河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王婧嫻 周曉嫻 顧丹丹 高月穎 盛雅楠 吳春曉△ 郄會(huì)卿△(石家莊 050011)

提要 目的：觀察疏肝解郁法在治療潰瘍性直腸炎(UP)伴焦慮抑郁狀態(tài)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取80例2021年1月至2022年4月就診于我院肛腸科和脾胃病科的潰瘍性直腸炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組給予中藥保留灌腸及美沙拉秦栓納肛治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疏肝解郁中藥方劑口服并加以適當(dāng)情志干預(yù)措施。連續(xù)治療4 w后，分析2組患者在治療前后的臨床癥狀評(píng)分、改良Mayo評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分等指標(biāo)差異。結(jié)果：觀察組的總有效率(87.2%)高于對(duì)照組(71.1%)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，經(jīng)治療，2組患者的主要癥狀及焦慮抑郁評(píng)分等指標(biāo)較前均有改善，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：疏肝解郁法治療潰瘍性直腸炎伴焦慮抑郁狀態(tài)，可改善臨床癥狀同時(shí)調(diào)節(jié)焦慮抑郁情緒，療效確切，值得臨床借鑒。

潰瘍性直腸炎(UP)，是發(fā)生在直腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥性腸病，屬于潰瘍性結(jié)腸炎的一種局限類型[1]。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示：炎癥性腸病的病因與免疫系統(tǒng)、飲食習(xí)慣、家族遺傳、生存環(huán)境及腸道黏膜病變等因素相關(guān)，我國的UP患者呈逐年上升趨勢(shì)，患病率高達(dá)1.5%～8.0%[2]。UP的臨床表現(xiàn)取決于腸道的病變范圍和病理損害程度，以腹痛、腹瀉伴黏液膿血便、里急后重、肛門下墜為主要癥狀，常伴肛門疼痛感、灼熱感、蟻行感、便意感增強(qiáng)及排便不盡感[3]。UP病程時(shí)間長，遷延難愈，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血、消瘦及其他肛周病變等腸外表現(xiàn)，甚至誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等急危重癥。UP若未得到控制，病變將繼續(xù)向近端腸段發(fā)展，直至成為潰瘍性全結(jié)腸炎[4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，UP與患者焦慮抑郁等精神狀態(tài)存在雙向影響的關(guān)系：一方面，情緒障礙是感染胃腸炎的既定危險(xiǎn)因素[5]，急性心理應(yīng)激可刺激腸道黏膜產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，增加炎癥性腸病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]；另一方面，腸道功能的紊亂影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平從而加重抑郁焦慮等情緒[7]。因此，在臨床治療中，對(duì)UP患者進(jìn)行及時(shí)的情志干預(yù)，能夠有效改善患者的不良情緒，有利于降低疾病活動(dòng)性及復(fù)發(fā)率。本研究應(yīng)用疏肝解郁法治療UP伴焦慮抑郁狀態(tài)，探究其治療效果，具體細(xì)節(jié)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取80名在2021年1月至2022年4月就診于我院肛腸科、脾胃病科的UP患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，觀察組40例和對(duì)照組40例。其中觀察組男性15例，女性25例；年齡(44.38±13.01)歲。對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡(43.2±12.46)歲。治療期間，因個(gè)人原因，3例病例脫落，其中觀察組1人，對(duì)照組2人。經(jīng)分析比較，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2018年，北京)》[8]潰瘍性直腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[9]肝郁脾虛型。主癥：腹痛；排便次數(shù)多，黏液膿血便；里急后重，肛門下墜；勞累或情緒波動(dòng)后癥狀加重。次癥：排便不爽；食少納呆；腹脹腸鳴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。符合上述2項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌象脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～65周歲，性別不限，生命體征平穩(wěn)，有一定表達(dá)能力；(2)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)15天內(nèi)未使用相關(guān)藥物治療；(4)焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]評(píng)價(jià)為輕度、中度焦慮抑郁狀態(tài)的患者；(5)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病變部位超出直腸范圍，合并其他類型腸炎或消化道惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重的呼吸、消化、心腦血管、血液等內(nèi)科系統(tǒng)疾病；(3)妊娠期及哺乳期患者；(4)已知的酗酒或藥物依賴者；(5)對(duì)本研究所用藥物過敏者；(6)伴有其他感染性肛周疾病；(7)嚴(yán)重認(rèn)知障礙及無法配合治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 在治療過程中，依從性低，未按照療程用藥及主動(dòng)退出研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組：給予中藥保留灌腸，藥物組成：黃芩、黃連、黃柏、白及、白芷、防風(fēng)、當(dāng)歸、荊芥炭、蒲黃炭、牡丹皮各10 g。上述藥物均購自我院，由制劑室煎煮，取汁150 mL/袋。具體操作如下：操作前囑患者排空大便，取側(cè)臥位，將藥液溫度控制在39～41 ℃之間，取150 mL藥液倒入灌腸袋中，排凈輸液管中的空氣，將輸液管前端涂石蠟油以潤滑。準(zhǔn)備工作結(jié)束后，囑患者肛門放松并清潔肛門，將輸液管緩慢插入肛門，深度為10～15 cm，30～60滴/min滴速灌腸，后囑患者收緊肛門，左右間斷側(cè)臥，保留藥物1 h，2次/d。灌腸結(jié)束后給予美沙拉秦栓(黑龍江天宏藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065650，規(guī)格：1 g/粒)1 g納肛，2次/d。在此基礎(chǔ)上予患者常規(guī)護(hù)理及相關(guān)疾病的健康宣教。治療4 w后觀察療效。

