林海涵

作者單位： 361005 福建省廈門市,廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院泌尿外科

腺性膀胱炎(CG)是感染導(dǎo)致的一種特殊類型增殖性病變,流行病學(xué)顯示中老年人群是此病的高發(fā)人群,且女性患者占比高于男性?；颊叩闹饕Y狀為會(huì)陰部不適、尿頻尿痛尿急、血尿、下腹部隱痛等,其發(fā)病機(jī)制暫未明確,且具有較高的復(fù)發(fā)率,嚴(yán)重影響患者身心健康。針對(duì)CG患者國(guó)際上常用的治療方式為電切術(shù)后給予化療藥物治療,但效果并不理想,部分患者會(huì)因藥物刺激出現(xiàn)化學(xué)性膀胱炎[1]。相關(guān)研究指出,CG患者術(shù)后應(yīng)用無菌透明質(zhì)酸鈉液膀胱灌注效果較好,可降低復(fù)發(fā)率,減輕患者的疾病癥狀[2]。本研究觀察無菌透明質(zhì)酸鈉液膀胱灌注聯(lián)合膀胱黏膜電灼治療CG的臨床效果,總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月—2022年2月廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院收治的CG患者98例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各49例。觀察組男20例,女29例;年齡39～78(52.09±3.37)歲;病程4～20(14.99±1.15)個(gè)月。對(duì)照組男22例,女27例;年齡39～78(51.33±3.45)歲;病程4～20(15.63±1.04)個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展,患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理活檢及膀胱鏡確診為CG;(2)存在頑固性尿痛、排尿不適、尿頻、血尿以及尿急癥狀,且反復(fù)間斷發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)既往有精神病史者;(3)伴泌尿系統(tǒng)慢性非特異性炎癥者;(4)對(duì)本研究相關(guān)藥物有用藥禁忌者;(5)合并膀胱腫瘤者;(6)合并其他嚴(yán)重的重要臟器或系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 對(duì)照組予膀胱黏膜電灼治療,并將典型病變黏膜樣本送病理檢查,術(shù)后持續(xù)對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗,并予萘哌地爾片(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn))25 mg口服,每晚1次;鹽酸左氧氟沙星注射液(長(zhǎng)春白求恩制藥有限公司生產(chǎn))0.5 g靜脈滴注,每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用無菌透明質(zhì)酸鈉液(Mylan Institutional生產(chǎn),規(guī)格:40 mg/50 ml)于治療后第7天行膀胱灌注,灌注前10 h禁食水,次日清晨排空膀胱后灌注,灌注后藥液在膀胱中停留時(shí)間≥1 h后排空,每周1次。2組均治療4周觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 排尿功能:記錄治療前后患者最大尿流率、殘余尿及排尿次數(shù)。

1.4.2 血尿與疼痛評(píng)分:留取患者晨尿樣本,通過高倍鏡檢測(cè)紅細(xì)胞個(gè)數(shù);采用自擬疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛情況,分值0～6分,分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)分:以健康調(diào)查表36(SF-36)中精神健康(MH)、生理職能(RP)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)4項(xiàng)評(píng)估患者生活質(zhì)量,各項(xiàng)總分均為100分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4.4 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率:不良反應(yīng)包括排尿困難、局部疼痛及下腹不適。治療后隨訪3個(gè)月記錄患者復(fù)發(fā)情況并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:治療后患者疾病癥狀消失,且黏膜恢復(fù)正常;(2)有效:治療后患者疾病癥狀發(fā)作程度、頻率均明顯改善,且病變黏膜范圍較治療前明顯縮小;(3)無效:治療后患者疾病癥狀未改善甚至出現(xiàn)新病灶?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組患者治療總有效率為95.92%,高于對(duì)照組的79.59%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.078,P=0.014),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 排尿功能比較 治療前,2組患者最大尿流率、殘余尿及排尿次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組最大尿流率均較治療前提高,殘余尿及排尿次數(shù)減少,且觀察組提高或減少的程度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后排尿功能比較

2.3 血尿與疼痛評(píng)分比較 治療前,2組患者高倍鏡檢紅細(xì)胞數(shù)與疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組高倍鏡檢紅細(xì)胞數(shù)與疼痛評(píng)分均較治療前減少,且觀察組少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后血尿與疼痛評(píng)分比較

