姚德珊，楊煒煒

（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，在臨床上以雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖［1］?，F(xiàn)已知胰島素抵抗和PCOS 之間存在相關性。胰島素抵抗是超重者的主要特征，肥胖可降低PCOS 患者胰島素的敏感性，促進PCOS 患者脂代謝異常的發(fā)生。如何有效地管理和治療肥胖型PCOS 伴胰島素抵抗患者，控制其體重，改善糖代謝異常，恢復其正常的內(nèi)分泌水平，已成為該領域研究的重點方向。因此本研究以肥胖型PCOS 伴胰島素抵抗患者為研究對象，采用中醫(yī)外治療法結合科學管理體重干預，探討該方法對患者糖脂代謝和內(nèi)分泌水平的影響，以期為臨床提供治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年4 月至2021 年6 月收治的肥胖型PCOS 伴胰島素抵抗的患者65 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組34 例和對照組31 例。兩組患者干預前年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）和胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組一般資料比較結果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組 別觀察組對照組n 34 31年齡（歲）27.7±4.0 28.3±3.6 BMI（kg/m2）26.37±1.32 26.57±1.07 WHR 0.83±0.03 0.83±0.03 FPG（mmol/L）5.47±0.44 5.53±0.50 FINS（μU/ml）14.22±1.36 13.97±1.80 HOMA-IR 3.45±0.38 3.43±0.48

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據(jù)《多囊卵巢綜合征中國診療指南》［2］制定診斷標準：①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血；②高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；③一側或雙側卵巢內(nèi)直徑為2～9 mm 的卵泡數(shù)≥12個，和/或卵巢體積≥10 cm3。確診PCOS 必須滿足上述條件①同時合并條件②、③中的一項。胰島素抵抗（IR）診斷標準：采用穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)，HOMA-IR=FINS（μU / ml）× FPG（mmol / L）/22.5，HOMA-IR≥2.69 者為胰島素抵抗。肥胖診斷標準：依據(jù)《中國居民肥胖防治專家共識》［3］與《中國成人超重和肥胖預防控制指南》［4］，BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖，男性和女性腰圍分別≥90.0 cm和≥85.0 cm為成人向心性肥胖。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)婦科學》［5］有關痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征主要證候擬定：月經(jīng)周期延后，經(jīng)量少，色淡質(zhì)黏稠，漸至閉經(jīng)，或婚久不孕，帶下量多，胸悶泛惡，形體豐滿或肥胖，喉間多痰，毛發(fā)濃密，神疲肢重，苔白膩，脈滑或沉滑。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡20～35 歲；③存在胰島素抵抗，BMI≥24.0 kg/m2或腰圍≥85 cm；④簽署知情同意書，愿意接受治療與回訪。

1.4 排除標準 ①其他原因引起高雄激素血癥，包括但不限于庫欣綜合征、非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生等；②其他原因的排卵障礙，包括但不限于功能性下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺疾病、高泌乳素血癥、早發(fā)型卵巢功能不全等；③合并有肝腎、心腦血管等嚴重原發(fā)性疾病及精神類疾病患者；④近3 個月內(nèi)使用過調(diào)控內(nèi)分泌（糖皮質(zhì)激素、孕激素、雌激素等）、血糖（降糖藥）、血脂（降脂藥）藥物者；⑤不能按照醫(yī)囑用藥，資料不全者；⑥不能堅持治療，中途退出、脫落、失訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 予耳穴貼壓結合體重管理治療。耳穴貼壓［6］：耳穴選子宮、腦垂體、內(nèi)分泌、卵巢、肝、腎，將王不留行籽用膠布固定于雙側耳部穴位處，囑患者每日自行按壓王不留行籽3～5次，每次按壓2～3 min，3 日更換1 次耳穴貼，連續(xù)治療6 個月。體重管理［7］：在護士指導下進行飲食及運動干預，記錄每日飲食及運動情況。每天攝入不超過1 400 kcal 的健康食物，以高蛋白、高纖維、低脂（油≤20 g/d）、低鹽（≤5 g/d）、低糖（碳水化合物≤105 g/d，添加糖≤25 g/d）飲食為主，保證每日飲水2 000 ml以上，晚上8 點后不進食；保證每周至少3～4次中等強度有氧運動（包括但不限于慢跑、騎行、游泳、跳繩等），累計150 min 以上，主動身體活動每天6 000步以上，持續(xù)6個月。

1.5.2 對照組 口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）［Bayer Weimar GmbH und Co. KG（德國），注冊號H20140972］和鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準H20023370）治療。屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）用法：自月經(jīng)周期第1 d開始服用，每天同一時間餐后口服1片（第1~24 d 服用粉紅色藥片，第25～28 d 服用白色藥片）。鹽酸二甲雙胍片用法：自月經(jīng)周期第一天開始餐后口服，每次500 mg，3 次/天。連續(xù)服用4 周為1 個周期，連續(xù)治療6個月。

