康一生，劉懿禾，王兵（天津市第一中心醫(yī)院外科ICU，天津 300192）

實(shí)體器官移植（solid organ transplantation，SOT）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最成功的進(jìn)展之一，對(duì)于患有終末期器官疾病的患者，SOT 是延長生存或改善生活質(zhì)量的重要機(jī)會(huì)［1-2］。自從1955 年的首例腎移植的成功［3］，隨后肝移植［4］、心臟移植［5］、肺移植［6］、胰腺移植［7］、小腸移植［8］、面部移植［9］以及子宮移植［10］的成功，將SOT 帶入了一個(gè)新的篇章。

然而并非每位患者都適合接受器官移植，有一些禁忌證使他們無法被列入器官移植名單。常見的禁忌證包括高齡、病態(tài)肥胖、人類免疫缺陷病毒（human immune-dificidncy virus， HIV）血清陽性、酗酒或?yàn)E用藥物、其他器官終末期衰竭、活動(dòng)性感染、某些癌癥、精神疾病以及預(yù)期生存時(shí)間有限等。

1 禁忌證與適應(yīng)證的辯證關(guān)系

器官移植的禁忌證和適應(yīng)證是辯證的，二者之間猶如陰陽二極，是相對(duì)的和動(dòng)態(tài)變化的。適應(yīng)證是基于對(duì)患者的病情評(píng)估和治療目標(biāo)的綜合考慮，以最大程度地提供治療，改善患者的生存或生活質(zhì)量。禁忌證則是給予手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或治療獲益更深入的理解和對(duì)特定患者群體的選擇，以確保治療的安全性、適應(yīng)性甚至是社會(huì)的公平性。在醫(yī)學(xué)技術(shù)與研究的推動(dòng)下，禁忌證會(huì)隨著患者的整體情況和治療目標(biāo)進(jìn)行不斷調(diào)整和更新，會(huì)動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)化為適應(yīng)證。器官移植禁忌證和適應(yīng)證都需考慮患者/供者的心理狀態(tài)、社會(huì)資源、社會(huì)公平等，具有很強(qiáng)的個(gè)體化和社會(huì)性。

2 禁忌證的時(shí)代性

在SOT 發(fā)展的歷史中，禁忌證是隨著時(shí)間、技術(shù)、社會(huì)變化而一直在不斷變化的。初期階段禁忌證主要涉及器官功能狀態(tài)，如臟器功能嚴(yán)重受損以及存在嚴(yán)重心臟疾病或活動(dòng)性癌癥的患者被認(rèn)為不適合進(jìn)行器官移植手術(shù)。20 世紀(jì)50 年代，免疫抑制劑的引入使得器官移植手術(shù)取得了巨大的進(jìn)展。從最初使用6-巰基嘌呤，到后來聯(lián)合使用硫唑嘌呤與類固醇，避免了排斥帶來的問題，顯著改善了患者的預(yù)后［11］。1984 年環(huán)孢素開始用于臨床，顯著提高了腎移植和肝移植患者的生存率［12］?，F(xiàn)代免疫抑制劑（他克莫司、西羅莫司、麥考酚酸和依維莫司）的發(fā)展改善了移植手術(shù)，減少了不良免疫排斥反應(yīng)。其次，隨著時(shí)間的推移和技術(shù)的進(jìn)步，SOT 技術(shù)改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，某些禁忌證，如高齡、肥胖和心血管疾病等，也開始變成相對(duì)禁忌證。同時(shí)隨著技術(shù)的進(jìn)步，移植手術(shù)的器官來源也不斷拓展。除了親屬和非親屬供體之外，過去被認(rèn)為禁忌的異體器官（例如跨物種移植）和互助器官也逐漸接受移植手術(shù)。這為一些特殊情況下無法找到合適供體的患者提供了新的機(jī)會(huì)。最后，社會(huì)觀念的轉(zhuǎn)變也在推動(dòng)禁忌證變遷。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)觀念的變化，人們對(duì)SOT 的認(rèn)識(shí)和接受度逐漸提高。這種轉(zhuǎn)變使得原本被認(rèn)為禁忌的情況接受到更多關(guān)注和探索。

