王淇禾，于冬冬，智 猛

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后常見的并發(fā)癥［1］。隨著全球人口老齡化的加劇老年骨折患者逐年增多，預(yù)計到2050年髖部骨折患者將從目前每年150 萬例發(fā)展到450 萬例［2］，其中需要THA 治療的患者約占90%［3］。目前認為DVT 的形成原因分別為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)［4］。臨床上下肢DVT 形成后常無明顯表現(xiàn)，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者即使規(guī)范使用抗凝劑及護理仍可并發(fā)下肢DVT［5-6］。中醫(yī)藥在防治DVT 形成方面有著較滿意的療效，其可有效改善患者血液流變學(xué)相關(guān)指標，提高血管再通率，并通過調(diào)節(jié)血管細胞黏附分子、炎癥因子，起到改善血栓的機化和血管再通的作用，且不良反應(yīng)小，安全性高［7］。故本文將近年來中醫(yī)藥防治THA后下肢DVT形成的相關(guān)研究進行歸納總結(jié)，以期為該病的防治提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對下肢深靜脈血栓的認識

古代醫(yī)書中并無“下肢深靜脈血栓”這一病名，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸為“股腫”“脈痹”“惡脈”“瘀血流注”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”被認為是關(guān)于深靜脈血栓的最早記載，并闡述了脈管疾病的病位及病性?！把谀w者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”皆指出了瘀血為本病的病因，肢體腫脹、疼痛為本病臨床的發(fā)病特點［8］。《圣濟總錄》所載“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈”提出脈痹主要病機為瘀血阻絡(luò)，治療應(yīng)以活血化瘀、通利脈道為主?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為，骨科術(shù)后下肢DVT 形成多是由于患者發(fā)生骨折損傷，導(dǎo)致血瘀氣滯，瘀血阻滯脈道，又因其進行手術(shù)以及術(shù)后長期臥床等因素造成機體氣機受損，氣虛則無力推動血液運行，以致血液凝聚，阻塞脈道，脈道不通則痛；瘀血阻脈，營血回流受阻，以致水液外溢，發(fā)生下肢水腫，是為“股腫”。蔡炳勤教授認為血瘀是股腫形成的最主要病因，本虛標實是其病機要點；本虛多與氣虛相關(guān)，而標實則與瘀、濕兩邪密不可分，氣虛無力助血運行，又因寒凝、久坐等因素影響，引起血行遲緩、瘀血阻絡(luò)，致血脈痹阻而發(fā)本??；且病在下肢，濕性下趨，黏滯重著，易阻礙氣機，也易與瘀相結(jié)，使血脈壅塞不通［9］。李令根教授認為血瘀貫穿該病的全過程，而不同時期表現(xiàn)不同程度的熱、濕、虛之證［10］。趙鋼教授認為瘀阻血脈是股腫的主要病機，應(yīng)以活血化瘀為主要治療方法，并根據(jù)不同的病癥分型加減化裁［11］。

