徐營營

口腔修復(fù)學(xué)為現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分, 其研究內(nèi)容為利用符合生理的各種方法修復(fù)口腔及頜面部各種缺損畸形問題。在臨床口腔醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展下,患者的治療要求也隨之提高, 更為重視牙齦豐滿度和形態(tài)美觀方面的需求。常規(guī)拔牙術(shù)具有一定治療效果,但利用牙鉗、牙挺、骨鑿、渦輪機實施敲擊劈冠或分根操作, 會使牙床產(chǎn)生振動, 對根管帶來損傷或造成舌側(cè)骨板骨折, 術(shù)后患者發(fā)生神經(jīng)損傷、張口受限的幾率較大, 故患者接受度低, 需尋求一種更為安全有效的治療方式［1］。微創(chuàng)拔牙術(shù)使牙科手術(shù)盡量減少傷害,最大程度降低拔牙造成的組織損傷, 恢復(fù)更快。牙齦成形術(shù)旨在維持牙齒的牙齦組織生理結(jié)構(gòu)和正常解剖關(guān)系, 便于功能恢復(fù)和健康, 維持美觀?；佳腊纬笮柙谘例l恢復(fù)穩(wěn)定后實施種植體修復(fù), 此過程中容易發(fā)生牙齦萎縮, 影響種植修復(fù)美學(xué)效果, 因此, 保護及整形牙齦是提高美學(xué)效果的關(guān)鍵［2］。本研究結(jié)合2021 年1 月～2022 年12 月本院收治的90 例行義齒美觀修復(fù)患者的臨床資料, 分析微創(chuàng)拔牙聯(lián)合牙齦成形術(shù)的效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例采集時間為2021 年1 月～2022 年12 月, 入組對象為90 例義齒美觀修復(fù)患者, 基于隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組, 每組45 例。對照組：男性28 例, 女性17 例；年齡24～52 歲, 平均年齡(38.52±5.48)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.25～27.15 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(23.65±1.56)kg/m2；左側(cè)患牙23 例、右側(cè)患牙22 例。觀察組：男性26 例, 女性19 例；年齡23～51 歲, 平均年齡(38.68±5.66)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.36～27.38 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(23.76±1.52)kg/m2；左側(cè)患牙25 例、右側(cè)患牙20 例。兩組患者的基線資料比較無差異(P>0.05), 具有可比性。在醫(yī)院倫理機構(gòu)審批后開展此研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單顆患牙；②無明顯拔牙禁忌, 患者符合指征；③患者認(rèn)知正常, 無精神問題, 可順暢溝通；④研究開展?jié)M足患者知情認(rèn)同及支持的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要器官功能不全；②全身系統(tǒng)疾病,對手術(shù)不耐受；③自身免疫系統(tǒng)疾病及器質(zhì)性病變；④凝血機制障礙；⑤牙根部有急慢性炎癥；⑥患有嚴(yán)重精神疾病, 存在認(rèn)知障礙；⑦特殊階段的女性群體,如妊娠和哺乳。

1.2 方法 術(shù)前所有研究對象均完善X 線、血常規(guī)、凝血四項等檢查項目, 排除治療禁忌, 確?；颊邔κ中g(shù)耐受, 女性患者避開經(jīng)期再實施手術(shù)。

對照組：實行常規(guī)拔牙術(shù), 常規(guī)口腔清潔并消毒,利用2%利多卡因?qū)嵤┭啦凵窠?jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)阻滯麻醉, 首先切開粘骨膜, 將牙齦、翻瓣分離, 骨鑿去骨, 使牙冠顯露, 應(yīng)用冠劈器將牙冠劈開, 擴大冠周圍間隙, 再將碎骨用牙挺依次挺出, 牙槽窩進行清理, 利用生理鹽水反復(fù)清洗, 患者咬緊紗卷壓迫止血, 組織瓣對位縫合。完成手術(shù)后在術(shù)區(qū)應(yīng)用冰袋冰敷約1～2 d,術(shù)后3～5 d 常規(guī)應(yīng)用抗生素。叮囑患者術(shù)后避免吮吸、吐唾液及反復(fù)舔舐傷口, 避免患牙一側(cè)咀嚼食物, 以免增加口腔內(nèi)負壓破壞血凝塊。術(shù)后2 h 予以適當(dāng)流食,禁食過硬、過燙的食物, 飲食清淡避免辛辣刺激類, 禁止吸煙飲酒, 遵醫(yī)囑應(yīng)用甲硝唑片(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司, 國藥準(zhǔn)字H14020964, 規(guī)格：0.2 g)消炎,3 次/d, 劑量為0.4 g/次, 持續(xù)用藥3 d。