1.6.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疏肝解郁的中藥口服，方藥以柴胡12 g，白芍、香附各15 g，郁金、石菖蒲各12 g，茯苓20 g，白術(shù)9 g，當(dāng)歸12 g，地榆20 g，秦皮9 g，赤石脂12 g為基礎(chǔ)方隨證加減而成。上述藥物均購自我院，由制劑室煎煮，取汁200 mL/袋，早晚各一袋，溫服。認(rèn)知行為療法(CBT)[11]：(1)正確認(rèn)識(shí)疾病：通過口頭講解與觀看視頻方式，幫助患者系統(tǒng)認(rèn)識(shí)疾病和了解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，分析其致病因素，講解用藥規(guī)范，明確嚴(yán)格遵循醫(yī)囑治療的重要性。(2)調(diào)整生活方式：發(fā)作期病情嚴(yán)重者禁食、臥床休息。緩解期患者清淡飲食，少食多餐，以易消化、高營養(yǎng)、少纖維食物為主，忌食辛辣刺激、葷腥油膩之品，如韭菜、洋蔥、油炸食品等，并適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、游泳、太極拳、八段錦等增強(qiáng)體質(zhì)。(3)改善心理狀態(tài)：與患者深度交流溝通，認(rèn)真傾聽患者的內(nèi)心擔(dān)憂，耐心解答問題；對(duì)存在嚴(yán)重心理障礙的患者通過心理、行為暗示，糾正不良情緒；鼓勵(lì)患者培養(yǎng)興趣愛好，參加團(tuán)體活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力，減少對(duì)疾病的過度關(guān)注，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)家屬與患者增加情感交流，分享治愈案例。2次/w，60 min/次。治療4 w后觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床癥狀評(píng)分：對(duì)患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、肛門下墜五個(gè)主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，分為正常、輕度、中度和重度，分別計(jì)為0、2、4和6分。

1.7.2 改良Mayo評(píng)分[12]：對(duì)2組患者治療前后的排便情況進(jìn)行對(duì)比評(píng)分。正常：排便次數(shù)正常，無血便，0分；輕度：在正常的排便基礎(chǔ)上增加1～2次/d，不到一半時(shí)間便中混血，1分；中度：在正常的排便基礎(chǔ)上增加3～4次/d，大部分時(shí)間便中混血，2分；重度：在正常的排便基礎(chǔ)上增加5次/d及以上，一直存在便中混血，3分。

1.7.3 焦慮抑郁評(píng)分(SAS、SDS評(píng)分)：觀察2組患者治療前后焦慮抑郁評(píng)分變化情況。SAS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，參照中國常模結(jié)果，由輕到重：無焦慮<50分；輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；重度焦慮≥70分。SDS評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：總粗分×1.25，無抑郁<50分；輕度抑郁50～60分；中度抑郁61～70分；重度抑郁≥70分。

1.8 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[13]與臨床相結(jié)合進(jìn)行評(píng)判。(1)臨床治愈：臨床癥狀及相關(guān)檢查正?；蚧菊?，未見黏液膿血便，綜合改善程度≥90%。(2)顯效：臨床癥狀及相關(guān)檢查明顯改善，黏液膿血便明顯減少，75%≤綜合改善程度<90%。(3)有效：臨床癥狀及相關(guān)檢查均有好轉(zhuǎn)，黏液膿血便減少，30%≤綜合改善程度<75%。(4)無效：臨床癥狀及相關(guān)檢查未減輕甚至較治療前加重，黏液膿血便未見明顯減少，甚至增多，綜合改善程度<30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效情況比較

治療4 w后，比較2組患者治療效果，其中觀察組的總有效率為87.2%，高于對(duì)照組的總有效率71.1%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 2組臨床總體療效比較 (例)

2.2 臨床癥狀評(píng)分比較 詳見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 改良Mayo評(píng)分比較 治療前2組患者的改良Mayo評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.580，P=0.562)，治療后2組患者的改良Mayo評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.672，P=0.008)，觀察組治療后療效優(yōu)于對(duì)照組治療后。詳見表3。