2 中醫(yī)藥療法在防治下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

2.1 中藥復(fù)方 趙世永等［12］通過回顧性分析86例老年股骨頸骨折患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在常規(guī)注射低分子肝素、負重運動治療的基礎(chǔ)上加用補陽還五湯（組成：黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁等），可有效改善其血漿黏度（PV）、全血黏度、纖維蛋白原（FIB）、紅細胞壓積（PCV）及血清D-二聚體（D-D）水平，加快下肢靜脈血流速度，降低了THA 后DVT 的發(fā)生率。周偉君等［13］將154 例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為三組，術(shù)后均采取常規(guī)抗炎以及梯度壓力彈力襪、踝泵鍛煉、間歇充氣加壓裝置等康復(fù)鍛煉，對照組A 51 例患者予阿司匹林治療，對照組B 50 例患者采用低分子肝素鈉（LMWH）治療，中藥組53 例患者在對照組A 的基礎(chǔ)上予以益氣活血通絡(luò)湯（組成：五爪龍、牛大力、蒼術(shù)、桃仁、紅花等）治療，療程均為14 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后中藥組患者血紅蛋白水平高于其他兩組（P＜0.05），D-D 水平低于其他兩組（P＜0.05），表明聯(lián)合益氣活血通絡(luò)湯治療可以有效降低D-D 水平，減少隱性失血，減輕下肢腫脹，降低DVT 形成風(fēng)險。陳黎明等［14］將116 例股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為治療組60例、對照組56 例，對照組予依諾肝素鈉注射液、循環(huán)壓力治療等常規(guī)抗血栓治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)元活血湯（組成：大黃、當(dāng)歸、墨旱蓮、女貞子、黃精等）治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用復(fù)元活血湯可進一步延長患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），降低FIB、D-D 水平，降低術(shù)后血液黏稠度，促進血栓溶解和血管再通，縮小大腿、小腿周徑（P＜0.05），從而降低下肢DVT 發(fā)生率。殷杰［15］將50例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機分為對照組與試驗組各25例，對照組予術(shù)后皮下注射低分子肝素及常規(guī)鎮(zhèn)痛、康復(fù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予劉氏正骨Ⅰ號方（組成：三七、紅花、麩炒白術(shù)、黃芪、黨參等）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者大腿周徑、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分值均小于對照組（P＜0.05），說明劉氏正骨Ⅰ號方可有效緩解THA后疼痛，減輕患肢腫脹，恢復(fù)凝血功能，對預(yù)防術(shù)后血栓形成有一定作用。郭天貴等［16］采用隨機數(shù)字表法將82 例髖部骨折患者分為實驗組40 例和對照組42例，患者均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組術(shù)后予低分子肝素鈣及肌肉按摩、下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器活動治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用清瘀湯（組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎等）治療，結(jié)果表明加用清瘀湯可以降低紅細胞聚集指數(shù)、全血黏度、PV 及FIB 水平，提升CD3+、CD4+、CD8+細胞數(shù)量（均P＜0.05），使患者疼痛程度、生活質(zhì)量和免疫功能均得到明顯改善，降低下肢DVT 的發(fā)病率，且安全性較高。劉君琴等［17］將86例股骨頸骨折患者分為觀察組43 例和對照組43 例，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組術(shù)后常規(guī)予依諾肝素鈉抗凝及系列物理治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加予復(fù)原活血湯加減（組成：黃芪、熟地黃、丹參、牛膝、續(xù)斷等）治療，治療后發(fā)現(xiàn)與對照組相比，觀察組PT、APTT延長，F(xiàn)IB 及D-D 水平降低（P＜0.05），說明加用復(fù)原活血湯能夠促進術(shù)后恢復(fù)，改善血液凝滯狀態(tài)，降低DVT 發(fā)生率。孟曉玲等［18］將60 例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為對照組30 例和觀察組30 例，對照組予低分子肝素等常規(guī)抗凝治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用自擬活血利水通脈湯（組成：黃芪、當(dāng)歸、生地黃、紅花、沒藥等）治療，治療14 d 后，觀察組下肢DVT 形成發(fā)生率為3.3%，明顯低于對照組的13.3%（P＜0.05）；觀察組D-D 和血小板水平較對照組降低，下肢靜脈血流速度較對照組增快（P＜0.05），可見加用自擬活血利水通脈湯對預(yù)防DVT形成有著較為滿意的療效。

2.2 針灸療法 針灸具有舒筋通絡(luò)、活血化瘀的功效，通過其自帶的物理刺激以及具有相應(yīng)功能的穴位促進局部血液循環(huán)，加速血液內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)交換，以達到緩解局部腫痛癥狀的目的，從而預(yù)防DVT 的形成。徐效昆［19］將94 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為治療組45 例和對照組47 例，兩組均予彈力襪、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上，對照組予利伐沙班口服，治療組取雙側(cè)合谷、太沖及術(shù)肢的梁丘、外丘和金門行電針治療。結(jié)果治療組下肢DVT 發(fā)生率為2.2%，對照組為14.9%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組血小板、FIB、D-D 水平均低于對照組（P＜0.05），說明電針相較于利伐沙班更能有效抑制血小板的聚集，從而改善血液的高凝狀態(tài)和纖溶狀態(tài)，降低D-D 的含量，從而降低下肢DVT 的發(fā)生率。洪源［20］將60 例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者隨機分為對照組和治療組，每組各30 例，對照組予口服利伐沙班及術(shù)后常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用電針（取患側(cè)地機、三陰交、足三里、豐隆等穴）治療，連續(xù)治療14 d。結(jié)果表明加用電針治療可以有效降低術(shù)后D-D 的含量（P＜0.05），并減輕術(shù)后下肢疼痛，對預(yù)防術(shù)后下肢DVT 形成有著良好的效果。游曉川［21］將84 例行股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機分為對照組與試驗組，每組42例，對照組予疼痛、營養(yǎng)血液管理等相應(yīng)措施治療，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上加用經(jīng)皮穴位電刺激（取穴：三陰交、地機、足三里、太沖、血海、梁丘）干預(yù)。治療1 周后發(fā)現(xiàn)試驗組FIB、D-D 濃度均低于對照組（P＜0.05），試驗組患者股總靜脈血流速度明顯快于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激療法可有效降低THA 后下肢DVT 的發(fā)生率。

