焦慶麗 武欣欣

肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種非哺乳期發(fā)生的乳腺炎性病變, 臨床表現(xiàn)主要為乳房疼痛, 伴有腫塊, 破潰流膿形成竇道, 遷延不愈, 容易反復(fù)發(fā)作［1］。手術(shù)是治療肉芽腫性小葉性乳腺炎的常用方案, 可有效切除病灶周圍脂肪及腺體組織, 從而緩解臨床癥狀, 臨床療效較保守治療有明顯提高［2］。但手術(shù)為創(chuàng)傷性療法,術(shù)后恢復(fù)較慢, 且術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn), 不利于患者生活質(zhì)量改善。因此如何縮小病灶, 減少手術(shù)切口, 提高臨床治療效果, 降低復(fù)發(fā)率成為關(guān)注的重點(diǎn)。本文主要觀察糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中的臨床療效, 研究時(shí)間為2021 年10 月～2022 年10 月, 接診肉芽腫性小葉性乳腺炎患者94 例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年10 月～2022 年10 月本院接診的94 例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組, 每組47 例。對(duì)照組年齡24～52 歲, 平均年齡(38.91±5.29)歲；病程7 d～11 個(gè)月, 平均病程(2.31±2.91)個(gè)月；疾病分型：?jiǎn)渭兡[塊型10 例、腫塊合并乳頭溢液型14 例、腫塊合并膿腫形成型23 例。研究組年齡26～51 歲, 平均年齡(39.30±5.29)歲；病程6 d～11 個(gè)月, 平均病程(2.45±2.86)個(gè)月；疾病分型：?jiǎn)渭兡[塊型 11 例、腫塊合并乳頭溢液型 13 例、腫塊合并膿腫形成型23 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)相關(guān)檢查、病理學(xué)活檢等均符合臨床肉芽腫性小葉性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者均為非哺乳期；對(duì)本次研究知情且自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并自身免疫性疾病、高血壓、高血糖等慢性??；伴有乳腺增生等其他乳腺疾??；相關(guān)治療禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者行手術(shù)治療。患者取平臥位, 上肢外展90°, 采用復(fù)合麻醉, 麻醉效果滿意后, 根據(jù)腫塊部位確定手術(shù)切口位置, 依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,將腺體充分暴露后, 探查腫塊情況, 對(duì)肉眼可見(jiàn)的病變腺體及周圍約1 cm 的腺體進(jìn)行切除, 并送檢；確認(rèn)切除完畢后, 徹底止血、清洗, 然后進(jìn)行引流縫合。

1.3.2 研究組 患者行糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合治療,具體操作如下。術(shù)前1～2 個(gè)月采用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍口服用藥, 起始劑量按0.5 mg/(kg·d)晨起頓服(經(jīng)驗(yàn)劑量從24 mg 或26 mg 開(kāi)始), 囑患者每2 周門診復(fù)查1 次, 服用劑量每2 周減少2 mg(對(duì)于腫塊縮小明顯的患者可每周減少2 mg, 逐漸減量至16 mg/d), 腫物縮小至 2～3 cm 行腫物擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)方法同對(duì)照組。手術(shù)后緩慢減量維持至停藥, 在減量過(guò)程中應(yīng)緩緩減少, 一般情況為3～7 d 減量5～10 mg, 一直減少到3 片以下小劑量服用, 維持1～3 個(gè)月。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可能引起消化道潰瘍和骨質(zhì)疏松等副作用, 治療期間給予H2受體阻斷劑(如法莫替丁)抑制胃酸分泌和鈣片預(yù)防骨質(zhì)疏松。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組治療效果 依據(jù)《肉芽腫性小葉性乳腺炎的診斷和治療》［3］中評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)治療后, 患者臨床癥狀消失, 愈合后3 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā), 為顯效；經(jīng)治療后臨床癥狀部分改善, 瘺管基本愈合, 為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn), 為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 比較兩組治療前后血清炎性因子水平 治療前后分別抽取患者晨起空腹靜脈血 3 ml, 離心(3500 r/min)15 min 取血清, 用全自動(dòng)生化分析儀, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-2 水平。

