河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

李 徹 王燕燕△ 逯 萌 劉滿君△(石家莊 050011)

提要 目的：探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛及創(chuàng)面愈合的影響。方法：研究對(duì)象選擇2021年10月至2022年10月河北省中醫(yī)院肛腸科收治的100例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，對(duì)照組與治療組均為50例。對(duì)照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，2組均治療14 d，統(tǒng)計(jì)比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d的疼痛程度，比較術(shù)后第3、7、14 d分泌物多少的評(píng)分，比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d患者的白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)水平，隨訪患者術(shù)后第14 d愈合情況。結(jié)果：術(shù)前2組患者疼痛程度、IL-6、TNF-α、SP、PGE2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第3、7、14 d治療組中疼痛程度評(píng)分、分泌物多少評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后第3、7、14 d治療組中IL-6、TNF-α、SP、PGE2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪術(shù)后第14 d傷口愈合有效率治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：混合痔患者在行外剝內(nèi)扎術(shù)后給予自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，可降低術(shù)后疼痛，減輕創(chuàng)面炎癥，加速創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。

混合痔為肛腸科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近些年人們的生活飲食水平不斷提高，但飲食結(jié)構(gòu)卻往往不合理，而其中以辛辣刺激食物廣受歡迎，這就導(dǎo)致肛腸疾病，尤其是混合痔的發(fā)病率逐年升高[1-2]。對(duì)于混合痔患者，藥物保守治療已不能達(dá)到預(yù)期的治療效果，在日常生活中往往易復(fù)發(fā)且更易加重，故混合痔的手術(shù)率逐年升高。由于肛管周?chē)窠?jīng)及血管豐富，手術(shù)會(huì)對(duì)其周?chē)窠?jīng)與血管造成損傷，且肛腸傷口多采用開(kāi)放處理，細(xì)菌又容易在肛管直腸處滋生，就會(huì)造成傷口的發(fā)炎，加劇傷口的疼痛，使得傷口愈合期延長(zhǎng)。此外，術(shù)后的劇烈疼痛使患者出現(xiàn)不良的心理狀態(tài)，從而延緩傷口的愈合速度，影響肛管的功能恢復(fù)。因此，術(shù)后減輕疼痛及提高傷口愈合速度對(duì)患者的康復(fù)有重要意義[3-4]。臨床上西藥的使用對(duì)消除傷口不適癥狀有不錯(cuò)的療效，但西藥的大量使用往往帶來(lái)明顯的副作用。中醫(yī)藥的運(yùn)用對(duì)患者傷口的鎮(zhèn)痛與愈合有不錯(cuò)的療效，但單純一種中醫(yī)方式的治療，往往達(dá)不到理想的臨床療效。故此，尋找一種安全有效、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的辦法迫在眉睫。近年來(lái)筆者采用自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸治療，對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛以及傷口愈合有不錯(cuò)的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇2021年10月至2022年10月河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的100例混合痔的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即治療組(n=50)、對(duì)照組(n=50)。治療組男18例，女32例；年齡平均(30.14±4.06)歲，病程平均(28.70±15.14)月。對(duì)照組男17例，女33例；年齡平均(29.46±3.95)歲，病程平均(32.48±18.01)月。2組人群在基本資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理審批批號(hào)：HBZY2019-KY-153-01)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH/T322-341-2012)[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)指征。(3)患者簽訂知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有凝血異常病史者。(2)其它肛門(mén)疾病者。(3)對(duì)中藥不耐受者。(4)對(duì)艾灸、針灸不耐受者。(5)有惡性腫瘤或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(6)孕期、哺乳期的女性。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)實(shí)驗(yàn)中依從性差，概不配合者。(2)隨訪期間聯(lián)系不到者。(3)自行退出者。

2 干預(yù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 2組患者在手術(shù)前及手術(shù)后均行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法教育，以便順利完成試驗(yàn)。術(shù)前2組患者均行相同的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前檢查及皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前2組患者均由同一麻醉師行麻醉評(píng)估，進(jìn)而進(jìn)行相同的麻醉操作，所行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)者均為同一手術(shù)醫(yī)師。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組予自擬活血化瘀方口服以及每日常規(guī)換藥。自擬活血化瘀方的藥物組成：桃仁、紅花各20 g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、血竭、熟地黃、積雪草各15 g，香附、木香、甘草各9 g。每日1劑，200 mL/次口服，早晚各一次，連續(xù)服用14 d。

