姜心蕊，唐剛健，郭詩雯

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動控制和穩(wěn)定性的關(guān)鍵組成部分之一，它的損傷會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而使半月板和軟骨受到損傷［1］。前交叉韌帶重建術(shù)是治療ACL 損傷最常見的手術(shù)方式。在前交叉韌帶重建術(shù)中移植物固定的牢固程度關(guān)系到手術(shù)的成功與否，移植物固定不牢固會影響肌腱與骨骼的愈合，甚至導(dǎo)致移植物失效［2］。由于脛骨較股骨遠(yuǎn)端的骨密度低，且韌帶所承載負(fù)荷的方向平行于脛骨隧道，因此脛骨隧道較股骨隧道更加脆弱，術(shù)后移植物更容易出現(xiàn)松動、脫出等情況［3］。所以，在前交叉韌帶重建術(shù)中脛骨端移植物的固定尤為重要。目前臨床上脛骨端最常用的固定方式為擠壓螺釘固定，而對于移植物直徑較小或長度有限時常采用栓樁固定［4］。有研究表明，在脛骨端增加額外固定能夠增強(qiáng)移植物的穩(wěn)定性［5-6］。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)中脛骨端單純使用擠壓螺釘固定與使用擠壓螺釘聯(lián)合空心釘栓樁固定對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2021年10月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨一科行前交叉韌帶重建術(shù)的患者72例，按照患者治療意愿分為單純固定組與聯(lián)合固定組。其中單純固定組29 例，男20 例，女9 例，年齡22～43（32.62±6.68）歲，合并半月板損傷18例，無半月板損傷11 例；聯(lián)合固定組43 例，男24 例，女19 例，年齡20～45（35.21±6.76）歲，合并半月板損傷26 例，無半月板損傷17 例。兩組患者的性別、年齡及半月板損傷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［7］中ACL 損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①病史：有明確膝關(guān)節(jié)外傷史。②癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，軟弱無力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或伴有關(guān)節(jié)功能障礙。③體征：膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)陽性，拉赫曼（Lachman）試驗(yàn)陽性。④影像學(xué)檢查提示ACL連續(xù)性中斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶有明確損傷，具備行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)指征；③年齡20～45歲；④無明顯手術(shù)禁忌證；⑤對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①曾行膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；②骨骺線未閉合的青少年及骨質(zhì)疏松患者；③合并脛骨平臺骨折者；④合并后交叉韌帶或髕韌帶損傷者；⑤膝關(guān)節(jié)存在開放性傷口或感染者。

1.5 治療方法 兩組均行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式，術(shù)中患者取仰臥位，患側(cè)大腿綁上止血帶，屈曲膝關(guān)節(jié)呈90°，從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外關(guān)節(jié)鏡入路，經(jīng)通路將關(guān)節(jié)鏡、刨刀置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余滑膜組織，顯露手術(shù)視野，探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。使用探鉤確認(rèn)前交叉韌帶斷裂情況，取自體肌腱移植物備用（根據(jù)患者情況選取自體腘繩肌腱或腓骨長肌腱）。股骨隧道應(yīng)用低位前-內(nèi)入路，確定中心位置后，使膝關(guān)節(jié)屈曲120°打入導(dǎo)針，使用與備用的移植物直徑相對應(yīng)的鉆頭擴(kuò)大股骨隧道。脛骨導(dǎo)向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入，調(diào)整導(dǎo)向器與脛骨平臺夾角為50°，將脛骨隧道的中心定于前交叉韌帶附著點(diǎn)，開口位置約在鵝足肌腱近端1.0 cm、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm 處，鉆入導(dǎo)針，用適當(dāng)型號的鉆頭擴(kuò)大脛骨隧道。接著將準(zhǔn)備好的移植物自脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)內(nèi)再穿過股骨隧道，翻轉(zhuǎn)袢鋼板完成股骨端固定，然后拉緊脛骨端移植物，反復(fù)多次使膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動屈伸及旋轉(zhuǎn)活動，檢查移植物與膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無明顯撞擊情況，確認(rèn)等長后進(jìn)行固定。

1.5.1 單純固定組 對移植物狀況滿意后，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°并收緊移植物尾部縫線，使用擠壓螺釘固定脛骨隧道的移植物。

1.5.2 聯(lián)合固定組 使用擠壓螺釘對脛骨隧道的移植物進(jìn)行固定后，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到90°屈曲位置，稍對移植物施加壓力，使其存在一定張力，選擇在脛骨骨道出口遠(yuǎn)端1.0 cm 左右的位置，置入空心螺釘，將移植物尾端縫線栓系固定于空心螺釘上，剪除多余縫線。