1.4.3 比較兩組手術(shù)情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.4 比較兩組患者對(duì)手術(shù)后乳腺外觀的滿意度 采用本院自制問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)乳房美容外觀的滿意度［4］,問(wèn)卷內(nèi)容包括乳房外形差異、瘢痕程度、乳頭移位、色澤及皮膚狀態(tài)改變情況等, 分為非常滿意、滿意及不滿意, 總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 比較兩組復(fù)發(fā)率 跟蹤隨訪半年, 統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率97.87%高于對(duì)照組的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較(n, %)

2.2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前, 兩組IL-2、CRP、IL-6 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均低于對(duì)照組的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較( ±s)

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較( ±s)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) IL-2(ng/ml) CRP(mg/L) IL-6(ng/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 47 23.94±4.24 12.99±2.04 20.55±4.36 12.48±3.44 229.83±15.48 148.92±18.34研究組 47 23.45±4.88 8.21±1.38a 20.94±4.21 8.03±2.13a 228.35±15.89 102.31±10.92a t 0.520 13.305 0.441 7.540 0.457 14.970 P 0.605 0.000 0.660 0.000 0.648 0.000

2.3 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間(50.49±15.82)min、術(shù)中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合時(shí)間(4.01±1.03)d、住院時(shí)間(5.47±1.38)d 均少于對(duì)照組的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)情況比較( ±s)

表3 兩組手術(shù)情況比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 切口愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 47 58.39±15.36 28.93±14.39 5.72±1.24 8.89±1.47研究組 47 50.49±15.82a 21.30±10.39a 4.01±1.03a 5.47±1.38a t 2.456 2.947 7.272 11.629 P 0.016 0.004 0.000 0.000

2.4 兩組對(duì)手術(shù)后乳腺外觀滿意度比較 研究組對(duì)手術(shù)后乳腺外觀總滿意率為95.74%, 高于對(duì)照組的80.85%(χ2=5.045, P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組對(duì)手術(shù)后乳腺外觀滿意度比較［n, n(%)］

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 跟蹤隨訪半年, 研究組患者復(fù)發(fā)1 例, 復(fù)發(fā)率為2.13%；對(duì)照組復(fù)發(fā)8 例, 復(fù)發(fā)率為17.02%。研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎是臨床一種較為少見(jiàn)的以肉芽腫性炎癥為主要病理特征的慢性疾病, 該病的病變主要是以乳腺小葉為中心, 小葉結(jié)構(gòu)內(nèi)有非干酪樣的壞死樣病變, 可以發(fā)病于單側(cè)乳腺, 也可以發(fā)病于雙側(cè)乳腺, 但是臨床多以單側(cè)發(fā)病為主［5,6］。對(duì)于肉芽腫性小葉性乳腺炎的發(fā)病因素目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。部分學(xué)者認(rèn)為其是自身免疫性疾病, 是由于疾病存在于小葉內(nèi)的乳汁而造成的免疫現(xiàn)象。也有部分學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與口服避孕藥物有關(guān), 還有學(xué)者指出, 可能與內(nèi)分泌激素失衡有關(guān)系［7,8］。目前臨床對(duì)于肉芽腫性小葉性乳腺炎的診斷缺乏特異性, 因此對(duì)臨床的診斷增加了難度。近幾年臨床肉芽腫性小葉性乳腺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì), 對(duì)于治療方案尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí), 目前通過(guò)外科手術(shù)治療雖取得的一定進(jìn)展, 但是術(shù)后的乳房外觀以及術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率也成為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)［9, 10］。

