顏立春 王之儀 胡雅靜 張銀華

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208）

身體約束是指使用任何物理措施或機(jī)械裝置、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，限制患者的自由活動或使患者不能正常接近自己身體的護(hù)理措施[1]。長期身體約束會影響被約束者的身心健康，導(dǎo)致壓力性損傷、譫妄、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及引起焦慮、抑郁、感到尊嚴(yán)和人格受到侵犯等[2-4]。雖然身體約束有眾多不良影響，但是并非完全不可取，合理使用可以防止跌倒、意外拔管或自殺自傷及擾亂正常治療秩序的行為[5-6]。目前，國外身體約束評估工具常見的有約束決策輪和治療干預(yù)法則；國內(nèi)中華護(hù)理學(xué)會提出《住院患者身體約束護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要針對住院患者制定了約束范圍、術(shù)語及定義、基本要求、約束評估、約束實(shí)施和約束解除，但是該標(biāo)準(zhǔn)的約束評估并未制定約束臨界值，制定的標(biāo)準(zhǔn)靈活性較大，導(dǎo)致實(shí)施過程不夠規(guī)范[8]。本文綜述了ICU、精神科、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兒童應(yīng)用的身體約束評估工具，旨在為同一類型機(jī)構(gòu)的身體約束評估工具規(guī)范化構(gòu)建及應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)。

1 身體約束現(xiàn)狀

身體約束由于保護(hù)被約束者的安全這一性能而得到廣泛應(yīng)用。ICU 的身體約束率為56.0%～61.2%[9-10]。精神科的身體約束率為19.5%～39.5%[11-12]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的身體約束率達(dá)20.0%～74.1%[13-15]，住院兒童的身體約束率在17.0%～79.0%[16-17]。以上研究表明，目前國內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)的身體約束率存在較大差距，其中，不同機(jī)構(gòu)的不同人群及不同身體約束評估方式是導(dǎo)致差異的因素。我國身體約束評估主力為護(hù)士，由于缺乏規(guī)范的身體約束評估工具，常是經(jīng)驗(yàn)性評估或使用量表進(jìn)行約束評估，但現(xiàn)存的身體約束評估量表數(shù)量眾多，質(zhì)量參差不齊，導(dǎo)致身體約束評估結(jié)果出現(xiàn)偏差和不能及時解除約束。因此，針對相應(yīng)的機(jī)構(gòu)及研究對象構(gòu)建切實(shí)可行的身體約束評估工具，并能夠取得行業(yè)的認(rèn)可，統(tǒng)一同一機(jī)構(gòu)的身體約束評估工具非常有必要。

2 身體約束評估工具

2.1 約束決策輪

國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCAHO）在《約束必要性等級技術(shù)評估臨床指南》中提出了約束決策輪（Restraint Decision Wheel，RDW），從內(nèi)向外依次是行為、設(shè)施、獨(dú)立和約束等級，對患者進(jìn)行評估，評估結(jié)果分為3 種情況，包括約束、不約束和其他替代方法（約束等級）。具體見圖1。為了檢驗(yàn)RDW 的應(yīng)用效果，HEVENER 等[18]在ICU 患者中進(jìn)行了4 個月的類試驗(yàn)研究，在對32 名護(hù)士進(jìn)行一對一的約束決策輪使用的培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)患者身體約束率降低32%，且解除約束后未發(fā)生意外拔管或危及生命的治療設(shè)備中斷的情況。但是護(hù)士實(shí)施約束過程中由于工作繁忙可能存在僥幸心理（經(jīng)驗(yàn)性約束）。為促進(jìn)護(hù)士嚴(yán)格按照約束決策輪進(jìn)行約束決策，汪暉等[19]構(gòu)建保護(hù)性約束信息化管理系統(tǒng)。此前的研究中，約束決策輪主要應(yīng)用于成年患者，未在兒童患者中進(jìn)行應(yīng)用效果檢驗(yàn)。國內(nèi)研究者為了使約束決策輪適應(yīng)中國ICU 的特點(diǎn)，對其不足之處進(jìn)行補(bǔ)充和改進(jìn)。CHEN 等[20]對20 名護(hù)士組成的4 個焦點(diǎn)小組進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，6 名ICU 專家形成的專家小組根據(jù)焦點(diǎn)小組確定的約束決策輪在應(yīng)用中存在的不足，開發(fā)了約束決策樹，評估順序自上而下分別是：上肢肌肉力量級別、導(dǎo)管級別、譫妄級別和約束級別，并結(jié)合醫(yī)生參與進(jìn)行最終的約束決策。研究發(fā)現(xiàn)，約束決策樹可以減少約束的使用，而不增加意外拔管率和重新插入率。該研究的研究對象為危重成年人，目前未對約束決策樹的準(zhǔn)確性進(jìn)行評估。國內(nèi)研究者采用隨機(jī)對照試驗(yàn)對意識障礙患者使用約束決策輪進(jìn)行約束[21-22]。張煥梅等[23]融合根因分析法，通過組建約束質(zhì)量管理小組、重癥患兒約束不當(dāng)根因分析、優(yōu)化約束管理措施以及效果評價的4 個步驟對重癥患兒進(jìn)行約束評估。吳袁琴[24]提出將醫(yī)護(hù)一體化與約束決策輪及等級相結(jié)合。