觀察組：實行微創(chuàng)拔牙術(shù)聯(lián)合牙齦成形術(shù), 拔牙前拍攝局部牙片, 檢測牙槽骨骨量, 根據(jù)檢測結(jié)果制作模型, 備好基牙, 患牙腭側(cè)磨出2.5 cm 深度的凹槽, 根據(jù)患牙牙根深度制定臨時義齒, 選擇納米光固化復(fù)合樹脂材料。利用專用器械分離牙齦, 沿著牙長軸方向?qū)⑽?chuàng)拔牙刀尖端插入牙周間隙, 以環(huán)繞方式巧妙的進入牙槽窩, 將2/3 長度的牙周韌帶切斷, 壓縮牙槽骨,解除牙根脫位形成的阻力, 使牙齒從牙槽窩緩慢的向外移。如果牙周韌帶斷裂后牙根仍然比較牢固, 另一側(cè)需重復(fù)以上操作, 使牙齒發(fā)生脫位。微創(chuàng)拔牙手術(shù)結(jié)束后, 將鄰牙作為基牙, 將義齒安裝完好。標(biāo)記患牙牙齦緣具體位置和形態(tài), 待牙齦組織完全穩(wěn)定后實施義齒修復(fù)(即為術(shù)后6 個月)。術(shù)后飲食計劃及禁忌、抗感染方法均同對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 牙槽突形態(tài) 于修復(fù)6 個月后評估, 判定標(biāo)準(zhǔn)以牙槽突存留率作為參考分為5 級, 其中A 級表示多數(shù)牙槽突存在；B 級表示牙槽突吸收程度為中等；C 級表示牙槽突吸收程度較為明顯, 但仍存在基底骨；D 級表示牙槽骨吸收, 且基底骨發(fā)生吸收；E 級表示基底骨吸收程度為重度。

1.3.2 美學(xué)效果和種植牙穩(wěn)定性 于修復(fù)后1、3、6 個月時評估, 利用紅色美學(xué)指數(shù)(pink aesthetic index,PES)評估美學(xué)效果, 涉及7 個指標(biāo), 總分14 分, 分值越高越好。種植牙穩(wěn)定系數(shù)(implant stability quotient,ISQ)應(yīng)用種植體穩(wěn)定性檢測儀檢測, 數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)為0～100, 數(shù)值越高穩(wěn)定性越好［3］。

1.3.3 炎癥因子 于患者修復(fù)前、修復(fù)后7 d 采集血液樣本, 再進行離心處理, 然后于-70℃環(huán)境下進行低溫保存, 采取酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor, TNF-α)水平進行檢測,用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein, CRP)水平。

1.3.4 牙周指標(biāo) 于修復(fù)前、修復(fù)后3 個月評估, 檢測探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組發(fā)音障礙、感染、齦緣呈非扇貝樣發(fā)生情況, 統(tǒng)計總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組牙槽突形態(tài)對比 觀察組修復(fù)后牙槽突形態(tài)較對照組明顯更優(yōu)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組牙槽突形態(tài)比較［n(%)］

2.2 兩組美學(xué)效果和種植牙穩(wěn)定性對比 修復(fù)后1、3、6 個月, 觀察組PES 評分和ISQ 較對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PES 評分和ISQ 比較( ±s)

表2 兩組PES 評分和ISQ 比較( ±s)

注：與對照組同期比較, aP<0.05

組別 例數(shù) PES 評分(分) ISQ修復(fù)后1 個月 修復(fù)后3 個月 修復(fù)后6 個月 修復(fù)后1 個月 修復(fù)后3 個月 修復(fù)后6 個月對照組 45 8.21±0.51 9.31±1.26 10.38±1.21 59.67±5.84 62.47±6.33 62.44±6.78觀察組 45 9.28±1.85a 10.32±2.17a 11.15±1.36a 65.17±6.28a 69.18±7.25a 71.25±8.25a t 3.740 2.700 2.838 4.302 4.677 5.534 P 0.000 0.008 0.006 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較 修復(fù)前, 兩組CRP、TNF-α 水平比較無差異(P>0.05)；修復(fù)后7 d, 兩組CRP、TNF-α 水平較修復(fù)前均有不同程度的降幅, 且觀察組降幅較對照組更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組炎癥因子水平比較( ±s)

注：與本組修復(fù)前比較, aP<0.05；與對照組修復(fù)后7 d 比較, bP<0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)修復(fù)前 修復(fù)后7 d 修復(fù)前 修復(fù)后7 d對照組 45 8.57±1.22 5.04±0.87a 7.35±1.62 6.05±1.33a觀察組 45 8.05±1.36 1.43±0.36ab 7.46±1.73 4.36±1.02ab t 1.909 25.720 0.311 6.764 P 0.059 0.000 0.756 0.000

