馮夢月，袁鵬，鄧淑坤，吳波（.南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇無錫 403；.南京醫(yī)科大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)中心肺移植科，江蘇 無錫 403）

肺移植是治療終末期肺臟疾病的有效方法，但與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險仍然相當(dāng)大［1-3］。其中一個重要的風(fēng)險因素是長期機械通氣，機械通氣超過21 d 定義為長期機械通氣［4］，長期機械通氣的患者死亡風(fēng)險更高［5］。2021 年8 月至2021 年12 月，本中心有4 例肺移植術(shù)后長期機械通氣撤機困難氣管切開的患者，經(jīng)輔助通氣程序撤機失敗改用Assist/Control（A/C）模式成功撤機，現(xiàn)將撤機體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料：2021 年8 月至2021 年12 月，4 例機械通氣依賴撤機困難患者受體中，男性3 例，女性1 例；年齡為33 ～ 71 歲；矽肺1 例，肺炎1 例，急性纖維素性機化性肺炎2 例。雙肺移植2 例，左單肺移植1 例，右單肺移植1 例，4 例均為體外膜肺氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助下序貫通氣（表1）。

表1 患者的基本特征

1.2 方法：4 例患者均具備以下撤機條件：① 神志清楚，無鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)靜下RASS ＝0/-1，有咳嗽反射，無過多分泌物。② 導(dǎo)致插管的急性疾病階段消退，無急性感染。③ 血流動力學(xué)穩(wěn)定（可使用低劑量兒茶酚胺）。 ④ 氧合充分：吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2） ≤0.4 或PaO2/FiO2＞150 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）；呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）≤5 ～8 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）。⑤ 代謝穩(wěn)定，無明顯代謝性酸中毒。⑥ 呼吸頻率（respiratory rate，RR）≤35/min，潮氣 量（tidal volume，VT）＞5 ml/kg，RR/VT ＜105（＝RSBI），無明顯呼吸性酸中毒［6］。

1.2.1 輔助通氣程序撤機：患者入住ICU 后均連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、肺動脈壓和中心靜脈壓，根據(jù)血氣分析結(jié)果及生命體征調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，術(shù)后3 d 保持液體負平衡。免疫抑制劑的應(yīng)用為環(huán)孢素和他克莫司。術(shù)后常規(guī)預(yù)防細菌、真菌、病毒感染、加強營養(yǎng)支持和肺康復(fù)。術(shù)后逐步下調(diào)呼吸支持力度，由機械通氣轉(zhuǎn)化到自主呼吸，撤機后出現(xiàn)心率升高、疲勞和焦慮，最終因呼吸性酸中毒再次機械通氣支持，術(shù)后臨床資料見表2。

1.2.2 A/C 模式撤機：將呼吸機調(diào)整為A/C 模式，根據(jù)患者理想體重確定潮氣量，模式見表3。

表3 A/C 撤機呼吸機模式

撤機前吸痰，保障氣道通暢，床頭搖高至45°，所有患者均接受高流量氧療（AirVO2、Fisher&Paykel Healthcare），氣管切開管（OPT870、Fisher&Paykel Healthcare）在通過氣管切開管呼吸時具有特定接口。高流量氧療的目標(biāo)溫度為37℃，流量為50 L/min，并定期調(diào)整吸入氧的比例以維持動脈血血氧飽和度（通過脈搏血氧計測量）大于95%。

1.2.3 吞咽評估：氣管切開患者進行改良的埃文藍染料測試［7］:患者仰臥床頭抬高60°，評估者檢查氣管切開處及口腔有無分泌物，必要時吸凈分泌物給患者喂食3 ml 綠色染料，觀察患者吞咽情況及反應(yīng)，有無綠色染料咳出或抽吸出，若從氣管套管處咳出或抽吸出綠色染料，則判斷為誤吸，染料測試陽性。評估患者的吞咽功能，無誤吸的患者，撤機時氣囊充分放氣。根據(jù)患者的疲勞度、心率和氧合調(diào)整脫機時間，每天脫機1 次。

1.2.4 吞咽訓(xùn)練：佩戴說話瓣膜恢復(fù)聲門下壓力并進行吞咽訓(xùn)練，包括冰刺激、氣脈沖刺激、吞咽器官運動功能訓(xùn)練和呼吸功能訓(xùn)練、吞咽氣道保護手法，每天1 次。

1.2.5 氣道廓清技術(shù)：肺移植術(shù)后患者易感染，產(chǎn)生大量痰液，機械通氣患者的感染發(fā)生率更高，氣道廓清技術(shù)有助于患者痰液排出，我們采用體位引流+扣拍振動排痰，1 日2 次。

早期活動：主動活動、站立、步行等練習(xí)，脫機時佩戴語音閥床邊或室外步行，MOTOmed 主動或被動踩車20 min，1 日2 次。

神經(jīng)肌肉電刺激：中頻電刺激，電極片貼于雙腿股四頭肌與脛前肌，強度刺激至患者肌肉出現(xiàn)收縮為止。

1.2.6 說話瓣膜的使用：使用說話瓣膜前必須具備以下這些條件。① 患者清醒且有足夠的呼吸能力。② 心臟和血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。③ 具有吞咽能力（至少具有部分吞咽能力）。④ 患者可以自行排痰，具有氣道保護能力。⑤ 血氧指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，必要時輸氧。體位：放置說話瓣膜前應(yīng)保持環(huán)境空氣流通，同時選擇舒適的坐姿，背部與床保持45°左右。氣囊完全放氣可在呼吸機上使用說話瓣膜，呼吸機參數(shù)進行適當(dāng)調(diào)節(jié)，做好生命體征監(jiān)測。