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前,2組患者M(jìn)H、RP、SF、RE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組MH、RP、SF、RE評(píng)分均較治療前提高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.20%,低于對(duì)照組的32.65%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.333,P=0.007),見表5。隨訪3個(gè)月后,觀察組復(fù)發(fā)率為4.08%(2/49),低于對(duì)照組的26.53%(13/49),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.524,P=0.002)。

表5 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

移行上皮是構(gòu)成正常人膀胱黏膜的組成部分,CG是慢性刺激(如感染等)導(dǎo)致黏膜組織變?yōu)橄偕掀亩l(fā)的一種類型特殊的增生性病變,它起源于Brunn巢(進(jìn)入黏膜下的良性尿路上皮細(xì)胞團(tuán)),Brunn巢中心細(xì)胞發(fā)生囊變后,形成了囊腔,囊腔面被覆有移行上皮,當(dāng)囊腔內(nèi)出現(xiàn)可分泌黏液的上皮,即出現(xiàn)CG。恥骨上膀胱區(qū)壓痛是其主要體征,針對(duì)此類患者給予實(shí)驗(yàn)室檢查及尿常規(guī),普遍存在潛血陽(yáng)性情況,白細(xì)胞相對(duì)較少或?yàn)殛幮?輸尿管膀胱鏡膀胱三角區(qū)是病變的多發(fā)部位。肉眼觀察膀胱黏膜呈多發(fā)性較小的不規(guī)則乳頭狀突起,且膀胱黏膜水腫充血、增厚、不平;少數(shù)患者表現(xiàn)為孤立性較大的腫塊,嚴(yán)重者會(huì)累及整個(gè)膀胱壁。CG的主要檢查方法有兩種,其一為黏膜活檢,其二為膀胱鏡檢查,CG通過膀胱鏡檢查主要分為以下3種類型:(1)炎癥增厚型:泌尿系感染患者是3種類型的高發(fā)患者,主要癥狀為血管紋理增多,黏膜出現(xiàn)糜爛、粗糙、充血以及增厚情況。(2)乳頭狀瘤型:其主要特征為腫瘤基底增殖,冠狀透明而黏膜改變形態(tài)為簇樣,無血管插入情況。(3)濾泡樣水腫型:主要為濾泡樣改變,黏膜水腫充血,而濾泡末端質(zhì)脆透明。其中最常見的是乳頭狀瘤型以及濾泡樣水腫型。在病理學(xué)光學(xué)顯微鏡下,CG患者主要表現(xiàn)為基底細(xì)胞層增生,膀胱腺樣化生患者發(fā)生腺癌的幾率較高。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為其和膀胱癌之間存在密切關(guān)聯(lián),但部分學(xué)者認(rèn)為其是較為穩(wěn)定的一種組織學(xué)病變,目前臨床中對(duì)該病的轉(zhuǎn)歸仍有爭(zhēng)議。臨床中缺乏明確的發(fā)病機(jī)制,可能和病毒感染、腫瘤、下尿路梗阻、細(xì)菌感染等導(dǎo)致的慢性刺激有關(guān),而發(fā)生CG的原因在于炎癥破壞了膀胱黏膜保護(hù)層。臨床通常給予抗感染治療,效果不佳。有學(xué)者認(rèn)為黏膜變化不顯著型以及慢性嚴(yán)重型可給予抗感染治療,能獲得較好的效果;也有學(xué)者認(rèn)為抗生素和其他藥物對(duì)癥治療,在早期女性CG患者的治療中,應(yīng)用效果較好,可獲得和黏膜電切相似的效果。膀胱黏膜在正常狀態(tài)下無腺體,長(zhǎng)期的慢性刺激會(huì)導(dǎo)致膀胱黏膜基底細(xì)胞增生,形成上皮細(xì)胞巢,巢內(nèi)腺化導(dǎo)致疾病發(fā)生。近幾年,醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步促使此病的檢出率不斷增加,針對(duì)此類患者臨床中的治療方案較多,但并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),主要治療方法為手術(shù)治療、藥物膀胱內(nèi)灌注等,以此達(dá)到改善慢性刺激的目的[3]。膀胱黏膜電灼具有治愈率高的優(yōu)點(diǎn),因此在臨床中廣泛應(yīng)用,雖然電灼術(shù)可緩解患者癥狀,但無法從根本上解決問題,且部分患者術(shù)后仍存在反復(fù)發(fā)作的情況[4]。相關(guān)研究指出,電灼或電切術(shù)后給予膀胱藥物灌注可進(jìn)一步降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果,改善患者預(yù)后[5]。

