張偉建

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

林壽寧教授系廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，廣西名中醫(yī)，師承全國名老中醫(yī)林沛湘教授，從事臨床、科研、教學(xué)工作四十年，臨床經(jīng)驗豐富。林壽寧教授認(rèn)為2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）初發(fā)病機(jī)多為陰虛火旺，隨著病程發(fā)展，陰損及陽，出現(xiàn)氣陰兩虛，但仍以陰虛為本，故治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主，自擬消渴安糖方隨癥加減治療本病效果顯著。筆者跟隨林教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其診治T2DM的臨床經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

T2DM 是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病，是由于胰島素分泌不足或敏感度降低而引起的代謝障礙性疾?。?］，臨床癥狀以多飲、多食、多尿、體形消瘦為主，常伴有乏力、耳聾耳鳴、肢體麻木、記憶力減退、自汗盜汗等。林壽寧教授認(rèn)為其主要病機(jī)為陰虧燥熱，患者多素體陰虧，加之因食飲不節(jié)、過食肥甘厚膩、溫燥之物而致食積氣滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦，致使脾胃升降失和，運化失司，日久則氣血津液虧虛，氣虛則無以推動血行，血虛無以充養(yǎng)血脈，血流緩慢而致瘀血內(nèi)生。再因情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆脾胃，致使脾胃氣機(jī)逆亂，升降失司，濁氣不降，上犯心肺，損傷上焦津液，故而出現(xiàn)口干多飲，津液不能濡養(yǎng)耳目、腦竅、肢體，出現(xiàn)耳聾耳鳴、記憶力減退、肢體麻木。更有甚者肝氣不舒，郁而化火，損耗肝血，津液能載氣，津液耗傷日久，氣隨津傷，出現(xiàn)氣陰兩虛，但仍以陰虛為主。故林壽寧教授認(rèn)為氣陰兩虛證是T2DM 最常見的證型，該病以虛為本，痰、瘀、濁、濕為其病程發(fā)展的病理產(chǎn)物，治療上當(dāng)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，兼有實證時配以行氣化痰、除濕、疏肝解郁之法。

2 治療經(jīng)驗

T2DM 屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為消渴病多分為上、中、下三消。林壽寧教授認(rèn)為，消渴病無論偏重于什么部位，初發(fā)都以陰虧燥熱為主，后出現(xiàn)氣陰兩虛，氣虛則無力運載津液，陰虛則津液無化生之源，故林壽寧教授治療消渴，常從益氣養(yǎng)陰入手，尤其重視健脾氣、養(yǎng)肺陰?，F(xiàn)代臨床治療氣陰兩虛型消渴病常以補(bǔ)腎陰溫腎陽為主，以熟地黃、知母專補(bǔ)腎水，以附子、肉桂專補(bǔ)命門之火，從而時常導(dǎo)致滋膩太過損傷脾胃或辛熱進(jìn)一步耗損陰精?！独硖撛b》云：“是以專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源，肺為五臟之天，孰有大于天者哉?專補(bǔ)命火者，不如補(bǔ)脾以建其中，脾為百骸之母，孰有大于地者哉?”［2］林壽寧教授認(rèn)為臨床治療氣陰兩虛型消渴病應(yīng)遵循此說，益氣養(yǎng)陰應(yīng)健脾氣、養(yǎng)肺陰。脾為后天之母屬土，土為火之子，金之母，補(bǔ)土可以達(dá)到補(bǔ)益肺氣的功效。且脾主運化，運化能力強(qiáng)更有助于氣血津液的生成。故其健脾氣喜用黃芪、黨參、芡實、砂仁、山藥、白術(shù)等平和之品，避免使用附子、干姜等溫燥之物。肺陰為腎水之母，直接補(bǔ)腎水，不如補(bǔ)肺陰以資其源。其補(bǔ)肺陰喜用沙參、麥冬、天花粉、黃精、石斛等輕盈之品以減少脾胃的負(fù)擔(dān)。且消渴病病程較長，久病多夾瘀，遂常在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上酌加桃仁、紅花、雞血藤、當(dāng)歸等活血養(yǎng)血化瘀之品，林教授自擬消渴安糖方并以之治療2 型糖尿病療效顯著。