3 重要的SOT 禁忌證的變遷

3.1 高齡：長期以來，基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及社會(huì)公平性等，高齡移植作為SOT 的一個(gè)禁忌證而存在。在早期，肝移植的年齡上限為45 ～ 55 歲［13］，年齡超過70 歲被視為肝移植的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證［14］。中國臺(tái)灣的一項(xiàng)為期14 年的肝移植患者研究發(fā)現(xiàn)，60 歲以上的患者在移植后3 年內(nèi)的病死率明顯增加，而且年齡的影響在伴有合并癥的患者中更為明顯［15］。但一項(xiàng)包括 UNOS 和歐洲的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60 歲以上患者的肝移植患者或移植物存活率與年輕患者相比沒有區(qū)別［16］。美國的一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，70 歲以上的肝移植患者與50 多歲的患者的10 年生存率沒有區(qū)別［17］。另一項(xiàng)納入了22 項(xiàng)研究，共涉及242487 例患者（老年人：23660 例，年輕人：218827 例）的薈萃分析顯示，相對(duì)于年輕受者，老年受者（＞65 歲）圍手術(shù)期死亡、技術(shù)性并發(fā)癥、重大感染率、移植物和患者的生存率并沒有差異［18］。一項(xiàng)關(guān)于SOT 禁忌證的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心臟移植（83.7%，n ＝41）、肺移植（76.9%，n ＝30）、和肝臟移植（68.4%，n ＝39）項(xiàng)目將80 歲以上的患者視為絕對(duì)禁忌，但只有29.2%（n ＝26）的腎臟項(xiàng)目會(huì)對(duì)80 歲以上的患者視為絕對(duì)禁忌證。多數(shù)心臟移植研究 （69.4%，n ＝34） 和肺移植研究（59.0%，n ＝23）對(duì)75 ～ 79 歲的患者有絕對(duì)禁忌，但沒有一項(xiàng)SOT 研究將年齡低于75 歲視為絕對(duì)禁忌證［19］。 由于老年患者接受移植的總體結(jié)果與年輕受體相當(dāng)，美國老年患者（＞65 歲）肝移植比例明顯增加，已由2007 年的11%［20］增長到2019 年的23%［21］。可見高齡作為移植禁忌證在逐漸變化，作為絕對(duì)禁忌的年齡上限可能會(huì)隨著科學(xué)技術(shù)、社會(huì)年齡結(jié)構(gòu)等改變，但謹(jǐn)慎選擇供體和受體，并在術(shù)后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行最佳管理，才能最大限度地提高該人群的移植結(jié)果。

3.2 病態(tài)肥胖：病態(tài)肥胖（BMI ＞40 kg/m2）在很早就視為大多數(shù)SOT 的絕對(duì)或相對(duì)禁忌［22］，來自UNOS 的數(shù)據(jù)顯示肥胖患者的移植物原發(fā)無功的發(fā)病率和術(shù)后病死率更高，更多圍手術(shù)期并發(fā)癥如更多的輸血、更長的手術(shù)時(shí)間、更多的傷口并發(fā)癥和膽道并發(fā)癥、更長的重癥監(jiān)護(hù)室和住院時(shí)間，甚至是出院到專業(yè)護(hù)理或康復(fù)機(jī)構(gòu)的比例增加等［23-26］，一些指南已經(jīng)確定，BMI ＞40 kg/m2是SOT 的相對(duì)禁忌證［24］。但近期也有研究顯示BMI ≥40 kg/m2的患者的移植物存活率與BMI ＜40 kg/m2的患者相當(dāng)，甚至從移植中的獲益反而更多［27］。一個(gè)對(duì)234 項(xiàng)移植研究的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，56.4%的研究視BMI 40 ～45 kg/m2為絕對(duì)禁忌證，而當(dāng)BMI ≥45 kg/m2時(shí)比例達(dá)到73.5%［19］，其中肺移植項(xiàng)目有最嚴(yán)格的基于BMI 的絕對(duì)禁忌，大多數(shù)肺移植項(xiàng)目認(rèn)為BMI ≥35 kg/m2就是移植的絕對(duì)禁忌證。在此間梅奧診所的研究小組證明了對(duì)病態(tài)肥胖者行袖狀胃切除術(shù)與肝移植相結(jié)合（SG-LT）的可行性。與單獨(dú)的肝移植相比，SG-LT 患者在隨訪3 年后的總體重下降比例更高，高血壓、胰島素抵抗、肝脂肪變性的發(fā)生率也較低，需要的降壓藥和降脂藥也較少［28］。后續(xù)更多的研究也得出相似結(jié)果，而使術(shù)中的袖狀胃切除術(shù)逐漸被應(yīng)用于病態(tài)肥胖的患者中［29-31］。與其他一些適應(yīng)證不同的是，肥胖是一種潛在的可改變的合并癥，應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)通過有氧運(yùn)動(dòng)和熱量限制的預(yù)康復(fù)方案，警惕合并癥和糖尿病的圍手術(shù)期管理，以及潛在的移植前減肥手術(shù)，以減輕圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，改善這些患者的結(jié)果。BMI ＞40 kg/m2的患者應(yīng)根據(jù)他們的合并癥，如冠狀動(dòng)脈和肺部疾病，而不是絕對(duì)的數(shù)字BMI 值來評(píng)估肝臟候選資格。