相關(guān)研究指出,針對(duì)CG患者對(duì)病變黏膜進(jìn)行電灼可通過黏膜正常的爬行對(duì)移行上皮進(jìn)行修復(fù),以達(dá)到治療目的[6]。CG患者存在葡糖氨聚糖層(GAG)缺損情況,GAG是覆蓋在正常膀胱黏膜表面的一種保護(hù)性屏障,對(duì)尿液中的介質(zhì)、微生物以及離子等進(jìn)行防御,其關(guān)鍵組成就是內(nèi)源性透明質(zhì)酸,其是一種黏性多糖,吸水效果較好[7]。膀胱黏膜電灼會(huì)完全損傷膀胱黏膜的GAG層,導(dǎo)致深層組織暴露,尿液中的離子、微生物及微晶體均會(huì)直接作用于深層組織,導(dǎo)致患者出現(xiàn)血尿、尿頻及尿痛等癥狀。無菌透明質(zhì)酸鈉液具有較高的仿形性、彈性以及黏性,灌注后可臨時(shí)替代GAG,發(fā)揮隔絕的作用,以此降低膀胱刺激癥狀[8]。膀胱壁的主要組成有漿膜層、固有層、黏膜層及黏膜下層。相關(guān)學(xué)者通過研究指出,CG患者電切術(shù)后應(yīng)用無菌透明質(zhì)酸鈉液膀胱灌注可有效改善患者臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率,分析原因在于無菌透明質(zhì)酸鈉對(duì)病理性增殖及炎癥均有良好抑制作用[9]。另有學(xué)者指出膀胱灌注無菌透明質(zhì)酸鈉液后可加速缺損黏膜的修復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組;治療后,2組最大尿流率與MH、RP、SF、RE評(píng)分均較治療前提高,殘余尿與排尿次數(shù)既高倍鏡檢紅細(xì)胞數(shù)與疼痛評(píng)分減少,且觀察組提高或減少的程度大于對(duì)照組;觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,表明無菌透明質(zhì)酸鈉液膀胱灌注聯(lián)合膀胱黏膜電灼治療可提高治療效果,有效改善患者排尿功能和血尿癥狀,降低疼痛評(píng)分,在提高患者生活質(zhì)量的同時(shí)又不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)率。分析原因,電灼治療可最大程度消除病變,降低復(fù)發(fā)率;另外膀胱灌注無菌透明質(zhì)酸鈉液可暫時(shí)替代GAF,重建膀胱黏膜防御功能的同時(shí)避免炎性溶質(zhì)侵害,促進(jìn)黏膜再生的同時(shí)降低膀胱刺激癥[11]。無菌透明質(zhì)酸鈉液還可抑制免疫復(fù)合物和白細(xì)胞的黏附,調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的再生,加速結(jié)締組織修復(fù)的同時(shí)清除氧自由基[12]。

目前在處理CG病變黏膜時(shí),需重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn):首先,應(yīng)先清除各種慢性刺激,后依據(jù)實(shí)際類型予相應(yīng)治療;其次,在對(duì)病變黏膜進(jìn)行電灼時(shí),應(yīng)將電灼范圍擴(kuò)大至病灶周邊1 cm正常黏膜,原因是交接處可能存在潛在病灶,適當(dāng)擴(kuò)大電灼范圍利于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);再次,實(shí)際工作中還需保證膀胱頸頂部病變電灼的徹底性,避免復(fù)發(fā)[13]。此外,應(yīng)徹底治療導(dǎo)致CG的各項(xiàng)基礎(chǔ)病及誘因,病變處于輸尿管開口處時(shí),須行電切治療以降低術(shù)后狹窄的發(fā)生率;最后,應(yīng)囑咐患者日常注意個(gè)人衛(wèi)生,每天適量飲水并按時(shí)排尿[14]。

綜上所述,無菌透明質(zhì)酸鈉液膀胱灌注聯(lián)合膀胱黏膜電灼治療CG的臨床效果肯定,可有效改善患者排尿功能,減輕血尿和疼痛程度、同時(shí)提高患者生活質(zhì)量,且安全性高,值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突