圖1 約束決策輪

約束決策輪在國內(nèi)外ICU 中由于簡便易行和內(nèi)容全面的優(yōu)勢得到廣泛使用，在對護(hù)理人員進(jìn)行身體約束教育培訓(xùn)并聯(lián)合醫(yī)生共同決策身體約束時，RDW 的評估效果更好[25]，但是目前RDW 有效性僅僅進(jìn)行試點(diǎn)測試，并未有研究針對多中心、多個國家間應(yīng)用RDW 的身體約束評估效果進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。其次，RDW 在實(shí)踐中也出現(xiàn)了弊端，例如，由于管道的危險程度是根據(jù)管道類型而不是患者病情變化而定，這也導(dǎo)致剛開始確定為非危及生命的管道隨著患者病情的發(fā)展由于未及時約束而拔出危及患者生命安全，并且缺失對如何約束譫妄患者的描述，盡管CHEN 等[20]在RDW 原有的基礎(chǔ)上對這兩方面都進(jìn)行了改進(jìn)，但是由于僅在一家三級甲等醫(yī)院的ICU 試用的緣故，其普遍性和有效性都尚需進(jìn)一步確定。

2.2 身體約束干預(yù)法則

2003年，VANCE[26]基于對身體約束的使用、約束的替代方法和治療干預(yù)的文獻(xiàn)進(jìn)行循證審查后制定了“治療干預(yù)法則”（Treatment Interference Protocol，TIP）并進(jìn)行試點(diǎn)研究，該研究樣本量過少，且未對護(hù)士使用盲法，可能存在霍桑效應(yīng)影響研究結(jié)果的有效性。TIP 包括3 個等級，等級1 為不約束，等級2為不約束或使用替代措施，等級3 為約束。評估結(jié)果只要符合等級1，則不約束，反之約束或使用替代措施。江智霞等[27]對英文版“治療干預(yù)法則”翻譯、回譯和文化調(diào)試，通過專家咨詢的方法評估內(nèi)容效度，最終譯成中文版TIP，包括3 個等級，等級1 包括4 個二級指標(biāo)，等級2 包括10 個二級指標(biāo)，等級3 包括14 個二級指標(biāo)。有研究表明在臨床使用中文版TIP后，身體約束率從77.2%降至51.1%[28]，與劉超等[29]的研究結(jié)果一致。

盡管研究證明中文版TIP 能減少身體約束使用，但是TIP 僅從設(shè)備及治療等方面評估患者，存在評估不全面，難以捕捉解除約束的時機(jī)，因此應(yīng)用較少；僅進(jìn)行試點(diǎn)研究，試點(diǎn)研究樣本量較少、規(guī)模較小，研究結(jié)果的有效性有待檢驗(yàn)；TIP 嚴(yán)格規(guī)定導(dǎo)管的危險程度，雖然利于執(zhí)行，但是隨著患者病情的發(fā)展，導(dǎo)管的危險程度也會發(fā)生變化，經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員如果嚴(yán)格執(zhí)行TIP 進(jìn)行身體約束，存在一定安全隱患；最后，肌力為3 級的患者被定義為肌無力（不約束），但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，3 級肌力的患者也可以出現(xiàn)拔管行為，因此，目前的TIP 仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