手術(shù)仍是肉芽腫性小葉性孕腺炎的主要治療方式,其可以有效清除病灶, 但是傳統(tǒng)的手術(shù)治療需要擴(kuò)大切除病灶, 這也會(huì)造成術(shù)后腺體組織出現(xiàn)嚴(yán)重的缺損,對(duì)于患者的乳腺美觀度造成一定影響。同時(shí)由于病灶與周圍的邊界不清晰, 單純依靠手術(shù)很難保障病灶切除的有效性, 因此在臨床手術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上提出聯(lián)合應(yīng)用抗生素、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素以及中藥等治療方案聯(lián)合治療。甲潑尼龍屬于一種人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物, 在體內(nèi)可以進(jìn)行代謝調(diào)節(jié), 具有較強(qiáng)的局部抗炎作用, 其主要作用機(jī)制是進(jìn)入機(jī)體后抑制淋巴細(xì)胞增殖以及炎性細(xì)胞的免疫應(yīng)答［11,12］。甲潑尼龍通過(guò)抑制脂質(zhì)介導(dǎo)產(chǎn)物(如磷脂酶A2)活性、細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄和釋放, 并通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)能力, 抑制淋巴細(xì)胞增殖, 通過(guò)降低血管通透性, 有效阻斷遷移抑制因子的作用, 并促進(jìn)溶酶體膜的穩(wěn)定, 可以實(shí)現(xiàn)有效的免疫抑制效果［13］。但是單純使用糖皮質(zhì)激素治療后的復(fù)發(fā)率較高, 同時(shí)對(duì)于合并乳頭溢液的肉芽腫性小葉性乳腺炎患者治療效果不理想, 因此臨床應(yīng)用具有一定的局限性［14,15］。手術(shù)前使用甲潑尼龍可以有效的抑制炎癥反應(yīng), 控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展, 使腫塊可以有效縮小, 減少后期手術(shù)的切除范圍, 對(duì)乳房的破壞性也會(huì)更少［16］。

本次研究結(jié)果顯示：研究組治療總有效率97.87%高 于 對(duì) 照 組 的80.85%(χ2=7.162, P=0.007<0.05)。治療 后, 研 究 組IL-2(8.21±1.38)ng/ml、CRP(8.03±2.13)mg/L、IL-6(102.31±10.92)ng/ml 均 低 于 對(duì) 照 組的(12.99±2.04)ng/ml、(12.48±3.44)mg/L、(148.92±18.34)ng/ml(t=13.305、7.540、14.970, P<0.05)。研 究組手術(shù)時(shí)間(50.49±15.82)min、術(shù)中出血量(21.30±10.39)ml、切口愈合時(shí)間(4.01±1.03)d、住院時(shí)間(5.47±1.38)d 均 少于 對(duì) 照 組 的(58.39±15.36)min、(28.93±14.39)ml、(5.72±1.24)d、(8.89±1.47)d(t=2.456、2.947、7.272、11.629, P<0.05)。研 究 組 對(duì) 手 術(shù)后 乳 腺 外 觀總滿意率為95.74%, 高于對(duì)照組的80.85%(χ2=5.045,P<0.05)。跟蹤隨訪半年, 研究組患者復(fù)發(fā)1 例, 復(fù)發(fā)率為2.13%；對(duì)照組復(fù)發(fā)8 例, 復(fù)發(fā)率為17.02%。研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。進(jìn)一步分析,IL-6 是由多種細(xì)胞分泌而產(chǎn)生的一種遲發(fā)性炎癥因子,因此對(duì)于免疫調(diào)節(jié)以及炎性反應(yīng)發(fā)展有參與作用, 甲潑尼龍可以有效調(diào)節(jié)L-6 的水平。手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療效果顯著［17,18］。肉芽腫性小葉性乳腺炎屬于一種慢性炎性疾病, 甲潑尼龍具有良好的抗炎作用, 其在進(jìn)入患者機(jī)體后可與細(xì)胞胞漿內(nèi)的特異受體結(jié)合, 隨后進(jìn)入細(xì)胞核啟動(dòng) mRNA 轉(zhuǎn)錄功能, 促進(jìn)各種相關(guān)酶蛋白的合成, 從而有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生并阻斷其釋放［19-21］。通過(guò)糖皮質(zhì)激素治療后病灶范圍顯著縮小, 同時(shí)手術(shù)切口也會(huì)減小, 對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)以及美觀度有積極作用。

綜上所述, 糖皮質(zhì)激素與手術(shù)聯(lián)合在肉芽腫性小葉性乳腺炎治療中效果顯著, 能有效減少術(shù)中出血量,提高術(shù)后美觀度, 且復(fù)發(fā)率低。