2.4 兩組牙周指標(biāo)比較 修復(fù)前, 觀察組探診深度為(5.19±1.41)mm、菌斑指數(shù)為(2.16±0.71)、齦溝出血指數(shù)為(3.67±1.12), 對照組分別為(5.32±1.36)mm、(2.14±0.67)、(3.71±1.15)。修復(fù)前, 兩組的探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)比較無差異(P>0.05)；修復(fù)后3 個月, 觀察組探診深度為(2.41±0.87)mm、菌斑指數(shù)為(1.10±0.24)、齦溝出血指數(shù)為(1.84±0.63), 對照組分別為(3.78±1.12)mm、(1.46±0.42)、(2.51±0.86)。修復(fù)后3 個月, 觀察組探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組牙周指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組牙周指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組修復(fù)后3 個月比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 探診深度(mm) 菌斑指數(shù) 齦溝出血指數(shù)修復(fù)前 修復(fù)后3 個月 修復(fù)前 修復(fù)后3 個月 修復(fù)前 修復(fù)后3 個月對照組 45 5.32±1.36 3.78±1.12 2.14±0.67 1.46±0.42 3.71±1.15 2.51±0.86觀察組 45 5.19±1.41 2.41±0.87a 2.16±0.71 1.10±0.24a 3.67±1.12 1.84±0.63a t 0.445 6.480 0.137 4.992 0.167 4.216 P 0.657 0.000 0.891 0.000 0.868 0.000

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組：出現(xiàn)感染1 例、發(fā)音障礙1 例、齦緣呈非扇貝樣1 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組：出現(xiàn)感染4 例、發(fā)音障礙3 例、齦緣呈非扇貝樣6 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為28.89%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低(χ2=7.601, P=0.006<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

種植義齒是在牙槽骨中植入種植體(純鈦金屬螺絲)再安裝義齒的一種修復(fù)方式, 種植體可以形成良好的骨結(jié)合, 需定期維護, 終身使用。種植牙是一種良好的牙齒矯正及修復(fù)方法, 種植牙較為牢固且穩(wěn)定, 咀嚼力恢復(fù)達到95%［4］。近年來, 受到人們生活水平日益提升的影響, 其對牙齒美觀度的要求相對提高, 要求義齒美觀修復(fù)患者在進行修復(fù)時需最大程度降低手術(shù)對牙齦、牙槽骨等造成的損傷, 同時有效控制牙槽骨吸收情況。在種植過程中種植質(zhì)量受牙槽骨及齒齦等軟質(zhì)質(zhì)量的影響, 因此, 在患牙拔除和齒齦恢復(fù)過程中降低牙槽骨的不良影響及保護齒齦恢復(fù)能力是提高種植效果的關(guān)鍵因素。

牙槽骨為人體骨骼系統(tǒng)中較為特殊的部分, 是無骨骼的突出部, 在人體骨骼系統(tǒng)發(fā)育定型后牙槽骨成骨維持和破骨過程處于穩(wěn)定狀態(tài), 利于牙槽骨骨量恒定的保護。牙齦老化萎縮后會降低牙槽骨營養(yǎng)輸送的能力, 導(dǎo)致其發(fā)生萎縮并變短, 該生理過程被稱為牙槽骨吸收。同時, 牙齦萎縮也是造成牙齒穩(wěn)定性下降及牙齒脫落的重要因素, 因此, 在義齒美觀修復(fù)中種植牙的種植效果與牙槽骨及牙齦質(zhì)量密切相關(guān)。常規(guī)拔牙術(shù)利用牙挺、峨眉鑿實施增隙拔牙操作, 以錘擊方式增隙, 對周圍組織造成較大損傷, 如果操作不當(dāng)很容易發(fā)生頜骨骨折、顳下關(guān)節(jié)損傷情況, 無疑增加患者痛苦；同時, 采取杠桿力、楔力、輪軸力進行拔牙操作,容易引起牙槽骨折斷、牙齦撕裂情況, 且手術(shù)過程中應(yīng)用較多器械用時相對長, 患者恐懼緊張心理加重, 且敲擊時用力支點過高, 術(shù)后極易發(fā)生張口受限和腫脹情況, 影響整體治療效果。微創(chuàng)拔牙術(shù)利用電子電熱光學(xué)等技術(shù)或設(shè)備, 將手術(shù)刀以細長器械代替, 以電子鏡相代替肉眼直視, 包括微創(chuàng)牙挺、45°反角渦輪手機、超聲骨刀、加長型阻生齒車針和牙周膜分離器等微創(chuàng)拔牙設(shè)備, 采用牙周膜分離器切割牙冠及切斷牙周膜, 利用微創(chuàng)牙挺施以輪軸力和楔力, 無需使用杠桿力, 可將手術(shù)操作中組織損傷程度降低, 避免造成牙槽骨骨質(zhì)機械損傷或直接發(fā)生微小骨折, 以降低疼痛程度, 減輕患者恐懼、緊張情緒, 提高其治療依從性。微創(chuàng)拔牙術(shù)使用專用工具可避免對牙槽骨和牙齦黏膜造成較大損害, 避免術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥, 便于患者更快恢復(fù)。微創(chuàng)拔牙術(shù)相比于常規(guī)拔牙術(shù), 可減輕患者疼痛不適感, 防止發(fā)生牙槽骨斷裂和牙齦撕裂情況, 可降低感染幾率, 加快術(shù)后創(chuàng)口愈合。牙齦成形術(shù)是在拔牙術(shù)后修復(fù)及美化義齒的手術(shù)方式, 可對齦裂、牙齦組織增生、牙齦線位置不協(xié)調(diào)、齦乳頭等異常牙齦形態(tài)進行修整及重建［5］。在患處區(qū)域?qū)嵤┝x齒修復(fù)時牙齦和義齒整合度不夠完美, 是因為拔牙后往往會出現(xiàn)牙槽骨吸收情況, 因此, 在微創(chuàng)拔牙術(shù)后根據(jù)患者具體情況將鄰牙作為基牙進行臨時義齒安裝, 有利于牙齦水平和牙齦乳頭形態(tài)的維持, 以防發(fā)生牙槽骨吸收情況；同時, 牙齦成形術(shù)對牙槽窩內(nèi)軟組織具有一定的塑形作用, 可提高牙齦和義齒的協(xié)調(diào)性和美觀度；此外, 牙齦成形術(shù)在一定程度可起到保護拔牙傷口的效果, 避免出現(xiàn)感染, 加快傷口愈合［6］。