2.3 身體約束相關(guān)的自制評估表

2.3.1 ICU 患者的身體約束決策量表

崔念奇等[30]基于約束決策輪運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建了ICU 患者身體約束評估量表，經(jīng)檢驗(yàn)該量表正確評估身體約束為中等水平。余明迪等[31]基于德爾菲法構(gòu)建了危重患者規(guī)范性身體約束評分量表，該量表包括3 個維度和8 個條目，量表總分得分<14 分，不約束；得分處于14～19 分，首先考慮替代方法，無效后使用約束；得分>19 分，約束并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。該量表內(nèi)容較為齊全，操作簡便。另外，專家評議法也常用來構(gòu)建評估量表，與德爾菲法區(qū)別在于專家評議法需要將專家集中進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，而德爾菲法的專家是互不相知的。于思淼等[32]采用文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家評議法、預(yù)調(diào)查及信效度檢驗(yàn)，最終構(gòu)建ICU 患者身體約束決策量表（成人版），包含2 個維度（自身能力和外顯行為）和7 個條目（意識軀體、活動能力和配合能力等），該研究結(jié)構(gòu)完整，信效度良好，但是該研究僅在小地區(qū)小規(guī)模進(jìn)行試驗(yàn)，其有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。楊晶等[33]應(yīng)用自制的ICU住院患者身體約束量表，包括MASS 評分、肌力分級評分和導(dǎo)管危險等級，并設(shè)計了隨機(jī)對照試驗(yàn)對患者進(jìn)行約束評估，但是該研究缺乏評估量表的研制過程，其結(jié)果無從考究。

2.3.2 老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)身體約束評估量表

目前，僅有1 篇關(guān)于與老年人身體約束評估相關(guān)的文章，即錢曉春[34]通過單因素分析、變量篩選、建立多個變量評估模型，最終構(gòu)建老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)老年人身體約束評估表，該研究基于中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者身體約束護(hù)理》[7]和國內(nèi)外身體約束評估量表研究，從老年人的年齡、性別及意識等10 個方面進(jìn)行評估，總分0~25 分，評分<12 分，不約束；評分≥12 分時，考慮約束但優(yōu)先遵循身體約束最小化原則。錢曉春[34]構(gòu)建的量表針對的是患有慢性疾病或生活不能自理等需要提供醫(yī)療支持的老年人，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住的老年人大多需要護(hù)理人員照顧卻不需要醫(yī)療支持。

2.3.3 精神科患者身體約束評估量表

構(gòu)建精神科患者身體約束評估量表的常見方法主要為德爾菲法和轉(zhuǎn)譯國外相關(guān)量表并進(jìn)行臨床應(yīng)用。張靖等[35]通過文獻(xiàn)法和訪談法構(gòu)建條目池，參考國內(nèi)研究者身體約束評估量表構(gòu)建初步量表，再經(jīng)過5 位專家函詢及預(yù)試驗(yàn)構(gòu)建精神科保護(hù)性約束評估量表，但是該量表并未闡述不同評分區(qū)間的含義。代金枝等[36]基于德爾菲法構(gòu)建精神病患者身體約束評定量表，包括傷害自身（自傷、自殺行為）、危害他人安全（暴力行為）、擾亂醫(yī)療秩序（出走行為、意識/不合作行為、非計劃性拔管行為或傾向），總分<2分，不約束；2~4 分，使用替代措施，若無效則約束；總分＞4 分則約束。該量表信效度良好，但未對量表進(jìn)行臨床檢驗(yàn)。施忠英等[37]通過對英文版Br?set 暴力清單（Br?set-Violence-Checklist，BVC）翻譯、回譯和修訂最終制成中文版Br?set 暴力清單，中文版Br?set 暴力清單僅從暴力角度評估患者的身體約束風(fēng)險因素，面對精神科患者多變的精神狀況，明顯不夠全面?；谥形陌鍮r?set 暴力清單，邵華等[38]融合結(jié)構(gòu)式風(fēng)險評估并開展了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組將經(jīng)驗(yàn)性評估和中文版Br?set 暴力清單評估相結(jié)合對患者進(jìn)行動態(tài)觀察與約束狀態(tài)調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組暴力事件及約束率都下降。