2.3 治療組 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。溫針灸治療：采用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫針。取穴：會(huì)陽(yáng)、氣海、雙側(cè)足三里、雙側(cè)次髎穴、雙側(cè)承山穴?；颊邆?cè)臥或平臥于治療床上，局部皮膚消毒，會(huì)陽(yáng)穴直刺1寸，氣海穴直刺1.5寸，足三里穴直刺1.5寸，次髎穴正對(duì)第2骶后孔處刺入1寸，承山穴直刺1.5寸。進(jìn)針有酸麻腫脹感即為得氣，得氣后，行平補(bǔ)平瀉的行針手法，后于針柄置艾條，將艾條點(diǎn)燃，待艾條燃燒15 min后移除，留針25 min，1次/ d，連續(xù)溫針灸14 d。所有針刺操作均由一位針灸科6年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) (1)取治療組、對(duì)照組患者空腹?fàn)顟B(tài)下的5 mL靜脈血，以2 500 r/min的離心速度，離心10 min，分別獲得血清、血漿。對(duì)血清中的P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)檢測(cè)，對(duì)血漿中的白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)，從而對(duì)SP、PGE2、IL-6、TNF-α進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α水平。(2)比較術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d的疼痛程度評(píng)分，對(duì)患者的疼痛情況運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示痛感愈重。(3)比較術(shù)后第3、7、14 d分泌物多少的評(píng)分，對(duì)傷口分泌物量通過(guò)浸濕5 cm×5 cm紗布數(shù)量進(jìn)行評(píng)分。0分：傷口無(wú)明顯分泌物；1分：傷口分泌物浸透1層紗布，未浸透第2層；2分：傷口分泌物浸透2層紗布，未浸透第3層；3分：傷口有大量分泌物，浸透3層以上紗布；(4)隨訪患者術(shù)后第 14 d愈合情況，以《中藥新藥指導(dǎo)原則》[6]為參照指標(biāo)。創(chuàng)面面積計(jì)算方法：將透明油紗條鋪于傷口，用細(xì)記號(hào)筆輕輕描出傷口邊緣，將油紗條鋪于邊長(zhǎng)為0.5 cm 的正方形方格紙上計(jì)算。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：術(shù)后刀口愈合平整，無(wú)橋型愈合，未見(jiàn)明顯滲血滲液。顯效：刀口愈合面積≥75%，刀口邊緣處輕度水腫，可見(jiàn)少量滲血滲液，皮膚柔軟有光澤。有效：刀口愈合面積≥25%，切口處皮膚紅腫變硬，有鮮嫩的肉芽組織，可見(jiàn)明顯的滲血滲液。無(wú)效：刀口愈合面積<25%，明顯疼痛，肉芽組織停止生長(zhǎng)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 隨訪2組患者術(shù)后14 d傷口愈合程度：治療組患者總有效率94%，對(duì)照組患者總有效率68%。治療組傷口愈合程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 傷口愈合程度 (例，%)

3.4.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)分比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)前2組患者疼痛評(píng)分(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后第3、7、14 d患者疼痛評(píng)分分析，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者疼痛評(píng)分先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 疼痛評(píng)分比較 (分，

3.4.3 2組患者術(shù)后傷口分泌物量評(píng)分比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)后第3、7、14 d患者傷口分泌物量評(píng)分比較，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者隨著治療天數(shù)的增加傷口分泌物量均逐漸減少，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 傷口分泌物量評(píng)分 (分，

3.4.4 2組患者術(shù)前、術(shù)后細(xì)胞因子水平比較：組別簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：術(shù)前2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后第3、7、14 d患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α的水平比較，治療組中患者的各項(xiàng)因子水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：2組患者的各項(xiàng)因子水平先升高后降低，2組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4、表5、表6、表7。

