林麗屏 陳登云 莊燕玲

大量輸血主要是指患者治療過程中12～24 h 內(nèi)以較快的速度接受不少于全身血液量的血液, 3 h 內(nèi)輸注相當于自身一半的血容量血液或發(fā)生持續(xù)大出血患者4 h 內(nèi)至少需要4 U 懸浮紅細胞［1］, 該方式可為臨床進一步搶救及治療爭取時間。但后續(xù)研究指出, 盡管大量輸血可發(fā)揮挽救患者生命及促進其后續(xù)治療與恢復的作用, 但這一操作可能導致其機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂甚至出現(xiàn)體溫過低、凝血功能異常等；同時, 血庫中庫存血有效期僅為21 d, 血液中K+、Na+、Cl-及pH 值水平均隨著保存時間延長而逐漸發(fā)生變化, 大量輸入后不僅對患者機體功能產(chǎn)生影響, 更可能增加其死亡風險, 因此應(yīng)在為患者及時提供充足血液供應(yīng)的同時積極做好患者機體炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)及凝血功能各項指標的記錄及相關(guān)并發(fā)癥的預防控制工作, 保障疾病治療的同時進一步提升臨床輸血的安全性。本文為探討大量輸血對患者各項生化指標的影響及臨床價值, 特選取泉州市第一醫(yī)院2021 年1 月～2022 年1 月100 例需接受輸血患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將泉州市第一醫(yī)院2021 年1 月～2022 年1 月收治的需接受輸血治療的患者100 例作為觀察對象。根據(jù)輸血量是否超過2000 ml 將患者分為兩組, 各50 例。輸血量≤2000 ml 患者作為對照組, 包括男28 例, 女22 例；年齡22～58 歲, 平均年齡(40.1±9.0)歲。輸血量>2000 ml 患者作為觀察組, 包括男26 例, 女24 例；年齡20～60 歲, 平均年齡(40.2±9.1)歲。兩組基線資料均無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準；患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①突發(fā)性出血, 需要輸血的患者 ；②輸血量在1100～4600 ml；③輸注血液庫存時間<2 周。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤患者；②合并嚴重肝腎功能衰竭患者；③近3 個月內(nèi)服用免疫抑制劑等對生化指標產(chǎn)生影響的藥物；④感染患者；⑤合并妊娠或精神疾病、意識障礙患者。

1.3 方法 患者入院后完善相關(guān)體征檢查并確診病情后均需接受大量輸血治療, 分別應(yīng)用血氣分析儀及全自動生化儀對患者凝血指標、血清血氣分析指標及血清電解質(zhì)水平、生化指標進行檢測, 所有檢測試劑均與相關(guān)儀器配套并嚴格遵照檢測要求與規(guī)范進行檢測。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者輸血前后凝血功能指標 包括血漿凝血酶原時間(prothrombinTime, PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶時間(thrombin time, TT)及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.2 比較兩組患者輸血前后血氣分析指標 包括動脈血pH、血乳酸及堿剩余。

1.4.3 比較兩組患者輸血前后血清電解質(zhì)水平 包括Na+、K+、Cl-及Ca2+。

1.4.4 比較兩組患者輸血前后生化指標 包括直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、丙谷轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血前后凝血功能指標比較 觀察組患者輸血后PT、TT 長于本組輸血前及對照組輸血后,APTT 短于本組輸血前及對照組輸血后, FIB 低于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對照組輸血后PT、APTT、TT 短于本組輸血前, FIB 低于本組輸血前, 但未見顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標比較( ±s)

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時間 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)觀察組 50 輸血前 16.71±3.34 38.47±13.92 16.53±3.71 2.94±1.39輸血后 24.12±6.63ab 24.94±6.81ab 27.01±5.42ab 1.63±0.61ab t-7.058 6.174 -11.282 6.102 P 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 50 輸血前 16.91±3.29 39.01±14.10 17.60±3.51 2.90±1.47輸血后 16.80±3.31 37.41±13.89 17.11±2.01 2.76±1.38 t 0.167 0.572 0.857 0.491 P 0.868 0.569 0.394 0.625

2.2 兩組患者輸血前后血氣分析指標比較 觀察組輸血后動脈血pH、血乳酸低于本組輸血前及對照組輸血后, 堿剩余高于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對照組輸血后動脈血pH、血乳酸低于本組輸血前, 堿剩余高于本組輸血前, 但未見顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血前后血氣分析指標比較( ±s)

表2 兩組患者輸血前后血氣分析指標比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時間 動脈血pH 血乳酸(mmol/L) 堿剩余(mmol/L)觀察組 50 輸血前 7.66±0.61 2.64±1.13 -4.38±1.52輸血后 6.31±0.89ab 1.70±0.49ab -3.40±1.76ab t 8.847 5.397 -2.980 P 0.000 0.000 0.004對照組 50 輸血前 7.54±0.56 2.68±1.19 -4.41±1.49輸血后 7.33±0.76 2.42±1.16 -4.30±1.26 t 1.573 1.106 -0.399 P 0.119 0.271 0.691

