劉士程，姚嘯生

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumber disc herniation，LDH）是一種臨床常見(jiàn)的慢性腰部疾病，主要表現(xiàn)為下腰痛、下肢放射痛，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致殘疾［1-2］，不但降低患者的生活質(zhì)量，還給社會(huì)帶來(lái)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH 乃病邪遷延日久，反復(fù)發(fā)作，以致絡(luò)脈瘀阻，氣停為結(jié)、血停為瘀、津凝為痰，邪氣、血瘀、痰濕三者相互搏結(jié)于腰府發(fā)而為病，久痛入絡(luò)，屬于絡(luò)病范疇。中醫(yī)理論體系中的絡(luò)病學(xué)說(shuō)具有獨(dú)特地位和重要作用，其基本治則強(qiáng)調(diào)無(wú)論新病或久病、在腑或在臟、在血或在氣，均以“通絡(luò)”為本，可大致分為驅(qū)邪通絡(luò)、扶正通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)通絡(luò)。獨(dú)活寄生湯是治療痹證的經(jīng)典方劑，治療腰椎間盤(pán)突出癥效果顯著。本文旨在從絡(luò)病理論角度探討?yīng)毣罴纳鷾谘甸g盤(pán)突出癥中的運(yùn)用，以期為該方在臨床的運(yùn)用提供借鑒。

1 中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”的內(nèi)涵

“絡(luò)”的概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“絡(luò)者，絡(luò)脈也”，指經(jīng)脈主干支橫別出的部分，并且逐級(jí)細(xì)化，遍布全身。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為絡(luò)脈有狹義與廣義之分，狹義之絡(luò)單指經(jīng)絡(luò)的絡(luò)脈部分；廣義之絡(luò)包含經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)［4］。經(jīng)絡(luò)之絡(luò)是經(jīng)脈的分支部分；脈絡(luò)之絡(luò)是血脈的分支部分。絡(luò)脈具有灌注氣血的生理功能，隨著層級(jí)分支的增多，絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)越加細(xì)小，這就使得氣血在絡(luò)脈中的運(yùn)行逐漸緩慢，匯聚成瘀。

“絡(luò)病”即絡(luò)脈功能受損或結(jié)構(gòu)異常而發(fā)為病。葉天士曾言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“病久痛久則入血絡(luò)”，認(rèn)為患者病情纏綿，遷延日久，病邪由經(jīng)入絡(luò)，損傷血絡(luò)，絡(luò)脈失和，氣血失于通利，是為“久病入絡(luò)”；又言“暑邪上受，先入肺絡(luò)”“刀針破傷經(jīng)絡(luò)”，認(rèn)為外感六淫邪氣或刀刺針破等外因，都可損傷絡(luò)脈氣血，從而形成絡(luò)病［5］。可見(jiàn)新病久病均可入絡(luò)，而病邪一旦入絡(luò)，其病程多日久纏綿，病情復(fù)雜多變。此外，絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支，又分為陰絡(luò)與陽(yáng)絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)循行體表布散于肌膚，陰絡(luò)循行體內(nèi)布散于臟腑，從而構(gòu)成絡(luò)脈外（陽(yáng)絡(luò)）-中（經(jīng)脈）-內(nèi)（陰絡(luò)）的分布情況，具有流通、滲灌和反注的功能，并呈現(xiàn)出雙向流動(dòng)的特性，使機(jī)體得以在絡(luò)脈末端達(dá)成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與代謝廢物的交換［6-7］。所以正常生理狀態(tài)下的絡(luò)脈充盈滿(mǎn)溢，出入自由；當(dāng)邪氣入絡(luò)為病時(shí)，其功能失常，氣血津液運(yùn)行受阻，使得本就狹小的絡(luò)脈腔體處于瘀滯狀態(tài)，經(jīng)氣不得入，邪氣不得出，日久津凝為痰，血化為瘀，表現(xiàn)出易入難出、易滯易瘀、易積成形的病機(jī)特點(diǎn)，即所謂“絡(luò)脈有常有變，常則通，變則病”，故“絡(luò)以通為用”。吳以嶺認(rèn)為其病機(jī)變化包括絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀阻、熱毒滯絡(luò)、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)息成積、絡(luò)脈損傷、絡(luò)虛不榮等［8-9］。由于絡(luò)脈的特殊分布以及氣血運(yùn)行緩慢的生理特點(diǎn)，絡(luò)病在病理狀態(tài)上各有不同，但究其本質(zhì)均為絡(luò)脈流通、滲灌、反注氣血的功能受到阻礙，即“不通”或“瘀”是絡(luò)脈為病的共性。