本研究結(jié)果表示：觀察組牙槽突形態(tài)改變情況較對照組明顯更優(yōu)。提示, 實施微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)可以更好地改善牙槽骨形態(tài), 有利于維持口腔環(huán)境穩(wěn)定性。原因在于, 微創(chuàng)拔牙術(shù)是一種創(chuàng)傷更小、痛苦更少的拔牙方式, 與常規(guī)拔牙方式相比, 微創(chuàng)拔牙術(shù)能夠更好地保護牙周組織, 降低術(shù)后出血和感染的風(fēng)險, 便于牙齦組織在拔牙后更好的愈合和重塑, 從而使牙槽突形態(tài)更好地恢復(fù)正常。同時, 結(jié)合牙齦成形術(shù)可以改善牙槽突形態(tài), 使牙齦組織得到精細化處理, 從而使拔牙區(qū)域形態(tài)得到良好的控制和維持, 通過牙齦成形術(shù)改變患者牙槽突的形態(tài), 使拔牙的整體造型更加符合口腔美學(xué)要求［7］。此外, 微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)需要對患者口腔進行細致觀察和分析, 在術(shù)中進行細致化操作, 從而更好地判斷患牙位置和方向, 對牙齦進行精細化處理, 在改善患者口腔美觀效果的同時保證治療效果的穩(wěn)定性［8］。本次研究結(jié)果：修復(fù)后, 觀察組患者的PES 評分和ISQ 顯著高于對照組(P<0.05)；且修復(fù)7 d 后, 觀察組血清CRP、TNF-α 水平明顯低于修復(fù)前及對照組, 并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明, 實施微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)可降低牙槽骨炎性吸收, 減少并發(fā)癥, 提高種植體穩(wěn)定性,保證修復(fù)后的美學(xué)效果。分析原因：①相比常規(guī)拔牙術(shù), 微創(chuàng)拔牙技術(shù)傷害更小, 可以更好地保護周圍正常的牙齒和牙槽骨, 減少牙槽骨吸收［9-11］；②實施牙齦成形術(shù)能有效保護牙周組織, 在拔牙后修復(fù)牙齦, 減少感染和并發(fā)癥的風(fēng)險；③微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)在術(shù)后有利于保持種植體的穩(wěn)定性, 結(jié)合精細的口腔美學(xué)修復(fù), 從而使種植體植入后的效果更加自然、美觀,符合患者需求［12-14］；④以上兩種手術(shù)結(jié)合的治療方法可以大大降低手術(shù)的復(fù)雜度, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 降低治療的風(fēng)險, 且通過細致觀察和分析口腔情況, 制定精準(zhǔn)的治療方案, 以提高治療的可控性［15,16］。本研究調(diào)查顯示：治療后, 觀察組的探診深度、菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)。此外, 微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)還可以更好地保護牙周組織, 控制創(chuàng)口咬合, 減少牙周袋形成［17-20］。

綜上所述, 在義齒美觀修復(fù)中應(yīng)用微創(chuàng)拔牙結(jié)合牙齦成形術(shù)可以減少低牙槽骨炎性吸收及并發(fā)癥的發(fā)生, 提高種植體的穩(wěn)定性和修復(fù)效果的自然美觀程度,改善牙周指標(biāo), 是一種安全、可靠及理想的種植修復(fù)選擇。