3.3 人類免疫缺損病毒（human immunodeficiency virus，HIV）血清陽性：HIV 血清陽性（HIV+）受體接受器官移植后有出現(xiàn)突破性感染，超級(jí)感染，即感染第二種不同的HIV 菌株、機(jī)會(huì)性感染，惡性腫瘤如卡波西肉瘤，HIV 腎病等多種可能，長期以來HIV+被視為器官移植的禁忌證。早年的一項(xiàng)對(duì)加拿大和美國肝臟移植中心的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1/3 的加拿大和1/2 的美國移植中心認(rèn)為HIV+是移植的禁忌證［32-33］，2010 年南非的Elmi Muller 博士首次報(bào)告了成功地開創(chuàng)了 HIV+之間的腎移植案例［34］，4 例HIV+腎移植患者1 年內(nèi)無死亡、移植失敗或 HIV病毒學(xué)失敗，后續(xù)研究顯示27 例陽性受者和移植物的 5 年存活率分別為 74% 和 84%［35］。這些成功的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致美國了《國家器官移植法案》（1984 年）禁止使用 HIV+ 捐獻(xiàn)器官的修正，并于2013 年11 月，國會(huì)通過了HIV Organ Policy Equity（HOPE 法案）。2015 年11 月，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部發(fā)布了HIV+供者的選擇標(biāo)準(zhǔn)［36］。2016 年約翰·霍普金斯大學(xué)完成了美國首例HIV+受者與HIV+供者之間的移植手術(shù)［37］。目前多數(shù)中心已經(jīng)開始施行HIV+患者的移植手術(shù)，對(duì)多達(dá)234 項(xiàng)移植研究項(xiàng)目的調(diào)查顯示，僅有29.5%的項(xiàng)目視HIV+為禁忌，其中主要為肺移植項(xiàng)目（59%）［19］。目前尚未建立針對(duì)移植受者的HIV 特異性選擇標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)中心遵循美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health ，NIH）的要求：在至少6 個(gè)月穩(wěn)定抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療下，病毒載量低于檢出低限，并且CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/μl［36］。

3.4 酗酒/未戒酒：酗酒未戒酒通常和藥物濫用一樣是SOT 的禁忌證，大多數(shù)中心要求在移植前有一段時(shí)間的戒酒期（6 個(gè)月規(guī)則，six-month rule）。6 個(gè)月規(guī)則有雙重意義：首先，對(duì)于在戒酒后肝功能和一般臨床狀況有所改善的患者，可進(jìn)行繼續(xù)觀察；其次，6 個(gè)月的戒酒行動(dòng)可識(shí)別在移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者。雖然酗酒導(dǎo)致的急性酒精性肝炎（severe alcoholic hepatitis， SAH）的短期病死率接近70%，其中75% ～ 90%患者通常在2 個(gè)月內(nèi)死亡［38］，但由于移植前沒有戒酒和移植后酒精復(fù)發(fā)的潛在高風(fēng)險(xiǎn)，酗酒導(dǎo)致的SAH 長期以來一直被世界上大多數(shù)移植中心認(rèn)為是器官移植的絕對(duì)禁忌證。