消渴安糖方藥物組成：黃芪20 g，黨參15 g，山茱萸10 g，黃連4 g，沙參10 g，麥冬12 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子15 g，桃仁10 g，紅花10 g。該方是林壽寧教授在繼承全國名老中醫(yī)林沛湘教授治療消渴病經(jīng)驗的基礎(chǔ)上研制而成，現(xiàn)作為廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科治療T2DM 的協(xié)定處方。該方具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效，在長期的臨床運用中被證實對T2DM 及其并發(fā)癥如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變具有良好的效果［3］。方中黃芪為補(bǔ)藥之長，補(bǔ)五臟諸虛，補(bǔ)中益氣，助氣壯筋骨，活血生血補(bǔ)血。黨參、沙參益氣健脾、益胃生津，與黃芪共為君藥，共奏健脾益氣之功，使脾運得健，氣化自旺，水谷津液的輸布代謝自復(fù)其常，更取氣行則血行之效，使經(jīng)絡(luò)氣血通暢。枸杞子補(bǔ)益肝腎，添精益髓，強(qiáng)筋健骨，又善止消渴［4］；山茱萸平補(bǔ)肝腎之陰，又溫補(bǔ)腎陽；麥冬補(bǔ)肺陰助金生水，三藥合用助君藥以達(dá)陰陽并補(bǔ)之功，用以為臣。此為治本之法。桃仁、當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)，用以為佐，體現(xiàn)了治標(biāo)之法。方中用黃連少許，取其輕降心火以資助腎中元陽，堅固腎陰，實現(xiàn)固護(hù)腎之元陰元陽之作用，用以為使。諸藥合用，共奏攻補(bǔ)兼施、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效［5］。兼有咽干口燥、體重減輕者，可加天花粉、玉竹、黃精、桑葉等增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效；情緒抑郁低落者可予柴胡、合歡花、合歡皮、郁金等以疏肝解郁；心煩失眠者予酸棗仁、柏子仁、茯神、夜交藤等以養(yǎng)心安神；下肢水腫者可加車前子、牛膝、澤瀉、薏苡仁、雞血藤等以活血化瘀、利水消腫；腹脹、腹瀉者，加白術(shù)、芡實、肉豆蔻、陳皮等以益氣健脾除濕，升陽止瀉；噯氣吞酸、納差者可加麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、山楂健脾開胃助消化；便秘者可酌加瓜蔞殼、麻子仁、肉蓯蓉、蜜紫菀等以宣肺潤腸通便；對于脫發(fā)者，可酌加桑椹、女貞子、何首烏、黃精養(yǎng)血生發(fā)；陽痿早泄者可酌加巴戟天、菟絲子、熟地黃、黃精補(bǔ)腎中陰陽；體型肥胖者，可酌加枳殼、半夏、膽南星行氣化痰。

3 預(yù)防調(diào)護(hù)

T2DM 病程久，并發(fā)癥多且危害較大，該病的預(yù)防調(diào)護(hù)也是治療過程中非常重要的一環(huán)，林壽寧教授常說正確的防護(hù)可有效延緩T2DM 并發(fā)癥的出現(xiàn)及發(fā)展。其承前人理論，將T2DM 防護(hù)總結(jié)為“一節(jié)”“二防”“三堅”等三個方面。

一節(jié)，“節(jié)”為“節(jié)制”之意。中醫(yī)認(rèn)為“過喜傷心，過悲傷肺，過怒傷肝，憂思傷脾，驚恐傷腎”，任何不良的情緒都會對身體造成不良的影響。糖尿病患者免疫力低下，林教授常告誡患者要調(diào)節(jié)自己的心態(tài)，常說“在滯而不化者，宜節(jié)煩惱以養(yǎng)神”“在激而不平者，宜節(jié)忿怒以養(yǎng)肝”，意思是終日煩惱想不開的人要節(jié)制煩惱以養(yǎng)神，激動易怒的人要節(jié)制憤怒以養(yǎng)肝?；颊邞?yīng)該“自訟自克，自悟自解”［6］，這也是治療的另一種方式。此外其認(rèn)為T2DM 多為飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩、辛辣之物，勞欲過度致食積氣滯，濕熱內(nèi)盛耗傷人體津液所導(dǎo)致，故建議患者合理飲食，多食青菜，飲食宜清淡，少食辛辣刺激、生冷寒涼的食物，避免熬夜，避免房勞、體勞以期延緩病情發(fā)展。

二防，“防”為“防護(hù)”之意。中醫(yī)講究正氣存內(nèi)邪不可干，即提高機(jī)體免疫力有利于防治疾病。糖尿病病程久，并發(fā)癥繁多，長期血糖狀態(tài)高會對心、腦、腎、血管、神經(jīng)造成損害。故糖尿病的并發(fā)癥預(yù)防也是該病治療的重中之重。林教授提倡糖尿病患者當(dāng)加強(qiáng)鍛煉以提高免疫力，從而延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。但糖尿病患者體質(zhì)多虛弱，不適宜劇烈運動。林教授在指導(dǎo)糖尿病患者用藥和調(diào)理飲食生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，教授患者練習(xí)消渴健身氣功［7］。該功法是參照祖國傳統(tǒng)健身氣功“八段錦”并結(jié)合糖尿病患者運動要求進(jìn)行改良而成，共分為雙手托天理三焦、嫦娥探月提陽氣、左右扣背益心肺、雙手摩腹補(bǔ)元氣、兩手攀足固腎腰、左右推肌利肝脾、按摩任督通三脈七式，每天于進(jìn)餐后1 小時進(jìn)行鍛煉，每天鍛煉1 次。該功法有促進(jìn)脾胃運化水谷、化生氣血津液以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，加速氣血運行之效，后天之本與先天之本相互資生，亦能調(diào)節(jié)腎臟的生理功能，提高身體免疫力，從而延緩糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。同時林教授也極其重視對四時不正之邪的防護(hù)，春季注意防風(fēng)寒，夏季注意防暑濕與忌喜涼貪寒，秋季注意防燥，冬季注意防風(fēng)寒。

