黃仁坤，盧玠樺，甘雪軍，容 鵬，汪輝健，盛關(guān)云，楊學(xué)義*，唐浩然

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病等，是膝關(guān)節(jié)的一種退行性疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、彈響、活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)變形、行走困難等。在我國本病多發(fā)生于中老年人，女性多于男性［1］，本病會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降及心理因素改變［2］。KOA 的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨密度低、肌無力、關(guān)節(jié)松弛、高齡、女性、超重等因素密切相關(guān)，此外，頻繁下蹲也是KOA的危險(xiǎn)因素［3］。KOA的臨床治療以對(duì)癥治療為主，主要治療方式有口服非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇、透明質(zhì)酸鈉等藥物［4］，但易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)如消化道潰瘍、血栓栓塞、假體松動(dòng)、神經(jīng)損傷等［5-7］。關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是治療KOA的方法之一，但手術(shù)治療對(duì)于耐受力差，特別是中老年合并基礎(chǔ)疾病較多的患者，可能會(huì)面臨術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)周期長等問題［8］。中醫(yī)外治康復(fù)療法具有無創(chuàng)傷、簡單便捷、安全有效的優(yōu)勢，易被患者接受［9］。據(jù)報(bào)道，針刺、艾灸及針刀等療法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者有益［10-12］，近年來，針刺療法因其安全可靠、療效確切等優(yōu)勢在臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面得到廣泛使用。現(xiàn)筆者就近年來針刺治療KOA的文章進(jìn)行綜述，以期為針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供診療思路。

1 病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”等范疇［13］。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》言“大率痹病，總而言之，凡有五種：筋痹、脈痹、皮痹、骨痹、肌痹是也”，其將痹證分為五大類。《素問·長刺節(jié)論》中提到“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。中醫(yī)認(rèn)為此病與外感風(fēng)寒濕邪、勞損外傷、肝脾腎失養(yǎng)、血虛筋虧有關(guān)，勞損外傷可引起膝關(guān)節(jié)筋脈受損、氣血不通，導(dǎo)致局部腫脹疼痛；肝脾腎虧虛，精血不足，人體氣血衰減，筋骨失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕等外邪趁虛而入，發(fā)為骨痹［14］?！端貑枴け哉摗费浴帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)性開泄易挾它邪、寒性收引、濕性重濁，寒濕二邪為陰邪，陰易壅滯閉塞，不通則痛，而風(fēng)寒濕邪侵襲骨髓，會(huì)出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)沉重，屈伸受阻，酸脹疼痛，肢體僵硬，活動(dòng)不利等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于退行性病變，多見于中老年患者，年齡增長、創(chuàng)傷、畸形等因素可加重炎癥反應(yīng)，其病理特征為軟骨磨損、骨贅形成、關(guān)節(jié)囊變性及增厚、關(guān)節(jié)腔炎性滑液生成、肌肉痙攣等。