2.3 兩組患者輸血前后電解質(zhì)水平比較 觀察組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前及對照組輸血后, Ca2+顯著低于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對照組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前, Ca2+低于本組輸血前, 但未見顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者輸血前后電解質(zhì)水平比較( ±s, mmol/L)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時間 Na+ K+ Cl- Ca2+觀察組 50 輸血前 139.64±4.98 3.40±0.29 101.57±6.83 2.95±0.37輸血后 145.01±4.47ab 4.60±0.14ab 105.15±6.94ab 1.87±0.51ab t-5.674 -26.350 -2.600 12.120 P 0.000 0.000 0.011 0.000對照組 50 輸血前 138.96±5.01 3.47±0.21 101.60±5.47 2.94±0.40輸血后 139.41±4.62 3.50±0.14 102.01±5.54 2.85±0.47 t-0.467 -0.840 -0.372 1.031 P 0.642 0.403 0.710 0.305

2.4 兩組患者輸血前后生化指標比較 觀察組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均顯著高于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對照組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均高于本組輸血前,但未見顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者輸血前后生化指標比較( ±s)

表4 兩組患者輸血前后生化指標比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時間 DBil(μmol/L) TBil(μmol/L) LDH(U/L) ALT(U/L) AST(U/L)觀察組 50 輸血前 2.37±1.63 11.02±4.75 174.32±4.66 24.61±12.32 28.94±12.94輸血后 4.96±2.32ab 15.31±5.20ab 257.84±8.32ab 31.21±14.78ab 35.89±15.51ab t-6.459 -4.307 -61.930 -2.425 -2.433 P 0.000 0.000 0.000 0.017 0.017對照組 50 輸血前 2.41±1.59 10.94±4.86 175.30±5.01 25.01±12.21 28.87±13.01輸血后 2.54±1.61 11.01±4.36 176.51±4.64 26.10±11.14 30.23±12.41 t-0.406 -0.076 -1.253 -0.466 -0.535 P 0.685 0.940 0.213 0.642 0.594

3 討論

目前臨床針對創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血及大型手術(shù)等患者多需做好大量輸血的準備, 從而達到改善機體貧血、調(diào)整組織氧供應(yīng)、補充體內(nèi)凝血因子缺乏的目的［2,3］。但短時間內(nèi)快速大量輸血存在誘發(fā)機體低體溫、加重循環(huán)負荷及代謝性酸中毒的風險, 再加上血庫中儲存的血液及新鮮血液本身存在一定差距, 儲存溫度較低,在2～6℃, 保存時間的延長也將導致三磷酸腺苷(ATP)消耗量增加, 同時導致機體紅細胞本身所具有的離子泵功能丟失, K+與Na+出現(xiàn)濃度差異并造成 K+含量增加, 濃度上升, 機體接受大劑量輸注后導致高鉀血癥及電解質(zhì)、血氣分析等各項生化指標的變化并誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂, 嚴重者甚至發(fā)生心臟驟?；蛩劳觯?］, 因此目前多認為應(yīng)在大量輸注前根據(jù)患者實際情況制定針對性輸血方案并對輸血前后各項生化指標進行監(jiān)測、記錄與比較, 旨在保障搶救效果的同時提高輸血安全性。

本次研究根據(jù)輸血量大小將受試者分為對照組與觀察組, 并對輸血前后各項指標變化進行比較。各項凝血指標中PT 時間延長被認為與機體內(nèi)纖維蛋白原流失、先天性凝血因子減少等因素相關(guān)；APTT 指標變化則多歸咎于機體內(nèi)內(nèi)源性凝血因子的不足；TT指標變化則多在異常纖維蛋白原血癥患者中表現(xiàn)較為明顯［5］。本次研究分析中我們認為, 觀察組接受大劑量輸血后PT、TT 長于本組輸血前及對照組輸血后,APTT 短于本組輸血前及對照組輸血后, FIB 低于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；該結(jié)果與國內(nèi)研究人員［6］所得結(jié)果一致, 認為機體在較短時間內(nèi)接受大量輸血可能導致不同程度的凝血功能異常。正常人體一旦缺乏凝血因子或血小板含量降低均可觸發(fā)機體本身的凝血系統(tǒng), 使出血位置出血量逐漸減少, 但過程中也易導致凝血因子本身及血小板數(shù)量急劇減少, 機體更易發(fā)生出血情況［7］。另外, 血小板功能下降也是導致再次出血的重要影響因素, 因此應(yīng)對患者血液凝固狀態(tài)及 FIB 形成過程的血液動力學改變進行密切監(jiān)測并評估機體凝血狀態(tài), 指導臨床及時對血小板及凝血因子進行補充［8］。另外, 機體出現(xiàn)灌注不足時可出現(xiàn)無氧代謝情況并進一步又發(fā)體內(nèi)乳酸的大量產(chǎn)生, 而輸注所用的庫存血中所含的枸櫞酸鹽可使血液中酸堿度降低進而導致機體發(fā)生酸中毒與低鈣血癥, 而這些因素均可發(fā)揮相互作用并最終形成形成惡性循環(huán), 造成輸血風險增加［9］。因此認為, 在進行輸血前及輸血全過程中均應(yīng)對患者凝血功能及血流動力學指標進行監(jiān)測, 了解患者不同時間段凝血狀態(tài)及血栓形成風險,可較好的判斷與評估輸注血小板的時間與劑量, 更有助于患者的治療。