三堅，“堅”為“堅持”之意。林教授認(rèn)為糖尿病的治療是持久戰(zhàn)，常需要終身與疾病作斗爭?；颊咴谥委熯^程中不免出現(xiàn)懈怠的情緒，需常提醒患者要學(xué)會與糖尿病共處，要堅持服藥，治療不可半途而廢，規(guī)律復(fù)診，平時要規(guī)律監(jiān)測血糖。

4 驗案舉隅

患者，女，52 歲，2023 年1 月7 日初診。主訴：多飲、多食、多尿、消瘦半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀，伴體重減輕，就診于當(dāng)?shù)卦\所，查血糖水平升高，空腹血糖8 mmol/L，后開始口服消渴丸，自訴癥狀未有明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)特來診治?？滔掳Y見：五心煩熱，神疲乏力，潮熱盜汗，下肢浮腫，夜寐欠佳，眼眵多，口干口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅而干、舌尖稍紅、舌體瘦、苔白，脈虛細(xì)。輔助檢查：空腹血糖9 mmol/L，糖化血紅蛋白8%，尿糖（+）。西醫(yī)診斷：T2DM；中醫(yī)診斷：消渴病（氣陰兩虛證）。治以益氣養(yǎng)陰為法，方用消渴安糖方加減。藥用：黃芪20 g，黨參15 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，薏苡仁5 g，黃連4 g，沙參10 g，枸杞子15 g，麥冬12 g，當(dāng)歸10 g。14劑。每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。

2023年1月21日二診。患者自訴五心煩熱、乏力改善，下肢水腫消失、麻木減輕，口苦、眼眵多癥狀緩解，盜汗減少，睡眠改善，仍有口干、大便秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅稍干、舌尖紅程度減輕，舌體瘦、苔白，脈虛細(xì)。初診方去澤瀉、薏苡仁，加天花粉20 g、玉竹20 g。14劑，煎服方法同前。

2023年2月6日三診?；颊咦栽V諸癥均有明顯緩解，查空腹血糖6.5 mmol/L，尿糖（-）。予守二診方，14劑，煎服方法同前，以鞏固療效。

按：林壽寧教授認(rèn)為患者陰精虧損、肺脾腎三臟陰液不足，上則津液不能承運，中則內(nèi)熱熾盛，下則腎關(guān)不固，故見多飲、多食、多尿，陰精不足無以充養(yǎng)肌肉，故見消瘦，舌質(zhì)淡紅而干、舌尖稍紅、舌體瘦、苔白，脈虛細(xì)也是氣陰兩虛的典型舌脈，故診斷該患者為消渴?。怅巸商撟C），治以益氣養(yǎng)陰為法，方用消渴安糖方加減。因患者病史短，舌脈并無明顯瘀血之象，故去桃仁、紅花。因氣能行津，氣虛津液運行不利，泛溢于皮膚，出現(xiàn)肢體浮腫，故在黃芪、黨參益氣治本的基礎(chǔ)上，酌加茯苓、牛膝、澤瀉、薏苡仁利水消腫以治標(biāo)。二診時患者水腫消失，且仍有口干、便秘、舌質(zhì)干、脈細(xì)等津傷的表現(xiàn)，利濕多傷陰，遂減澤瀉、薏苡仁以減輕利濕的效果，加天花粉、玉竹增強(qiáng)養(yǎng)陰生津功效。三診后諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查提示空腹血糖、尿糖水平正常，故守方鞏固療效。

5 小 結(jié)

T2DM 為內(nèi)分泌疾病中的常見病，臨床癥狀繁多，病程長，患者長期處于高血糖的狀態(tài)，導(dǎo)致各種組織器官，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙，對人體造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。林壽寧教授對T2DM 的治療有著獨到的見解，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)中藥在治療該病上的優(yōu)勢。林教授認(rèn)為本病為患者素體陰虛加之飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩、辛辣之物，勞欲過度致食積氣滯，濕熱內(nèi)盛耗傷人體津液所導(dǎo)致，久病入絡(luò)，多兼瘀血，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法，根據(jù)患者癥狀隨癥加減，從而改善患者癥狀，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。