2 腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)理

2.1 邪盛正虛，入絡(luò)為病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥屬“腰痹”范疇，其發(fā)病多與腰部受六淫外邪內(nèi)侵有關(guān)；此外跌撲損傷、閃筋扭腰亦可導(dǎo)致腰部受損，局部氣血瘀滯不通、腰府失養(yǎng)，出現(xiàn)腰部疼痛的癥狀，即“不通則痛”“不榮則痛”?！端貑?wèn)·痹論》記載:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睆埦霸涝裕骸氨哉?，閉也。以血?dú)鉃樾八虏坏猛ㄐ卸∫??！笨梢?jiàn)痹癥的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)之證，素體羸弱，外感邪氣，正不抵邪，邪氣入里，久而阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，血瘀日久必定使津液凝而化痰。邪氣、血瘀、痰濕三者相互搏結(jié)于腰府，不通則痛；病情復(fù)雜，病程纏綿日久，素體更虛，經(jīng)絡(luò)阻塞，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。這與絡(luò)脈的“有常有變，常則通，變則病”“新病久病均可致絡(luò)病”“久病必入絡(luò)”的絡(luò)病機(jī)制相符合［10］。

2.2 津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀致病 葉天士曾言：“經(jīng)年累月，外邪留著……其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……多年氣衰，延至廢棄沉疴。”張聿清指出：“經(jīng)者為經(jīng)，橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難出，勢(shì)不能脫然無(wú)累?！碧谱诤Ｔ裕骸把e既久，亦能化為痰水，痰隨瘀血日久，痰瘀互結(jié)，則阻礙氣血?！笨梢?jiàn)外感邪氣所致的痰、瘀、濕既是絡(luò)病主要病理產(chǎn)物也是其致病因素。絡(luò)病日久，絡(luò)脈功能受損導(dǎo)致氣血津液輸布受阻，痰瘀阻塞絡(luò)脈，吳以嶺［8］認(rèn)為絡(luò)病痰瘀部分對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的細(xì)胞外基質(zhì)增生沉積?；|(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)會(huì)引起Ⅱ型膠原的合成速度不及分解速度，基質(zhì)分解減少導(dǎo)致髓核纖維化，纖維化再遭損壞，遂出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出的情況；椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的同時(shí)還常繼發(fā)無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，又進(jìn)一步刺激神經(jīng)根，加重疼痛程度［11］?？梢?jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥的病情進(jìn)展符合絡(luò)病的痰瘀致病。

2.3 遷延傳變，邪化有形 《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“脅下腰背相引為痛，甚則屈不能伸，髖髀如別?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈……是動(dòng)則病，脊痛，腰似折，髀不可以曲?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“腰痛拘急，牽引腿足。”上述古籍所記載腰椎間盤(pán)突癥所引起的下腰痛、下肢放射痛、下肢麻木或者無(wú)力等癥狀皆與絡(luò)脈病變相關(guān)聯(lián)。腰部經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)郁滯，血運(yùn)不暢，疼痛遷延日久，正如《臨證指南醫(yī)案》所言“久痛入絡(luò)”，《靈樞·百病始生》也曾記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，在絡(luò)之時(shí)……大經(jīng)乃成，留而不去，傳舍于經(jīng)……稽留而不去，息而成積，或著孫絡(luò)，或著絡(luò)脈?！眱烧呔鶠樾傲羧站?，遷延傳變，脈道瘀阻。葉天士曾說(shuō)：“無(wú)形之邪久延必致有形”，而腰椎間盤(pán)突出癥前期處于腰椎間盤(pán)退變時(shí)則屬于“無(wú)形之邪”，待病情進(jìn)展纖維環(huán)破裂，髓核突出，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致放射性疼痛則屬于“有形之邪”。腰椎間盤(pán)突出癥病情加重所導(dǎo)致的下肢肌力減退、下肢或鞍區(qū)感覺(jué)異常等神經(jīng)癥狀，則類(lèi)同于久痛入絡(luò)，絡(luò)中經(jīng)氣運(yùn)行障礙，絡(luò)脈瘀阻，久之導(dǎo)致的肢體脹痛酸麻甚則微軟無(wú)力等癥狀。