1.6 觀察指標 ①肥胖指標：分別于治療前及治療后測量患者身高、體重、腰圍、臀圍，計算BMI、WHR，BMI=體重（kg）/身高2（m2），WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）；②胰島素抵抗相關指標：采用已糖激酶法和化學發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者血漿中FPG和FINS水平，依據(jù)穩(wěn)態(tài)模型評估HOMA-IR；③血脂代謝相關指標：采用全自動生化分析儀檢測兩組患者血漿中總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）水平；④內(nèi)分泌激素相關指標：采用化學發(fā)光免疫法檢測兩組患者血清中催乳素（PRL）、睪酮（T）、促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平。分別于治療前及治療后清晨采集患者空腹靜脈血，送醫(yī)院檢驗科進行檢測。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對所采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后肥胖指標及胰島素抵抗指標比較 治療6 個月后，對照組患者BMI、FPG、FINS、HOMA-IR 水平相比治療前均降低（P＜0.05），觀察組患者BMI、WHR、FPG、FINS、HOMA-IR 水平相比治療前均降低（P＜0.05）；觀察組治療6 個月后BMI 和WHR 水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者治療前后肥胖指標及胰島素抵抗相關指標比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后肥胖指標及胰島素抵抗相關指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組34對照組31時間點治療前治療后治療前治療后BMI（kg/m2）26.37±1.32 23.86±1.22①②26.57±1.07 24.49±1.10①WHR 0.83±0.03 0.80±0.03①②0.83±0.03 0.82±0.03 FPG（mmol/L）5.47±0.44 4.66±0.68①5.53±0.50 4.73±0.68①FINS（μU/ml）14.22±1.36 11.58±2.76①13.97±1.80 10.41±2.96①HOMA-IR 3.45±0.38 2.39±0.65①3.43±0.48 2.17±0.62①

2.2 兩組患者治療前后血脂代謝相關指標比較 治療6 個月后，兩組患者血漿中TC、TG、LDL-C 水平均降低，HDL-C 水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療6 個月后HDL-C 水平高于對照組，LDL-C 水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者治療前后血脂代謝相關指標比較 （mmol/L，±s）

表3 兩組患者治療前后血脂代謝相關指標比較 （mmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組34對照組31時間點治療前治療后治療前治療后TC 4.99±0.53 4.63±0.59①5.16±0.62 4.69±0.52①TG 1.71±0.41 1.48±0.46①1.79±0.35 1.56±0.36①HDL-C 1.14±0.14 1.31±0.21①②1.06±0.17 1.24±0.21①LDL-C 2.70±0.35 2.28±0.39①②2.64±0.26 2.41±0.31①

2.3 兩組患者治療前后內(nèi)分泌激素相關指標比較 治療6個月后，對照組患者血漿中PRL、T、FSH、LH水平相比治療前降低（P＜0.05），觀察組患者血漿中PRL、T、LH水平相比治療前降低（P＜0.05）；兩組治療6個月后比較，觀察組患者血漿中T 水平顯著低于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。結果見表4。

表4 兩組患者治療前后內(nèi)分泌激素相關指標比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后內(nèi)分泌激素相關指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組34對照組31時間點治療前治療后治療前治療后PRL（mIU/ml）6.99±0.72 5.90±0.85①6.71±0.98 5.72±1.02①T（nmol/L）1.64±0.37 1.33±0.37①②1.72±0.40 1.46±0.48①FSH（IU/L）6.01±0.64 5.75±0.59 5.93±0.51 5.66±0.50①LH（IU/L）11.26±1.88 9.54±2.23①11.03±1.74 9.77±1.88①

3 討 論

PCOS 是一種具有多源性病因和癥狀多樣性的神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝性疾病，其主要病變基礎為胰島素抵抗，同時約50%的PCOS 患者存在超重或肥胖［8］。肥胖型PCOS 患者可影響子宮內(nèi)膜容受性，該類患者子宮內(nèi)膜的轉錄和生物合成的基因表達紊亂，使子宮內(nèi)膜的形態(tài)發(fā)生改變，影響其發(fā)育，從而使子宮內(nèi)膜容受性下降，發(fā)生閉經(jīng)及不孕的概率大大提高［9］。肥胖不僅嚴重影響了自然生育成功率，也會加重PCOS 患者代謝、生殖及心理健康問題的嚴重程度和增加患病率［10-12］。因此，如何預防和治療肥胖型PCOS 伴胰島素抵抗患者已成為目前亟待解決的問題。目前常用的屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）具有較強的抗雄激素作用，但容易引起肥胖、水鈉潴留等；二甲雙胍是治療2型糖尿病常用藥物，能夠有效調(diào)節(jié)胰島素水平，但易引起心悸、頭暈及消化道癥狀等。人們不斷尋求副作用少的治療方式，因此自我體重管理被引入慢性病患者健康教育中，目的是通過對自我行為的約束來保持和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾?。?3］。

根據(jù)PCOS 的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇，其發(fā)病與中醫(yī)的肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及郁熱、痰濕、血瘀、寒凝等病理因素密切相關。中醫(yī)認為，耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆通于耳，機體某一器官發(fā)生病變，在耳部相應的區(qū)域內(nèi)就會出現(xiàn)一些異常反應點，此時刺激耳部相應的穴位，即可調(diào)整機體臟腑的功能［14］。肥胖患者大部分交感神經(jīng)功能低下，迷走神經(jīng)功能亢進，刺激內(nèi)分泌、腦垂體、肝等穴位可以改善交感神經(jīng)的抑制和迷走神經(jīng)的亢進狀態(tài)［15-17］。綜合使用可減輕饑餓感，降低患者食欲，加強脂肪的分解，促進新陳代謝，進而達到減肥塑形的效果。為了提高耳穴減肥療效，配合飲食及運動療法可以明顯提高減肥的效果。

對于肥胖型多囊卵巢綜合征患者的長期、有效管理是目前的研究熱點，本次研究證實了該疾病患者通過科學、長期的體重管理后，糖脂代謝紊亂，內(nèi)分泌水平等可有效改善，從而提高其生活質(zhì)量。耳穴貼壓結合體重管理是無毒副作用的綠色療法，具有簡單易學、容易推廣、使用安全、副作用小、經(jīng)濟費用少等優(yōu)點，易為患者接受。而對于耳穴貼壓結合體重管理方法是否能夠改善肥胖型PCOS 伴胰島素抵抗患者的排卵異常及妊娠結局等問題還需做進一步的持續(xù)跟蹤研究。