在電解質(zhì)水平比較方面, 本次研究結(jié)果顯示, 觀察組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前及對照組輸血后, Ca2+顯著低于本組輸血前及對照組輸血后,存在明顯差異(P<0.05)；認為患者大量輸血后將導致機體電解質(zhì)發(fā)生紊亂, 該結(jié)果與國內(nèi)研究人員［10］比較輸血前后患者血清電解質(zhì)水平后所得結(jié)果一致, 認為大量輸血后患者Na+、Cl-水平升高。Cl-指標變化波動較小分析原因主要是由于其作為體液中較多的陰離子盡管輸血后可出現(xiàn)升高, 但體內(nèi)循環(huán)逐漸恢復后可使腎臟關(guān)注增加并使其在較短時間內(nèi)隨著尿液排出體外,因此變化不大。另外, 庫存血液本身與新鮮血液相比受到ATP 消耗過大、紅細胞膜上離子泵功能失常等因素的影響將導致濃度差發(fā)生變化時, 細胞內(nèi)外Na+、K+發(fā)生流動并導致庫存血中K+濃度升高, 激活鈉鉀離子泵活性, 血漿中K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導致血鉀降低, 誘發(fā)低鉀血癥；再加上庫存血中存在大量枸櫞酸鈉抗凝懸浮紅細胞, 因此在進行大量輸血后將造成懸浮紅細胞與血清中 Ca2+相結(jié)合并導致Ca2+濃度降低［11-13］。因此認為, 在對患者進行輸血過程中應(yīng)對其各項電解質(zhì)指標變化情況進行觀察, 最大程度避免患者出現(xiàn)低鈣血癥、高鈣血癥并進一步誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥, 如抽搐、心臟驟停等, 保障患者的治療安全有效［14-16］。

各項生化指標比較中, 觀察組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均顯著高于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；提示大量輸血可導致患者肝功能發(fā)生變化, 該結(jié)論與另一項國內(nèi)研究所得結(jié)果一致［17］, 均認為大量輸血后可能對患者肝功能產(chǎn)生影響, 輸血后AST 指標越高則提示對肝細胞損傷越大, 分析原因主要與貯存在血液紅細胞破碎懸液中的白細胞存在密切關(guān)聯(lián), 當紅細胞發(fā)生破碎將造成大量物質(zhì)流入細胞外, 此時白細胞將進一步發(fā)揮對機體血管內(nèi)皮的影響作用, 同時庫存血中的衰老紅細胞將對機體內(nèi)血紅細胞的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生影響, 從而導致膽紅素各項水平的升高, 再加上受體內(nèi)電解質(zhì)等各項指標變化影響, 因此更應(yīng)對患者內(nèi)環(huán)境變化情況、各項血液指標及全身變化進行密切觀察［18-20］。最后, 在血氣分析指標方面, 觀察組輸血后動脈血pH、血乳酸低于本組輸血前及對照組輸血后, 堿剩余高于本組輸血前及對照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；分析原因主要是由于輸注的血液酸堿值介于5.0～5.6 , 而日常保存時,血庫血液則隨著代謝不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)并導致酸堿值持續(xù)降低, 對于接受輸血的患者來說多存在失血性休克情況, 此時其機體內(nèi)丙酮酸將變化成為乳酸消耗碳氫酸根,在低溫狀態(tài)下肝臟排出代謝廢物降低, 從而導致其各項血氣值發(fā)生明顯變化［21,22］。

綜上所述, 大量輸血將導致患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,且對電解質(zhì)、血氣分析指標、生化功能等均造成一定影響, 因此在輸血前及輸血過程中均應(yīng)對患者凝血功能、電解質(zhì)等各項指標進行監(jiān)測、記錄與對比, 旨在更好的制定輸血方案與調(diào)整策略, 預防各類輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 為挽救患者生命, 提高治療效果及保障輸血安全均具有至關(guān)重要的價值與意義。