2.3.4 住院兒童身體約束評估表及策略

目前，兒童的身體約束評估工具較少。龔莛子等[39]基于查閱文獻(xiàn)和醫(yī)院患者實(shí)際情況構(gòu)建初步量表，并邀請相關(guān)專家進(jìn)行修改，最終形成《PICU 患兒約束情況調(diào)查表》。LONGO 等[40]為兒童的身體約束評估設(shè)計了約束/隔離順序算法，旨在為護(hù)士做出正確的約束決策提供指導(dǎo)，但是該方法未進(jìn)行臨床測試應(yīng)用，有效性有待檢驗(yàn)。在1 所精神病醫(yī)院對52 名兒童開展1 項(xiàng)基于創(chuàng)傷信息和力量護(hù)理，并植根于初級預(yù)防原則制定身體約束質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目[41]，與LEBEL等[42]構(gòu)建六大核心戰(zhàn)略模型相似，包括工作人員（護(hù)士和醫(yī)生）參與身體約束培訓(xùn)，數(shù)據(jù)實(shí)時共享，身體約束后進(jìn)行匯報，增加親人的探視機(jī)會，兒童和家庭要參與身體約束計劃的措施。收集10年間的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明身體約束減少了88%[42]，但是該研究并未公布身體約束培訓(xùn)的內(nèi)容和身體約束評估的詳細(xì)條目，且未形成系統(tǒng)或是構(gòu)建模型。

身體約束的評估算法及模型都是在實(shí)踐中得出的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而歸納總結(jié)所得，但是并未在身體約束中得到廣泛應(yīng)用，可能是因?yàn)樵u估內(nèi)容太少或太過抽象，實(shí)施存在難度，可為兒童患者身體約束評估工具的構(gòu)建提供參考。

3 身體約束評估工具現(xiàn)存不足及解決策略

目前，應(yīng)用較廣的身體約束評估工具是RDW和TIP，但是由于國外醫(yī)療護(hù)理環(huán)境與中國存在差異，在中國應(yīng)用效果受限。因此，不斷有學(xué)者構(gòu)建適應(yīng)中國國情的身體約束評估工具，但研究結(jié)果卻無法得到廣大受眾的認(rèn)可，其中最主要的原因是身體約束評估工具構(gòu)建過程缺乏大規(guī)模的試驗(yàn)及應(yīng)用，其有效性有待驗(yàn)證。隨著身體約束評估工具種類增多，評估方式也隨之增加，正是由于身體約束評估的選擇多樣性，導(dǎo)致身體約束評估過程難以規(guī)范。其次，身體約束的決策者大多數(shù)是護(hù)理人員，但是研究表明醫(yī)生參與身體約束評估過程，約束評估效果更佳。最后，身體約束在老年人和兒童中應(yīng)用廣泛，但身體約束評估工具較少。

針對上述身體約束評估工具存在的不足，未來構(gòu)建的身體約束評估工具首先應(yīng)在理論的支持下，參考相關(guān)專家意見和國家出臺的標(biāo)準(zhǔn)，將構(gòu)建的身體約束評估工具多中心、大范圍、大樣本的進(jìn)行檢驗(yàn)。其次，評估過程應(yīng)加入醫(yī)生角色，與護(hù)理人員共同決策是否應(yīng)用身體約束。目前，老年人和兒童的身體約束評估的研究領(lǐng)域亟需研究者進(jìn)行進(jìn)一步開發(fā)，以便在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和臨床兒科中得到應(yīng)用。

4 小結(jié)

身體約束在ICU、精神科、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院兒童中都是常用的輔助護(hù)理措施，因此，規(guī)范身體約束的評估、約束過程和解除過程十分重要。目前，身體約束如何規(guī)范應(yīng)用逐漸得到國家及相關(guān)部門的重視，雖然出臺了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但仍需進(jìn)一步完善，亟需出臺身體約束的實(shí)施指南和適合各個機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的身體約束規(guī)范，使得身體約束變得合理化和科學(xué)化。