2 結(jié) 果

患者機械通氣平均使用112.5 d，由輔助通氣模式改為A/C 模式后撤機成功，平均12.5 d。使用A/C模式撤機時間見表4。

表4 A/C 模式撤機時間

3 討 論

肺移植術(shù)后困難撤機的病例較少，本文就4 例進行分析。常見困難撤機的原因有：心理障礙、呼吸功能不全、心功能不全、原發(fā)病未得到完全的控制、肺部感染未得到控制、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡和撤機方法選擇不當(dāng)［8］。HADEM 等［5］研究發(fā)現(xiàn)引起肺移植術(shù)后患者呼吸機依賴的風(fēng)險因素有：嚴(yán)重感染、術(shù)中ECMO 的應(yīng)用、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫抑制劑的使用、大劑量皮質(zhì)類固醇、移植物功能障礙、移植物大小不匹配、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）獲得性肌無力等。肺移植術(shù)后困難撤機的可能因素有心理障礙、呼吸功能不全、嚴(yán)重感染、營養(yǎng)不良、肌無力和撤機方法選擇不當(dāng)?shù)?。長期機械通氣會增加術(shù)后并發(fā)癥和不良預(yù)后的發(fā)生率。因此，應(yīng)預(yù)測肺移植術(shù)后呼吸機延遲脫機的風(fēng)險因素，選擇合適的撤機方法快速撤機。臨床上常用的困難撤機模式選擇：SIMV、PSV和SIMV + PSV 等輔助通氣模式，逐步下調(diào)呼吸支持力度，由機械通氣到自主呼吸的轉(zhuǎn)化，逐步鍛煉患者呼吸肌力量再進行撤機，鮮少使用A/C 模式撤機。

此4 例患者撤機失敗是由于撤機方法選擇不當(dāng)，常規(guī)的撤機策略都是盡可能的把呼吸機的呼吸支持水平降低到最低水平，然后進行脫機。如果患者從已經(jīng)不能忍受的呼吸支持水平下撤機，撤機肯定會失敗。長期機械通氣的患者呼吸肌無力，撤機時容易產(chǎn)生疲勞，使用A/C 模式讓患者在脫機結(jié)束后呼吸肌到充分的休息，為下次的脫機做好準(zhǔn)備。使用輔助通氣模式撤機失敗的原因可能是困難撤機患者呼吸肌無力，脫機訓(xùn)練結(jié)束后使用輔助通氣模式無法緩解疲勞，患者持續(xù)呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機失敗，許多研究證實，呼吸肌疲勞是撤機失敗的主要原因。臨床上需要對呼吸肌力量和呼吸肌疲勞進行評估。① 呼吸肌肌力評估：包括最大吸氣 壓 力 （maximal inspiratory pressure，MIP） 和 最 大呼氣壓力 （maximal expiratory pressure，MEP），需要在功能殘氣量 （functional residual capacity，F(xiàn)RC） 時進行測量。在插管或氣管切開患者中，需在氣管內(nèi)抽吸后再進行最大吸氣壓力測量，患者在床上采用半直立坐姿，使用連接到患者氣管切開插管的單向閥或氣管導(dǎo)管。② 呼吸肌疲勞：呼吸肌疲勞是撤機失敗的主要原因，其主要表現(xiàn)是膈肌肌電圖異常，患者出現(xiàn)淺快呼吸、輔助呼吸肌活動、胸腹部矛盾運動或腹部反相運動（吸氣時腹部向內(nèi)運動）。膈肌是最主要的呼吸肌，因此，狹義上的呼吸肌疲勞實際是指膈肌疲勞。運用電生理學(xué)的方法判斷膈神經(jīng)功能在臨床應(yīng)用廣泛，膈肌肌電圖可檢測神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能，獲得膈神經(jīng)傳導(dǎo)速度參數(shù)，能反映膈肌是否存在收縮期疲勞［9］。臨床上常采用膈肌表面肌電信號的均方根值 （root mean square，RMS）等時域分析參數(shù)，能反映膈肌電活動時產(chǎn)生的能量。頻域分析參數(shù)如中位頻率（median frequency，MDF）多用來檢測膈肌疲勞程度。A/C模式能夠快速緩解撤機時呼吸肌疲勞，也可以支持更多的體能訓(xùn)練，增強患者的體能體力和四肢力量。

患者進行肺康復(fù)，使用呼吸機在床上進行踩車、上下肢彈力帶抗阻訓(xùn)練，下床站立和步行，患者脫機時使用高流量或者鼻導(dǎo)管吸氧下床活動（血氧飽和度大于95%），逐漸增加訓(xùn)練時間與訓(xùn)練強度，可提高分泌物引流和增加輔助呼吸肌肌肉的力量。呼吸機上和撤機時使用說話瓣膜進行交流，可以緩解患者焦慮抑郁情緒［10］，提高撤機成功概率。

然而，A/C 模式撤機也會失敗，本中心1 例高齡肺移植術(shù)后機械通氣依賴患者撤機時出現(xiàn)反復(fù)感染，從而導(dǎo)致撤機失敗。A/C 模式撤機提供了一個新的肺移植術(shù)后困難撤機的撤機思路，可能適用于術(shù)后病情穩(wěn)定但呼吸肌力差、使用傳統(tǒng)模式撤機失敗和無法忍受其他模式的撤機的患者。對于使用A/C 模式進行撤機成功的因素仍需要進一步的追蹤和探索，是否具有普遍性和實用性。