáng)性患者,但仍可能忽略了病原學(xué)陰性活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸對(duì)規(guī)劃效果的影響。

綜上所述,2011—2020年各級(jí)政府和國(guó)際項(xiàng)目對(duì)四川省結(jié)核病防控工作投入的經(jīng)費(fèi)產(chǎn)生了較好的社會(huì)效果、效用和效益。鑒于病原學(xué)陽(yáng)性成功治療患者數(shù)量的下降導(dǎo)致“十三五”期間成本-效益比的下降,建議在保持目前經(jīng)費(fèi)投入力度的基礎(chǔ)上,各級(jí)政府進(jìn)一步持續(xù)加大投入,尤其是病原學(xué)陽(yáng)性患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理力度,以期產(chǎn)生更高的社會(huì)效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李婷:研究設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、數(shù)據(jù)分析和文章撰寫;劉雙和王丹霞:實(shí)施研究、數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)分析;逯嘉和程釬釬:數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)分析;陳闖、何金戈和張靈麟:獲取研究經(jīng)費(fèi)、指導(dǎo)和批評(píng)性審閱論文;夏勇、李京、張書和高文鳳:數(shù)據(jù)采集和起草文章;夏嵐:研究設(shè)計(jì)、起草文章、指導(dǎo)和批評(píng)性審閱論文