田靜，董妍，張佳悅，許紅陽（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 214000）

早在2017 年國際心肺移植學(xué)會（the international society for heart and lung transplantation，ISHLT）就有研究表明廣泛的間質(zhì)性肺疾病或肺纖維化已成為肺移植的第二大適應(yīng)證［1］。而肺纖維化作為一種慢性、進(jìn)行性、不可逆性的肺間質(zhì)組織異質(zhì)性疾病，其特征主要表現(xiàn)為持續(xù)的肺泡上皮損傷和過量的細(xì)胞外基質(zhì)沉積［2］，同時(shí)又可因自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染以及長期暴露于硅塵或石棉等因素增加其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［3］。在未經(jīng)臨床治療的患者中，其平均生存期為癥狀發(fā)作后的3 ～ 5 年［4］，而嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥也暗示患者的不良預(yù)后和最終結(jié)局。因此，在終末期肺纖維化患者中，肺移植是最佳的治療選擇［5］。目前，肺移植的類型主要分為單肺移植和雙肺移植兩大類，由于大多數(shù)臨床中心對于手術(shù)類型的選擇及臨床預(yù)后存在爭議，故本文回顧分析了2020 年2 月至2020 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院進(jìn)行肺移植的肺纖維化患者的臨床數(shù)據(jù)，通過比較單肺移植與雙肺移植患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況，充分評估兩種手術(shù)類型的臨床療效，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本文為單中心回顧性研究，納入2020 年2 月至2020 年12 月期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院進(jìn)行肺移植治療肺纖維化的病例共74 例，其中單肺移植組24 例，雙肺移植組74 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18 歲。② 主要診斷為肺間質(zhì)纖維化，且病情持續(xù)性惡化，保守治療無效。③ 術(shù)前有完善的肺功能評估的患者。④ 有完整臨床資料和隨訪數(shù)據(jù)。⑤ 首次肺移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前應(yīng)用ECMO 的患者。② 合并其他腫瘤疾病。③ 既往有肺部手術(shù)史。④ 術(shù)前使用體外膜肺氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）。

1.2 方法

1.2.1 供肺獲得：獲取人員前往現(xiàn)場對供者進(jìn)行充分評估，經(jīng)評估后，手術(shù)取下供肺，嚴(yán)格依據(jù)供肺維護(hù)策略執(zhí)行，具體流程根據(jù)《中國肺移植供體標(biāo)準(zhǔn)及獲取轉(zhuǎn)運(yùn)指南》［6］。

1.2.2 術(shù)中操作：主要分為單肺移植手術(shù)與序貫式雙肺移植手術(shù)，手術(shù)切口的選擇依據(jù)術(shù)前的評估與術(shù)中具體病情而定，其中單肺移植手術(shù)的切口主要為后外側(cè)開胸切口和腋下小切口保留胸肌開胸，雙肺移植手術(shù)切口分為橫斷胸骨開胸、雙側(cè)前外側(cè)不橫斷胸骨開胸、左后外側(cè)開胸和右前外側(cè)開胸［7］，在術(shù)中采用ECMO，進(jìn)行體外循環(huán)［8］。

1.2.3 術(shù)后管理：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室過渡，同時(shí)予以抗感染藥物和免疫抑制劑預(yù)防感染和免疫排斥反應(yīng)，定期予以床旁胸片和氣管鏡檢查，充分評估患者肺部感染、水腫、支氣管吻合口等情況，根據(jù)感染指標(biāo)和他克莫司（tacrolimus，Tac/FK506）分別指導(dǎo)調(diào)整抗感染藥物和他克莫司血藥濃度。筆者依據(jù)術(shù)后床旁胸片聯(lián)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果對原發(fā)性移植物功能障礙（primary graft dysfunction，PGD）進(jìn)行診斷［9］，當(dāng)患者病情平穩(wěn)后，盡早完成ECMO 撤機(jī)及脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入普通病房。

隨訪方法：術(shù)后患者常規(guī)來本院進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)肺功能、血?dú)夥治?、肺部CT、氣管鏡等檢查，予以患者個(gè)體化治療方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前患者一般情況：根據(jù)患者的術(shù)前基礎(chǔ)情況和全面的利弊風(fēng)險(xiǎn)評估，在多科團(tuán)隊(duì)協(xié)助下給出最合適的手術(shù)方案（單肺移植或雙肺移植）。接受肺移植的肺纖維化患者共102 例，單肺移植組共24 例，雙肺移植組共74 例，其中單肺移植組男性21 例，女性3 例，雙肺移植組男性37 例，女性11 例，兩組在年齡、術(shù)前肺減容手術(shù)情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。在術(shù)前性別差異、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、術(shù)前平均肺動脈壓、FVC% pred、FEV1% pred 方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），所有患者在術(shù)前均未使用ECMO 作為肺移植橋梁。

表1 患者術(shù)前數(shù)據(jù)

2.2 術(shù)中情況：將雙肺移植組的冷缺血時(shí)間定義為第二側(cè)供肺的冷缺血時(shí)間，雙肺移植組供肺的冷缺血時(shí)間明顯長于單肺移植組〔（390.83±70.83） min比 （546.79±97.23）min〕，此外，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血總量方面，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。術(shù)中采用ECMO 進(jìn)行體外循環(huán)，均未有不良事件發(fā)生。