3 獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理

獨(dú)活寄生湯始載于孫思邈所著的《備急千金要方》，由獨(dú)活三兩，桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃各二兩組成，是治療腰痹的經(jīng)典方劑，其用藥配伍符合“絡(luò)以通為用”治則兼顧驅(qū)邪、扶正、調(diào)養(yǎng)三個(gè)方面。

3.1 驅(qū)邪通絡(luò) 關(guān)于獨(dú)活寄生湯，《備急千金要方》記載:“夫腰痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得，腳膝重痹，宜急服之。”張秉承在《成方便讀》中提到：“此亦肝腎虛而三氣乘襲也，故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補(bǔ)肝益腎，壯骨強(qiáng)筋……秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，周行肌表，且又風(fēng)能勝濕耳。”這表明腰椎間盤(pán)突出癥其本為肝腎虛，其標(biāo)為外邪侵襲；獨(dú)活寄生湯方中獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、肉桂共奏驅(qū)邪通絡(luò)、通痹止痛之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載獨(dú)活祛風(fēng)平和，溫而不燥，善祛除下半身之風(fēng)，治足痹尤驗(yàn)。細(xì)辛長(zhǎng)于搜剔陰經(jīng)風(fēng)寒濕邪，秦艽能舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，肉桂通利血脈，配伍之義突出一個(gè)“通”字，祛除風(fēng)寒濕邪氣，絡(luò)通則痛止。

3.2 扶正通絡(luò) 凡久病正虛，邪滯絡(luò)中，或正氣自虛，新邪犯絡(luò)，其絡(luò)脈皆虛，此時(shí)不僅需要祛除邪氣，更需要顧護(hù)元?dú)?，扶正以?qū)邪外出?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎為腰之府，腎為先天之本。”明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源論”，即東方之木無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎，須注重肝腎同治。顧護(hù)元?dú)怆x不開(kāi)培補(bǔ)肝腎之法，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)濕而強(qiáng)筋骨，培補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)又驅(qū)邪外出，使經(jīng)絡(luò)得以通暢，絡(luò)以通為用，達(dá)到通補(bǔ)的效果；否則，腎間動(dòng)氣不達(dá)病所，難以取效［12］。干地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血和血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，營(yíng)血和則絡(luò)自通，絡(luò)通則邪可去；人參、茯苓、甘草益氣健脾，祛邪先補(bǔ)正，正旺則邪自除，此為“塞因塞用”之法。