2011 年，Mathurin 等［39］對(duì)SAH 未執(zhí)行6 個(gè)月規(guī)則而行早期肝移植進(jìn)行了試點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)早期肝臟移植組有77%的患者在6 個(gè)月內(nèi)存活，而沒有肝移植的患者僅有23%存活（P ＜0.001），顯示出明顯的生存優(yōu)勢。這種生存優(yōu)勢在2 年的隨訪中依然存在：71%對(duì)23%。這項(xiàng)研究首次表明，未行6 月戒酒的SAH 患者中進(jìn)行肝移植有生存獲益。Louvet等［40］近期的一項(xiàng)多中心對(duì)照研究再次顯示急性SAH 的早期肝移植并不劣于標(biāo)準(zhǔn)肝移植。2016 年，西奈山醫(yī)院公布了他們的經(jīng)驗(yàn)，在111 例出現(xiàn)SAH的患者中，9 例（9.6%）接受了肝移植。肝移植受者在出現(xiàn)酒精性肝炎之前的戒斷時(shí)間中位數(shù)為30 d。早期肝移植的6 個(gè)月生存率與未進(jìn)行肝移植的匹配對(duì)照組相比，是89%對(duì)11%。隨訪中位數(shù)為2 年，生存率為89%，2/9（22%）人在肝移植后有飲酒行為［41］。2017 年，約翰霍普金斯醫(yī)院公布了第二項(xiàng)美國單中心研究［42］。未戒酒的患者行肝移植的生存率為88%，與執(zhí)行6 個(gè)月規(guī)則戒酒的酒精性肝硬化患者的總生存率相同（88%）。且未戒酒患者與行6 個(gè)月戒酒者在移植后飲酒情況相似（24%比29%）。另一項(xiàng)模擬研究顯示，未嚴(yán)格戒酒而接受早期肝移植的患者的平均預(yù)期壽命為6.55 年，而戒酒6 個(gè)月后接受延遲肝移植的患者的平均預(yù)期壽命為1.46 年。與延遲移植相比，早期肝移植在所有模擬情況下都增加了生存時(shí)間［43］。越來越多的證據(jù)表明，在酗酒后第1 次發(fā)生SAH，對(duì)藥物治療沒有反應(yīng)的特定患者，早期肝移植是一種有效的治療方法。西班牙肝臟移植協(xié)會(huì)最近發(fā)表了一份共識(shí)聲明，認(rèn)為有可能擴(kuò)大肝移植的適應(yīng)證，包括對(duì)藥物治療沒有反應(yīng)的首次發(fā)作的SAH 患者［44］。

3.5 ABO 血型不相容（ABO-incompatible，ABOi）：由于ABO 抗原抗體復(fù)合物的形成激活補(bǔ)體，促進(jìn)血小板聚集，引起血管內(nèi)血栓形成、內(nèi)皮炎等，有可能導(dǎo)致移植物衰竭，甚而受體死亡，因此血型不相容性曾被視為器官移植的禁忌。1955 年，Hume等［45］在世界范圍內(nèi)首次開展了ABOi 腎移植，然而8/10 例患者發(fā)生了超急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致了移植腎失功。早期ABOi 肝移植的2 年移植物存活率也只有30%，且急性排斥反應(yīng)、肝動(dòng)脈血栓、膽管炎等并發(fā)癥明顯增加［46］。直到1987 年，Alexandre等［47］采用了脾臟切除、術(shù)前血漿置換和聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、ATG 等，患者術(shù)后 1 年的移植物存活率達(dá)到了75%。至 2001 年，Tyden 等［48］首次使用利妥昔單抗代替脾臟切除，取得了良好的預(yù)后，ABOi 移植才成為了成熟的技術(shù)手段。盡管各中心對(duì)于ABOi 移植的處理不盡相同，但主要的方法仍為：盡可能降低預(yù)存的ABO 血型抗體滴度，通過降低B 細(xì)胞或漿細(xì)胞盡可能預(yù)防血型抗體的反彈，盡可能調(diào)整患者的凝血功能等。雖然ABOi 的移植物及受者的生存率相比血型相符偏低，術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的發(fā)生率偏高，如果移植前進(jìn)行了預(yù)處理以降低受者體內(nèi)抗A/B 抗體滴度，移植術(shù)后的存活率能明顯提高，但相應(yīng)的感染或出血并發(fā)癥可能會(huì)增加。ABO 血型相容曾被視為SOT 的先決條件和首要原則，但對(duì)于需要緊急移植的受者，ABOi 移植仍是一項(xiàng)能挽救生命的選擇，目前肝、腎移植的ABOi移植相對(duì)多見，肺臟移植最少。