表4 SP水平比較 (μg·

表5 PGE2水平比較 (pg·

表6 IL-6水平比較 (pg·

表7 TNF-α水平比較 (pg·

4 討論

內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔相融合我們稱之為混合痔，往往在肛管同一齒線上下，有著內(nèi)痔與外痔的共同特點(diǎn)[7]。混合痔因?yàn)樯L(zhǎng)部位具有特殊性，術(shù)后創(chuàng)面往往容易產(chǎn)生細(xì)菌的滋生。此外，術(shù)后機(jī)體的淋巴細(xì)胞不斷減少，白細(xì)胞逐漸增多，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，患者的免疫力大大降低，病原體趁虛而入，這都導(dǎo)致術(shù)后的感染率和疼痛應(yīng)激反應(yīng)不斷增加[8-10]。目前，臨床上往往采用口服止痛藥以及靜脈滴注抗菌消炎藥來(lái)減輕患者疼痛，減緩炎性反應(yīng)，但此類(lèi)藥物的長(zhǎng)期使用有明顯的不良反應(yīng)，諸如低血壓、胃腸道反應(yīng)，甚至更嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。早前自擬活血化瘀方口服取得不錯(cuò)療效，但依舊不能滿足臨床療效需求，隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)針刺、灸法和中醫(yī)藥的聯(lián)合使用安全性高，且治療效果好[12]。故此，筆者探討自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸對(duì)混合痔患者術(shù)后疼痛和傷口愈合的影響。

《醫(yī)宗金鑒》曰：“或因叫號(hào)血?dú)鈸p傷，或過(guò)服克伐之劑，或外敷寒涼之藥，致氣血凝結(jié)者：俱宜用活血順氣之劑?！庇纱丝梢?jiàn)術(shù)后肛周局部肌肉脈絡(luò)受損，氣血滯于脈外，筋脈弛張，從而出現(xiàn)了疼痛、水腫，導(dǎo)致愈合慢，這些與“氣滯血瘀”這一學(xué)說(shuō)相一致[13-14]。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“結(jié)者散之?！边@明確告訴我們氣滯血瘀，首當(dāng)化瘀行滯、通絡(luò)定痛為主。自擬活血化瘀方具有通行氣血、消散瘀滯的作用，內(nèi)服更能改善全身氣血瘀滯狀態(tài)，此外內(nèi)服還能減少藥物對(duì)肛周傷口的刺激，從而減輕不必要的疼痛。溫針灸的針刺能夠疏通氣血、消散瘀滯、通利脈管，從而達(dá)到通則不痛，而其中的艾灸則可以疏通全身經(jīng)絡(luò)，扶助正氣，改變機(jī)體的虛弱狀態(tài)，使得氣血溫潤(rùn)濡養(yǎng)到人體的各個(gè)臟腑組織[15]。本次研究在自擬活血化瘀方的基礎(chǔ)上運(yùn)用了溫針灸，二者聯(lián)合加強(qiáng)了通利氣血、活血散瘀、扶助正氣的功效，能夠減輕患者傷口的疼痛，加速傷口愈合速度。

自擬活血化瘀方由紅花、血竭、川芎、桃仁、積雪草、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、木香、香附、生甘草組成，其中紅花為君藥，具有散瘀定痛的功效；血竭、川芎、桃仁、積雪草以上藥物作為臣藥，具有活血散瘀、消散腫痛的功效；當(dāng)歸、熟地黃、赤芍、木香、香附以上藥物作為佐藥，起到行氣行血、散瘀定痛的功效；生甘草調(diào)和諸藥，是為佐使之用。各藥相合，活血與祛瘀并舉，養(yǎng)血與行氣皆施，從而達(dá)到止痛、消腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。溫針灸是將針刺技術(shù)與艾灸相結(jié)合的操作技術(shù)，不僅具有針刺的優(yōu)勢(shì)，又有艾灸的長(zhǎng)處，兩者結(jié)合具有溫陽(yáng)散寒、活血化瘀、補(bǔ)虛強(qiáng)壯等功效，從而起到止痛以及加速傷口愈合的功效[16-17]。在選取的穴位中：會(huì)陽(yáng)為膀胱經(jīng)要穴，為治療痔疾的要穴；氣海為任脈要穴，治療臟器衰憊等氣虛病癥；足三里為胃經(jīng)的下合穴，治療外科疾患、虛勞諸證；次髎穴為膀胱經(jīng)要穴，治療腰骶部疼痛，為止痛要穴；承山穴為膀胱經(jīng)要穴，為痔疾、止痛的要穴。足太陽(yáng)經(jīng)別連系于肛中，足太陽(yáng)的要穴會(huì)陽(yáng)穴、次髎穴、承山穴均能夠清利肛腸的濕熱，共同起到祛瘀消腫定痛的作用。氣海、足三里均為補(bǔ)虛強(qiáng)壯的要穴，共同起到補(bǔ)氣升提、扶助正氣的作用。以上穴位共奏行氣活血、祛瘀止痛、補(bǔ)虛強(qiáng)壯的功效。