3.3 調(diào)養(yǎng)通絡(luò) 絡(luò)病日久，病情復(fù)雜，單純用藥難以起效，當(dāng)配合調(diào)養(yǎng)之法，采用綜合療法，以達(dá)到治療目的。如獨(dú)活寄生湯聯(lián)合中藥封包治療，可通過(guò)外治與熱療的雙重療效充分發(fā)揮補(bǔ)益肝腎、活血祛瘀、散風(fēng)止痛的作用［13］；聯(lián)合小針刀治療可輔助松解皮下組織、刺激局部末梢神經(jīng)、抑制疼痛介質(zhì)等以減輕疼痛［14-15］；聯(lián)合針灸療法可有效改善患者腰椎生理功能，緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量等［16-17］；對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后的患者也可以采用獨(dú)活寄生湯配合功能鍛煉來(lái)改善腰椎功能［18］。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，80 歲，2022 年9 月15 日初診。主訴：腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛2 個(gè)月，加重1 周。現(xiàn)病史：2 個(gè)月前患者著涼后出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢放射痛，活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后未見(jiàn)緩解，近1 周癥狀加重，為求系統(tǒng)治療遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰部疼痛伴左下肢放射痛，飲食尚可，夜眠欠佳，二便未見(jiàn)明顯異常，舌質(zhì)淡紫，苔厚膩，脈弦澀。專(zhuān)科檢查：腰部生理前凸變淺，皮溫皮色正常，屈伸活動(dòng)受限，L4~L5、L5~S1棘突間旁開(kāi)1.5 cm 處壓痛（+），雙下肢直腿抬高試驗(yàn)提示左50°（+）、右80°（-），跟腱反射（++），膝腱反射（++），腰背伸試驗(yàn)（-），雙側(cè)背伸肌力提示左Ⅳ級(jí)、右Ⅴ級(jí)，雙側(cè)Babinski 征（-）。腰椎正側(cè)位DR 檢查提示：腰椎輕度側(cè)彎，曲度變直，椎體邊緣骨質(zhì)增生，多個(gè)椎間隙變窄，腰椎退行性改變。腰部CT 提示：L3~L4、L4~L5、L5~S1椎間盤(pán)向四周增大，硬膜囊受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩略變窄。L4~L5、L5~S1椎間盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)氣體密度影，呈“真空征”改變。L3~L4椎間盤(pán)膨出，L4~L5、L5~S1椎間盤(pán)退變、膨出。西醫(yī)診斷：腰椎退行性改變。中醫(yī)診斷：腰痛。治以培補(bǔ)肝腎，行氣通絡(luò)。方用獨(dú)活寄生湯加減，藥用：獨(dú)活20 g，桑寄生20 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸20 g，甘草15 g，麩炒白術(shù)20 g，黃芩15 g，干姜15 g，牛膝20 g，肉桂20 g，白芍15 g，杜仲20 g，北柴胡30 g，厚樸20 g，川芎15 g，鹽澤瀉20 g，姜半夏15 g，大棗15 g，人參15 g，茯苓20 g。5 劑，每日1 劑，上藥除人參舌下含服外其余水煎，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，避免腰部大幅度動(dòng)作，宜臥床休息。2022年9月19 日二診：患者訴腰部疼痛明顯減輕，左下肢疼痛緩解，自覺(jué)食后腹部脹滿(mǎn)，舌質(zhì)淡紫，苔黃，脈弦滑。前方基礎(chǔ)上加麩炒枳殼20 g，繼服7 劑。后期電話(huà)隨訪(fǎng)，前癥盡去，囑平素注意防寒保暖，避免久坐久立。

按：“腎為腰之府”，患者為老年人，氣血衰弱，肝腎虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，又恰逢外感寒邪，機(jī)體無(wú)力驅(qū)邪外出，正不抵邪，邪氣入里，久而阻塞經(jīng)絡(luò)，以致氣滯絡(luò)瘀，發(fā)而為病，總為本虛標(biāo)實(shí)之證。故而治宜培補(bǔ)肝腎，行氣通絡(luò)，以求標(biāo)本兼顧。方中獨(dú)活、細(xì)辛尤善祛風(fēng)，加以肉桂、干姜回陽(yáng)通脈，驅(qū)風(fēng)寒濕邪氣外出，通經(jīng)活絡(luò)；北柴胡、黃芩通手足少陽(yáng)之氣；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，驅(qū)風(fēng)濕而強(qiáng)筋骨，培補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)又驅(qū)邪外出，當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血和血，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，營(yíng)血和則絡(luò)自通，絡(luò)通則邪可去；厚樸、鹽澤瀉、姜半夏燥濕健脾，利濕泄熱，培補(bǔ)后天之本的同時(shí)以平肉桂、當(dāng)歸、干姜溫?zé)嶂?人參、茯苓、甘草、大棗、麩炒白術(shù)益氣健脾，祛邪先補(bǔ)正，正氣充足則邪自除。全方共奏祛風(fēng)除濕、培補(bǔ)肝腎、通絡(luò)止痛之功效。

5 結(jié) 語(yǔ)

葉天士云：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣?！苯j(luò)病學(xué)說(shuō)在中醫(yī)理論體系中具有獨(dú)特地位，其影響絕不僅僅局限于單一病種，而是涉及臨床各科，需要深挖其內(nèi)涵。腰椎間盤(pán)突出癥可從絡(luò)論治，以“絡(luò)以通為用”為治則，化其“痰瘀”的同時(shí)更要行“通補(bǔ)”之法，使得絡(luò)脈通暢，氣血得以正常運(yùn)行。獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤(pán)突出癥無(wú)論是在病證機(jī)制還是治則治法上均符合絡(luò)病理論，為腰椎間盤(pán)突出癥的治療提供了新的理論思路，可為絡(luò)病學(xué)說(shuō)在臨床的應(yīng)用提供參考。