3.6 嚴(yán)重的心肺疾?。簩?duì)于不同的器官移植來說，嚴(yán)重心肺疾病可能是禁忌證也可能是某些移植如心、肺移植的適應(yīng)證。心肺功能是患者手術(shù)耐受力的表現(xiàn)，較差的心肺功能明顯增加SOT 手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重心肺疾病會(huì)減少氧供、氧輸送、氧利用，降低移植物灌注壓，增加移植物流出壓，進(jìn)而影響內(nèi)環(huán)境、凝血功能，從而增加術(shù)中出血量、延長手術(shù)時(shí)間、增加臟器并發(fā)癥如術(shù)后移植物功能不良或恢復(fù)延遲，急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、急性心力衰竭、全身感染等。在心肺功能中，肺動(dòng)脈高壓作為禁忌證其變遷較為突出，早期的研究顯示無論是肝肺綜合征或是門肺高壓受者，當(dāng)平均肺 動(dòng) 脈 壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥50 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）時(shí)肝移植的病死率 都 是100%［49-50］，故 而mPAP ≥50 mmHg 曾 被視為肝移植的絕對(duì)禁忌證。但隨著技術(shù)的進(jìn)步、新型血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用，肝肺綜合征或門肺高壓的移植效果均得到了改善［51-53］。為此，在2006 年OPTN/UNOS 政策給予了存在肝肺綜合征、門肺高壓患者在等待肝移植時(shí)會(huì)給予終末期肝病模型（model end stage liver disease，MELD）例外評(píng)分，即每3 個(gè)月給予一次標(biāo)準(zhǔn)的MELD 評(píng)分增加以盡快幫助此類患者獲得移植機(jī)會(huì)［54-56］。

3.7 惡性腫瘤：在移植的早期，活動(dòng)性腫瘤常作為一項(xiàng)移植的絕對(duì)禁忌證出現(xiàn)。然而隨著抗腫瘤治療等技術(shù)的進(jìn)展，某些活動(dòng)性腫瘤作為禁忌證已逐漸成為過去，這主要體現(xiàn)在肝臟原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤上，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)、up-to-seven 標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)下，肝癌肝移植已經(jīng)成為了較常見的適應(yīng)證了。其他還包括膽管癌、肝上皮樣血管內(nèi)皮瘤、肝母細(xì)胞癌等。如膽管癌（hepato-pulmonary syndrome，CCA）肝切除術(shù)后的長期效果不佳，5 年總生存率為40%，50%以上的患者疾病復(fù)發(fā)［57-58］。20 世紀(jì)90 年代的膽管癌肝移植的研究報(bào)告給出了令人失望的28%的5 年生存率和51%的復(fù)發(fā)率，這使得膽管癌成為肝移植的禁忌證［59］。但隨著"梅奧方案 "（包括外照射，結(jié)合靜脈注射5-氟尿嘧啶，然后是腔內(nèi)近距離放療和口服卡培他濱）的提出，美國12 個(gè)大型移植中心報(bào)告了移植后5 年無病生存率為65%［60］。隨后更多的結(jié)果證實(shí)CCA 行移植治療的有效性［61-63］，其5 年生存率為65% ～ 83.3%，5 年無復(fù)發(fā)率達(dá)到50%。目前UNOS 允許將MELD例外分配給不可切除的CCA 以盡早獲得移植［64］。