表2 患者術(shù)中情況

2.3 術(shù)后情況：我們收集了74 例患者在術(shù)后6 個(gè)月的肺功能測量值，雙肺移植組患者的FVC% pred和FEV1% pred 均顯著優(yōu)于單肺移植組（P ＜0.05）。此外，兩組患者在術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間和術(shù)后平均肺動脈壓差異方面，尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。不僅如此，在術(shù)后并發(fā)癥（支氣管狹窄、開胸止血、PGD）的發(fā)生率方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表3 患者術(shù)后情況

3 討 論

據(jù)ISHLT 的年度報(bào)告顯示，雙肺移植與單肺移植手術(shù)的年度比例在過去15 年中穩(wěn)步上升，盡管如此，每年仍有數(shù)千人在等待肺移植手術(shù)過程中死亡，這與患病人量的增長和供肺短缺相關(guān)［10］。而單肺移植可有效的緩解此類棘手問題，一個(gè)供體可為2 個(gè)待移植患者提供器官，顯著降低了終末期患者的病死率［11］。

根據(jù)患者的病情，臨床中心應(yīng)選擇合適的手術(shù)類型，曾有文獻(xiàn)提出，對于那些有較高的移植死亡率、圍手術(shù)期病死率或只合適一側(cè)供肺的患者，單肺移植手術(shù)可能是首選，而對于那些更年輕和更強(qiáng)壯的患者，雙肺移植也許會成為首選［12］。而本院在充分考慮多種因素的前提下，將60 歲以上的患者優(yōu)先納入單肺移植組的名單中［13］，因此，本文研究中單肺移植組的年齡顯著大于雙肺移植組。此外，在單肺移植組和雙肺移植組中分別有3 例和7 例患者接受肺減容手術(shù)，盡管肺減容手術(shù)可改善部分的晚期肺氣腫患者的肺功能、運(yùn)動能力［14］，但肺減容手術(shù)仍無法替代移植治療，甚至可能對移植手術(shù)以及預(yù)后帶來挑戰(zhàn)，這可能與胸膜發(fā)生黏連和炎癥有關(guān)［15］。

同樣，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也可影響患者早期的預(yù)后，其中較為嚴(yán)重的是原發(fā)性移植物功能障礙（primary graft dysfunction， PGD），患者在30 d 和90 d的病死率會隨著PGD 的嚴(yán)重程度而呈上升趨勢［16］。考慮到ECMO 的使用和PGD 指南的更新，我們并未對PGD 進(jìn)行詳細(xì)分級，但在我們180 d 的隨訪過程中，72 例患者均存活，無一死亡，這可能與研究樣本量偏少和納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。根據(jù)Puri 等［17］的研究，我們將FVC% pred 和FEV1% pred 作為評估患者術(shù)后肺功能的客觀指標(biāo)。180 d 后，單肺移植組FVC% pred 增加了約49%，F(xiàn)EV1% pred 增加了約49%；雙肺移植組FVC%pred 增加了約51%，F(xiàn)EV1% pred 增加了約52%，這表明無論是單肺移植還是雙肺移植，患者術(shù)后肺功能都可獲得明顯改善，但顯而易見的是雙肺移植組術(shù)后效果優(yōu)于單肺移植組，也許可以用以下原因解釋：① 兩側(cè)呼吸功能正常的肺代替了病變肺是最直接的原因。② 不同程度的自體肺過度膨脹是移植后常見的并發(fā)癥，可壓迫移植肺，從而降低移植肺功能［18］。③ 胸廓過度擴(kuò)張?jiān)谛g(shù)后患者中較為常見，當(dāng)兩側(cè)供肺植入過度擴(kuò)張的胸廓時(shí)，可能會導(dǎo)致過高的肺通氣換氣［19］。④ 在單肺移植組，移植肺與自體肺之間可能有不同程度的充氣和排空，進(jìn)而導(dǎo)致胸壁的不對稱和縱膈的移位，最終使得移位的縱膈壓迫供肺［20］。盡管雙肺移植組的肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于單肺移植組，但雙肺移植組的FVC% pred 和FEV1% pred 的測量值并沒有達(dá)到單肺移植組的2 倍。

目前，在“供”和“求”不能相匹配的條件下，臨床中心也應(yīng)當(dāng)考慮單肺移植方案，一方面單肺移植可最大限度地利用資源，并可能對老年患者或曾經(jīng)做過心臟手術(shù)的患者有更好的耐受性［21］，另一方面，Thabut 等［22］提出雙肺移植組1 年死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，這表明雙肺移植組可能以更高的1 年病死率為代價(jià)，給患者提供后期的生存優(yōu)勢。

4 總 結(jié)

因?yàn)檠芯繉儆趩沃行男?、回顧性研究，且納入的樣本量偏少，存在一定的混雜偏倚和選擇偏倚，對比肺纖維化患者中的單肺移植和雙肺移植的術(shù)后臨床效果僅為臨床提供一定參考，具體手術(shù)類型的選擇仍需依據(jù)多中心、多樣本量研究。