2 單純針刺治療

2.1 溫針灸治療 溫針灸是一種將針刺與艾灸相結(jié)合的治療方法，指在留針過程中，將艾炷置于針柄上并點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳至病灶，以達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效。溫針灸治療所使用的艾絨具有活血祛風(fēng)散寒的功效，艾灸與針刺相結(jié)合，效力直達(dá)病灶，可促進(jìn)炎性吸收，降低炎性因子水平，改善骨代謝循環(huán)，減輕KOA 患者的臨床癥狀。王芹等［15］用溫針灸治療30 例輕中度KOA 患者（取穴：內(nèi)膝眼、足三里、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂穴等）；治療后，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛評(píng)分，骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分表（WOMAC）評(píng)分，炎性因子［C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）］水平及膝關(guān)節(jié)局部皮溫較治療前降低，Ⅰ型膠原C端異物肽（CTX-Ⅰ）水平、胰島素樣生長因子（IGF）和睪酮水平均較治療前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王曉玲等［16］將60 例KOA 患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各30 例，研究期間兩組患者均接受健康教育（主要包括避免負(fù)重、注意活動(dòng)等），疼痛劇烈時(shí)口服塞來昔布膠囊。對(duì)照組不再予任何與針刺、理療有關(guān)的處理，觀察組則予溫針灸（取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、丘墟等）治療。治療后，觀察組患者本體感覺指標(biāo)（平均軌道誤差、穩(wěn)定指數(shù)、總負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)差等）水平、數(shù)字疼痛量表（NRS）評(píng)分較治療前降低，膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎量表（KOOS）評(píng)分較治療前明顯升高，且觀察組NRS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2 浮針治療 浮針療法是使用浮針在患區(qū)的淺筋膜層進(jìn)行掃散，以恢復(fù)肌肉的平衡狀態(tài)，緩解痙攣疼痛，促進(jìn)氣血循環(huán)的針刺療法［17］。牛朝旭等［18］按入院順序?qū)?02 例KOA 患者分為對(duì)照組與研究組各51例，對(duì)照組予口服塞來昔布膠囊聯(lián)合金骨蓮膠囊治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合浮針治療，治療后，研究組總有效率為88.2%，高于對(duì)照組的70.6%；兩組疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分、Lequesne 指數(shù)評(píng)分、血清指標(biāo)［一氧化氮（NO）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）、白介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）］水平均較同組治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。李虎等［19］將70例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，觀察組35 例采用浮針治療（選取天樞穴、承山穴、腎俞穴、帶脈穴附近最明顯的壓痛點(diǎn)），對(duì)照組35例予氟比洛芬凝膠貼膏治療。治療后，觀察組總有效率為85.7%，高于對(duì)照組的71.4%，兩組疼痛VAS、WOMAC 評(píng)分均低于治療前，且觀察組疼痛VAS、WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組，步速快于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 電針治療 電針療法指在針刺穴位得氣后，使用導(dǎo)線將針身與電針機(jī)相連接，使電流持續(xù)或間斷地刺激穴位，從而治療疾病的一種方法。電針能夠有節(jié)奏地刺激穴位，起到針刺與低頻脈沖雙重治療的作用。尹秀珍［20］將120 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為電針組與藥物組各60 例，電針組予針刺治療（取穴：陽陵泉、梁丘、膝眼、血海等），藥物組予口服氨基葡萄糖治療。經(jīng)治療，兩組的WOMAC 評(píng)分均較治療前降低，且電針組低于藥物組，電針組生活滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。朱定鈺等［21］觀察電針透穴療法治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，治療組75例患者予以針刺治療（取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里等，針刺時(shí)內(nèi)、外膝眼相互透刺向?qū)Ψ剑?，每? 次，15 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程；對(duì)照組75 例在內(nèi)、外膝眼處交替注射玻璃酸鈉注射液，每周注射1次，共注射5 次。結(jié)果，兩組疼痛VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分，關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α水平均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組；兩組5 次坐立試驗(yàn)（FTSST）時(shí)間均較治療前延長，且治療組長于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.4 針刀治療 針刀療法是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代外科手術(shù)刀發(fā)展形成的，通過對(duì)病變處進(jìn)行切割、剝離等，達(dá)到止痛祛病目的的療法。針刀治療能通過松解痙攣肌肉，恢復(fù)力學(xué)平衡，起到緩急止痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。朱峰峰等［22］采用小針刀療法（以膝關(guān)節(jié)周圍有明顯壓痛、硬結(jié)、條索狀物等陽性反應(yīng)點(diǎn)為治療部位）治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者30例，與中頻電療儀治療30 例（將電腦中頻治療儀的電極對(duì)置或并置于患處壓痛點(diǎn)集中部位，電流強(qiáng)度以患者耐受為宜）作對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受小針刀治療的患者治療2 周后、治療1 個(gè)月后、治療2 個(gè)月后、治療3 個(gè)月后的總有效率均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。石先明等［23］將120 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，其中觀察組66例予小針刀治療（選擇膝關(guān)節(jié)條索狀壓痛點(diǎn)或粘連陽性反應(yīng)點(diǎn)為進(jìn)針部位），對(duì)照組54 例予膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療；經(jīng)治療，兩組患者的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能以及超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平較治療前均有所改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。表明小針刀治療可以減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，抑制炎癥反應(yīng)。