術(shù)后半個月內(nèi)指導(dǎo)兩組患者行直腿抬高訓(xùn)練、等長收縮股四頭肌訓(xùn)練和主動踝泵訓(xùn)練，在膝關(guān)節(jié)支具輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，逐漸增加屈膝角度，在術(shù)后2周達(dá)到90°，術(shù)后1個月達(dá)到120°，術(shù)后3個月可佩戴護(hù)膝進(jìn)行慢跑，術(shù)后6 個月可進(jìn)行正常體育活動，術(shù)后隨訪1 年，治療后1 年對兩組觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.6 觀察指標(biāo) ①Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分［8］。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分量表評估兩組患者治療前及治療后1 年的膝關(guān)節(jié)功能，該量表主要包括關(guān)節(jié)腫脹、跛行、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下蹲及爬樓梯等方面，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。②國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表（IKDC）評分［9］。IKDC 包括膝關(guān)節(jié)癥狀、功能及活動三個方面，評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③Tegner評分［10］。采用Tegner評分表評估兩組患者治療前及治療后1年的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力，該量表將膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力從強(qiáng)到弱分為10個水平，評分越高表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力越強(qiáng)。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效三個等級。治愈：體征及臨床癥狀消失，疼痛感消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：體征及臨床癥狀基本消失，疼痛感緩解，膝關(guān)節(jié)功能改善。無效：患者治療后體征及臨床癥狀無明顯變化?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 單純固定組總有效率為82.76%，聯(lián)合固定組總有效率為97.67%，聯(lián)合固定組總有效率高于單純固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見表1。聯(lián)合固定組典型病例見圖1。

圖1 聯(lián)合固定組典型病例術(shù)后情況

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、IKDC評分及Tegner 評分比較 治療前，兩組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、IKDC 評分及Tegner 評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC評分及Tegner評分均較治療前升高（P＜0.05），且聯(lián)合固定組患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分、IKDC 評分高于單純固定組（均P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC評分及Tegner評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、IKDC評分及Tegner評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與單純固定組治療后比較,②P＜0.05

組 別n Lysholm膝關(guān)節(jié)評分治療前55.49±17.24 60.59±9.54 IKDC評分治療前53.07±8.79 55.41±8.71治療后1年91.95±6.06①②88.07±7.49①治療后1年73.12±3.57①②70.31±2.95①聯(lián)合固定組單純固定組43 29 Tegner評分治療前1.49±0.73 1.41±0.56治療后1年4.98±0.96①4.79±0.56①

3 討 論

ACL 重建術(shù)是目前治療ACL 損傷的常用手術(shù)方式之一，該術(shù)式可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防半月板及軟骨繼發(fā)性損傷［12-13］。影響ACL 重建術(shù)預(yù)后的因素有很多，其中移植物的固定被認(rèn)為是影響ACL 重建術(shù)預(yù)后的重要因素，由于脛骨較股骨遠(yuǎn)端的骨密度低，因此脛骨端移植物的固定尤為重要。

擠壓螺釘固定是脛骨端移植物固定常用的方法［14］。通過擠壓固定將脛骨端移植物固定于骨隧道內(nèi)壁，可以有效減少肌腱在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中與骨隧道間運(yùn)動而發(fā)生的“橡皮筋效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”，進(jìn)而降低骨隧道被擴(kuò)大的概率，減少關(guān)節(jié)液流入骨隧道［15］。但有研究發(fā)現(xiàn)，在脛骨端單純使用擠壓螺釘固定后仍會出現(xiàn)移植物滑移，在脛骨端應(yīng)用擠壓螺釘聯(lián)合額外固定的方法可以限制移植物滑移，從而增強(qiáng)穩(wěn)定性［16-18］。栓樁固定是將移植物用高強(qiáng)度縫線編織縫合后由脛骨骨道拉出并將縫線固定于栓樁螺釘上的方法，這種方式能夠使移植物固定的力按所需要求調(diào)節(jié)，為移植物提供可靠的固定力，對移植物進(jìn)行有效固定［19］。

本研究比較了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建移植物脛骨端兩種不同固定方式術(shù)后患者的恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脛骨端采用擠壓螺釘聯(lián)合空心釘栓樁固定的方式比單純擠壓螺釘固定總有效率更高，可更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能。提示在ACL 重建術(shù)中先將移植物拉入骨隧道并將其股骨端固定完成，拉緊移植物尾端縫線，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)多次全方位被動屈伸及屈曲狀態(tài)下的旋轉(zhuǎn)，使移植物在骨隧道內(nèi)充分舒展，適應(yīng)活動限度，并確認(rèn)移植物長度后方進(jìn)行脛骨端固定，可保證移植物的等長性。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者取釘時，栓系于空心螺釘上的不可吸收線仍存在，證明術(shù)后移植物仍等長，移植物等長能夠使重建的韌帶在屈伸時保持緊張狀態(tài)，有效減少膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中對重建移植物的過度牽拉［20-21］。本研究在術(shù)中對于擠壓螺釘直徑大小進(jìn)行準(zhǔn)確評估，這樣能夠避免對骨隧道內(nèi)移植物造成不必要的切割，同時移植物與骨隧道之間留有一定的空間，有利于肌腱與骨骼的愈合［22］。此外，栓樁固定是應(yīng)用移植物尾端縫線固定的方式，在移植物較細(xì)或長度有限而無法完全填充骨隧道的情況下，仍能起到良好的固定效果。因此，可認(rèn)為聯(lián)合固定方式不僅保留了擠壓螺釘固定的優(yōu)勢，而且能夠更好地維持移植物等長，避免出現(xiàn)移植物滑移，對移植物愈合有積極作用。

綜上所述，在ACL 重建術(shù)中采用擠壓螺釘聯(lián)合空心釘栓樁固定脛骨端，療效優(yōu)于單純擠壓螺釘固定。但本研究隨訪時間較短，尚缺乏長期療效的佐證，且納入病例為相對年輕的患者，樣本量尚小，今后尚需進(jìn)行大樣本、長期的臨床觀察以加以驗(yàn)證。