2.3 推拿療法 推拿具有舒筋活絡(luò)、行氣活血、化瘀止痛等功效，推拿手法千變?nèi)f化，有推法、拿法、?法、點按法等，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用于預(yù)防THA后下肢DVT。蔣峰等［22］將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后120 例患者隨機分為對照組和觀察組各60例，術(shù)后兩組患者均予踝泵運動及常規(guī)抗凝治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用子午流注循經(jīng)拍打操聯(lián)合穴位按摩（選穴：足三里、三陰交、委中），結(jié)果觀察組下肢股靜脈血流速度大于對照組（P＜0.05），F(xiàn)IB、D-D 水平低于對照組（P＜0.05），說明加用子午流注循經(jīng)拍打操聯(lián)合穴位按摩更能夠降低血液黏稠度，改善凝血功能，從而降低下肢DVT 發(fā)生率。Kumazaki 等［23］將313 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者納入回顧性研究樣本，其中聯(lián)合用藥組176 例接受利伐沙班等藥物抗凝治療；單一治療組137 例僅接受小腿按摩和被動踝關(guān)節(jié)運動治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組血小板計數(shù)、APTT、PT 以及深靜脈血栓形成發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05），由此證明被動踝關(guān)節(jié)運動和小腿按摩有著與抗凝藥物大致相同的功效，可以有效降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，且具有更好的安全性。

2.4 中藥皮下注射 中藥注射劑是遵循中醫(yī)理論，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提取、精煉出中藥的有效成分而制成的無菌制劑，具有起效快、計量準、不受消化系統(tǒng)影響的優(yōu)勢。趙磊［24］將120 例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為對照組與觀察組各60 例，對照組術(shù)后1 d給予常規(guī)予低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防下肢DVT，觀察組給予紅花黃色素注射液聯(lián)合低分子肝素鈣治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較，觀察組患者PT、APTT 延長，D-D水平顯著降低（P＜0.05），表明紅花黃色素注射液聯(lián)合低分子肝素鈣治療更能促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生。李飛等［25］將120 例股骨頸骨折患者隨機分為利伐沙班組和川芎嗪注射液聯(lián)合利伐沙班組，每組60例，兩組均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后予常規(guī)基礎(chǔ)治療，利伐沙班組加予利伐沙班以抗凝，川芎嗪注射液聯(lián)合利伐沙班組加予以川芎嗪注射液皮下注射聯(lián)合利伐沙班口服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川芎嗪注射液聯(lián)合利伐沙班組的下肢DVT 發(fā)生率、D-D 水平、血清白細胞介素（IL）-6水平降低，血清IL-10水平升高，且程度均優(yōu)于利伐沙班組（P＜0.05）。血栓通注射液的有效成分是三七總皂苷，該注射液能夠改善血流動力學(xué)，緩解高凝狀態(tài)，擴張血管［26］。張燕文等［27］將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的50 例患者隨機分為觀察組與對照組各25例，對照組予皮下注射低分子肝素鈣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血栓通注射液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組PT、APTT 較對照組延長，F(xiàn)IB 與D-D水平較對照組降低（P＜0.05），結(jié)果表明血栓通注射液聯(lián)合低分子肝素鈣可以有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的凝血功能，對預(yù)防術(shù)后下肢DVT 形成有著良好療效。

3 討 論

下肢DVT 形成的主要病理因素為瘀血，《備急千金要方》指出：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫?！毖}瘀阻是發(fā)病的關(guān)鍵，且貫穿疾病的始終。在本病的預(yù)防及治療方面，中藥上多選用桃仁、紅花、黃芪等具有補氣、活血、化瘀功效的中藥［28-29］；針灸推拿可以通過刺激人體穴位來起到益氣、活血、化瘀、通絡(luò)的功效；此外因中藥注射劑用量少、起效快，故在臨床上亦廣泛運用。因此，中醫(yī)藥各種治療方式不僅可以有效改善患者臨床癥狀，降低出血風(fēng)險，減少不良反應(yīng)，降低下肢DVT 的發(fā)生率，還可以縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟壓力。

但從臨床報道分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療仍存在不足，如單味中藥及中藥復(fù)方預(yù)防DVT 的機制還不夠清晰；眾醫(yī)家自擬經(jīng)驗方雖能取得良好效果，但缺乏多中心大樣本支持，且部分臨床試驗沒有完全按照循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)進行設(shè)計，觀察指標不夠統(tǒng)一。故將來可加深對中醫(yī)藥預(yù)防DVT 機制的研究，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)靈活運用中醫(yī)辨證思維，對療效指標進行規(guī)范化。以期日后為中醫(yī)藥防治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT 的形成提供更多理論依據(jù)和實踐經(jīng)驗。