本次研究結(jié)果表示，治療組創(chuàng)面愈合程度優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后3、7、14 d治療組患者疼痛評(píng)分、分泌物量均低于對(duì)照組，且疼痛評(píng)分在治療前后呈先升高后逐漸降低的趨勢(shì)，分泌物量隨著治療天數(shù)的增加而逐漸減少。此外，術(shù)后2組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均高于術(shù)前，但隨著治療的推進(jìn)，2組患者SP、PGE2、IL-6、TNF-α逐漸降低，且術(shù)后第3、7、14 d治療組患者的SP、PGE2、IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，這說(shuō)明自擬活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸能夠促進(jìn)微血管的生成，消除自由基，加速術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥狀態(tài)、疼痛程度。分析原因，主要有以下幾點(diǎn)：(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：紅花中的紅花黃素能夠防止血液中血小板聚集，加快纖維蛋白溶解的速度，降低血液的黏稠度，紅花醇提取物及其水提物還能起到抗炎作用；桃仁中的苦杏仁苷及其水提物能夠使血液中血小板的聚集速度減慢，從而起到鎮(zhèn)痛、消炎、抗菌的作用；血竭中水煎醇沉液能使血液中的紅細(xì)胞壓積降低，從而將血漿的再鈣化時(shí)間縮短，阻攔血小板的聚集，防止血栓形成；當(dāng)歸的水浸液對(duì)于血紅蛋白及紅細(xì)胞的形成有促進(jìn)作用。以上藥物為自擬活血化瘀方中的主藥，均對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫效應(yīng)，抑制術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織的生成，加快傷口的愈合[18-19]。(2)溫針灸是將艾灸與針刺相結(jié)合的一種操作技術(shù)，借助艾灸的熱力針刺會(huì)陽(yáng)、氣海、足三里、次髎、承山可加速肛周血液流動(dòng)，使得局部淤血消散，有效減輕氣滯血瘀型患者的炎性疼痛?，F(xiàn)代針刺與艾灸理論研究表示，針刺能夠緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，刺激周?chē)窠?jīng)組織，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，加速組織細(xì)胞分化；同時(shí)針刺可以激活機(jī)體內(nèi)源性減痛機(jī)制，減緩肛周疼痛[20-21]。(3)IL-6是人體的一類(lèi)細(xì)胞因子，可介導(dǎo)B細(xì)胞活化，并誘導(dǎo)分化為能夠產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。TNF-α可以直接作用于免疫系統(tǒng)，促使髓樣白血病細(xì)胞大量分化為巨噬細(xì)胞，二者都能促使炎癥反應(yīng)不斷發(fā)生，使得炎癥反應(yīng)持續(xù)[22-23]。在本次臨床研究中單純依靠自擬活血化瘀方來(lái)阻止炎癥細(xì)胞的生成，并不能達(dá)到理想的效果。臨床研究中顯示溫針灸具有抗炎、促循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等作用，在選取相應(yīng)穴位與針刺方法下，溫針灸能夠配合自擬活血化瘀方提高患者免疫調(diào)節(jié)的功能，減少I(mǎi)L-6、TNF-α的生成，使得炎癥反應(yīng)得到緩解[24]。(4)PGE2在炎性痛與神經(jīng)病理性痛中起到重要作用，PGE2可以增強(qiáng)人體感受器的興奮性，使機(jī)體疼痛閾值降低。SP作為機(jī)體的神經(jīng)肽，通過(guò)直接或間接促進(jìn)谷氨酸的釋放，來(lái)參與機(jī)體的痛覺(jué)傳遞[25-26]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示單純使用自擬活血化瘀方口服，對(duì)疼痛因子的降低雖有作用，但效果并不理性?，F(xiàn)代理論研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸的針刺方法對(duì)鎮(zhèn)痛及其調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有密切關(guān)系，溫針灸的使用可以提高患者的疼痛閾值，提高生活質(zhì)量[27]。溫針灸配合自擬活血化瘀方口服可降低PGE2、SP的生成，從而減輕患者疼痛，加速傷口愈合。

綜上所述，相較于單純口服自擬活血化瘀方，二者聯(lián)合使用更能夠促進(jìn)混合痔術(shù)后傷口的愈合并減輕術(shù)后疼痛。自擬活血化瘀方聯(lián)合溫針灸的使用大大縮短了住院時(shí)間，滿足了患者的臨床需求，易在臨床上廣泛推廣。對(duì)自擬口服活血化瘀方口服聯(lián)合溫針灸的研究，亦可通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入研究，為臨床實(shí)踐提供更可靠的循證依據(jù)。