惡性腫瘤伴轉(zhuǎn)移一直以來是項(xiàng)明顯禁忌證，近年來在肝移植領(lǐng)域該禁忌證也有所突破，見于結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝轉(zhuǎn)移等。在此以CRLM 為例見證該禁忌證的變遷。早年的研究顯示CRLM 患者行肝移植的5 年總存活率不到20%［65］，由于極差的預(yù)后和器官的短缺，CRLM 被視為肝移植的禁忌證。2013 年挪威發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究（SECA-I 研究）使人們重新關(guān)注這一潛在的治愈性選擇［66］，納入這項(xiàng)研究的患者已經(jīng)完成了原發(fā)腫瘤的手術(shù)切除，在經(jīng)過至少6 周的化療后接受移植。1 年的無病生存率為35%，估計(jì)移植后的1、3 年和5 年總生存率分別為95%、68%和60%。近期發(fā)表的開放標(biāo)簽隨機(jī)對(duì)照SECA-Ⅱ試驗(yàn)中，應(yīng)用更嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)使移植后1 年和5 年的總生存率顯著提高到100%和83%［67］。目前，CRLM 逐漸成為肝移植的適應(yīng)證，選擇標(biāo)準(zhǔn)可參考匹茲堡大學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)包括［68］：事先切除原發(fā)病灶，確認(rèn)結(jié)腸直腸轉(zhuǎn)移到肝臟，無法進(jìn)行根治性切除，接受至少6 ～ 12 周的化療，沒有疾病進(jìn)展的證據(jù)、 原發(fā)腫瘤切除后至少有6 個(gè)月的等待期作為腫瘤生物學(xué)的評(píng)估，在移植評(píng)估時(shí)，胸部/腹部/骨盆的CT 或MRI、PET 掃描或骨掃描沒有肝外轉(zhuǎn)移的證據(jù)，評(píng)估時(shí)CEA 小于100 ng/dl，以及有活體捐贈(zèng)者。BRAF 突變的腫瘤由于具有侵略性的生物行為而被排除在外。挪威的一項(xiàng)研究［69］，納入2006 — 2012 年間23 例不可切除的CRLM，其5 年和10 年總體生存率分別為43.5%和26.1%，與藥物治療相比，接受移植治療的不可切除的CRLM 患者的OS 更長，并與可切除的CRLM 患者的OS 相似。這項(xiàng)研究也可能促使不可切除的CRLM 作為移植禁忌將成為歷史。

3.8 活動(dòng)性感染：患有終末期器官疾病的SOT 受者會(huì)發(fā)生各種感染，如腎移植候選者可能會(huì)發(fā)生與血液透析通路或腹膜透析導(dǎo)管有關(guān)的感染或者復(fù)雜性尿路感染；肝移植患者可能出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎或吸入性肺炎；肺移植患者有時(shí)會(huì)感染多耐藥菌，尤其是囊性纖維化患者；心臟移植患者可能會(huì)出現(xiàn)肺炎或與血管內(nèi)裝置有關(guān)的感染。未控制的感染是SOT 禁忌，早期的研究顯示術(shù)前28 d 的感染性休克與術(shù)后90 d 的死亡相關(guān)［70］，甚至導(dǎo)致從等待名單剔除的風(fēng)險(xiǎn)增加［71］。其他一些特殊感染，如組織胞漿菌病、隱球菌病、結(jié)核病（tuberculosis，TB）和非結(jié)核分枝桿菌也構(gòu)成移植禁忌證。出于這些原因，指南要求在進(jìn)行移植前應(yīng)充分治療活動(dòng)性感染［72］。但近期也有研究顯示雖然術(shù)前感染與術(shù)后感染或膿毒癥有關(guān)，但似乎并不影響術(shù)后受者或移植物的存活，即使是多重耐藥菌感染［73］，這可能受益于日益完善的感染監(jiān)測體系以及治療手段、新型抗感染藥物的應(yīng)用，緊急移植前伴有活動(dòng)性感染已逐漸變得常見。

總之，禁忌證的存在對(duì)于患者意味著安全保障、避免加重病情、個(gè)體化治療和醫(yī)學(xué)倫理的尊重，其確定有助于醫(yī)生制定最佳的治療方案，以確?；颊叩慕】岛透ｌ?。器官移植禁忌證的變遷意味著移植技術(shù)、 手術(shù)效果、受者獲益和安全性的變化，移植受者從最新的醫(yī)學(xué)技術(shù)和研究進(jìn)展中受益，并且隨著時(shí)間、科學(xué)技術(shù)、手術(shù)技巧、社會(huì)進(jìn)步的改變還會(huì)繼續(xù)變化。