2.5 刃針治療 刃針療法是指在針刺的基礎(chǔ)上，通過使用針端的平刃剝離、松解膝關(guān)節(jié)粘連組織或痙攣、瘢痕，解除神經(jīng)壓迫，降低組織和骨內(nèi)壓力，從而改善局部微循環(huán)，促進(jìn)氣血循環(huán)及炎癥吸收，恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的療法。在經(jīng)筋線上尋找相關(guān)靶點(diǎn)，將刃針快速刺入，直接對(duì)周圍痙攣組織進(jìn)行切割，可以快速改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，使其癥狀得到緩解。張錕等［24］將85 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)組42 例和刃針組43 例。兩組均予常規(guī)治療（包括口服筋骨痛消丸、桃仁膝康丸、中藥封包及射頻治療等）；刃針組在此基礎(chǔ)上加用刃針處理（取點(diǎn)：鵝足疼痛點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)眼點(diǎn)、局部阿是穴等）。治療后，刃針組總有效率為90.7%，高于基礎(chǔ)組的80.9%，且刃針組WOMAC 評(píng)分、疼痛VAS 評(píng)分低于基礎(chǔ)組（均P＜0.05）。劉蘭［25］將60 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為Ⅰ組與Ⅱ組各30例，Ⅰ組患者接受口服塞來昔布膠囊治療，Ⅱ組患者接受刃針治療（患者仰臥屈曲膝關(guān)節(jié)，采用龍膽紫標(biāo)記骨頭與通電及結(jié)節(jié)位置，尋找5~6 個(gè)主要刺激反應(yīng)位點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)）。治療后，Ⅱ組總有效率為93.3%，高于Ⅰ組的73.3%（P＜0.05）。

3 聯(lián)合療法

筆者在整理文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)較多的KOA 患者常有不同的兼癥，在臨床上，針對(duì)不同的KOA患者，使用針刺聯(lián)合其他療法治療往往可取得更優(yōu)的治療效果。劉宏鵬等［26］將120 例患者分為針刀組、中成藥組及聯(lián)合組各40 例。針刀組在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)緣、副韌帶、股內(nèi)外側(cè)肌止點(diǎn)等體表位置，局部或可觸及條索狀或結(jié)節(jié)3~5 處定位行針刀治療；中成藥組予口服芪芍通痹膠囊（組成：黃芪、白芍、川芎、杜仲等）；聯(lián)合組予口服芪芍通痹膠囊聯(lián)合針刀（治療部位同針刀組）治療；三組均治療4 周。治療后，三組疼痛VAS、WOMAC、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分以及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP、IL-1β水平均較治療前降低，且聯(lián)合組上述指標(biāo)低于針刀組及中成藥組（均P＜0.05）。梁堅(jiān)等［27］選取寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者70 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各35 例。對(duì)照組予口服塞來昔布膠囊治療，觀察組予口服溫針灸聯(lián)合蠲痹湯治療（取穴：患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海。蠲痹湯組成：羌活、獨(dú)活、秦艽、海風(fēng)藤、威靈仙、桑枝等），經(jīng)過1 周的治療，觀察組總有效率為93.10%，對(duì)照組總有效率為80.00%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者WOMAC評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分及白介素-13β（IL-13β）、TNF-α 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

4 結(jié) 語

針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎有多種形式，針刺治療能夠促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，補(bǔ)虛瀉實(shí)，達(dá)到活血祛瘀、通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎等效果；還可降低炎性因子水平，從而改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀，延緩病程進(jìn)展。針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎，療效顯著，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療的特色，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前部分關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察仍存在一些問題，如研究方案對(duì)照設(shè)計(jì)欠嚴(yán)謹(jǐn)，不少觀察組僅在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針刺治療作為對(duì)比，多種療法作用下產(chǎn)生的有效率必然會(huì)優(yōu)于單一治療方法所產(chǎn)生的有效率。治療后未進(jìn)行回訪，對(duì)于后續(xù)是否延續(xù)治療，癥狀是否反復(fù)，無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)。相關(guān)基礎(chǔ)研究較少，未能從多方面探究針刺治療KOA相關(guān)的靶點(diǎn)機(jī)制、通路機(jī)制、炎癥機(jī)制等。建議在今后開展更深入的基礎(chǔ)研究，在臨床觀察中設(shè)計(jì)對(duì)照組時(shí)盡量選擇具有普遍性、權(quán)威性的治療方案，或者對(duì)照組也進(jìn)行聯(lián)合治療，這樣，組間不同治療方案所產(chǎn)生的結(jié)果才更具有可比性，研究結(jié)論更有說服力，為治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供更有力的依據(jù)。