表3 2組疾病改良Mayo評(píng)分

2.4 焦慮抑郁評(píng)分(SAS、SDS)比較 2組患者治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者治療前后焦慮量表評(píng)分比較 分)

3 討論

UP的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與免疫因素、基因因素、心理因素及腸道黏膜病變有關(guān)[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，UP是由多種炎性介質(zhì)反復(fù)刺激腸道黏膜，導(dǎo)致腸上皮屏障功能被破壞，直腸黏膜充血水腫、糜爛潰瘍[15]。臨床中UP患者常伴有不同程度的精神心理問題，同時(shí)不良心理狀態(tài)還會(huì)加重UP癥狀及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[16]?！澳X-腸軸”概念的提出進(jìn)一步證實(shí)腸道疾病與精神情緒存在相關(guān)性[17]。腦-腸軸是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等方面調(diào)節(jié)，將腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)連結(jié)起來的雙向通路[18]。一方面，UP可以誘發(fā)腸道菌群失調(diào)，腸道菌群通過代謝產(chǎn)生5-羥色胺、多巴胺等影響迷走神經(jīng)和免疫介質(zhì)的物質(zhì)，參與腦-腸軸的調(diào)控，使患者的認(rèn)知、情緒和行為出現(xiàn)異常[19]。另一方面，不良情緒可通過腦-腸軸介導(dǎo)激活免疫系統(tǒng)，引起促炎癥因子的過度分泌，以致外周血液中趨化因子和細(xì)胞黏附因子的數(shù)量增加，加重腸道炎癥[20]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗生素等對(duì)癥治療為主，療效顯著，但作用靶點(diǎn)單一、副作用大、易產(chǎn)生耐藥性，且價(jià)格昂貴，影響患者遵循療程用藥。UP合并不良情緒可增加UP患者的復(fù)發(fā)率及住院率，降低治療依從性[21]。常規(guī)治療較少對(duì)UP患者心理狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估與干預(yù)治療，故需從患者的癥狀、體質(zhì)及心理等多方面，深層次聯(lián)合治療，以獲得更好的療效。

根據(jù)UP的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“痢疾”“泄瀉”“腹痛”等范疇。《三因極一病證方論·滯下三因證治》記載：“古方有五泄，因臟氣郁結(jié)，隨其所發(fā)，便利膿血，作青黃赤白黑之不同者，即內(nèi)所因也?！鼻橹静粫呈潜静“l(fā)生發(fā)展的重要因素，而中醫(yī)藥在治療UP伴有焦慮抑郁狀態(tài)多從肝論治。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，維持周身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯。五志過極損及五臟精氣，或影響臟腑氣機(jī)升降，氣血運(yùn)行及陰陽平衡，情志的異常亦可影響肝氣疏泄，導(dǎo)致肝郁或亢逆。肝疏泄失常，則木旺乘土，脾胃升降失司，運(yùn)化失職，清氣下陷，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失調(diào)，見腹瀉、里急后重；肝氣亢逆，疏泄太過，氣機(jī)運(yùn)行受阻，可見急躁易怒、腹脹、腹痛；肝郁久化火，灼傷血絡(luò)，腸道夾積糟粕，故見黏液膿血便；久病必虛，中氣下陷，脾之升提無力，出現(xiàn)肛門下墜癥狀。病久入絡(luò)，下注腸道，氣血搏結(jié)于腸道脂膜，壅滯日久，血敗肉腐從而形成潰瘍，進(jìn)而誘發(fā)或加重UP。

基于上述論述，本研究治療UP時(shí)以疏肝解郁為治療大法，兼顧情志調(diào)節(jié)和改善臨床癥狀。一方面配以疏肝解郁方藥，擬方選用柴胡疏肝散、痛瀉要方等化裁而成，在中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ)上，以柴胡、白芍、香附、石菖蒲、郁金等為基礎(chǔ)藥物，對(duì)方藥進(jìn)行加減。方中柴胡、白芍、香附為君藥，柴胡和解表里、疏肝升陽，既有疏肝解郁之功效，又為疏肝諸藥之向?qū)?，是治肝氣郁結(jié)之要藥。白芍柔肝平陽、養(yǎng)血斂陰。柴胡輕清辛散，白芍酸寒收斂，二者相互為用，散收結(jié)合，疏肝理氣的同時(shí)能滋陰養(yǎng)肝。香附疏肝解郁、理氣寬中，為血中之氣藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡含有的柴胡皂苷能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低皮質(zhì)醇水平，達(dá)到抗抑郁作用，并且具有抗炎鎮(zhèn)痛效果。白芍中含有的白芍醇提物、白芍總皂苷等均具有抗抑郁作用，并且白芍可通過擴(kuò)張血管，改善腸道黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)潰瘍修復(fù)[22]。李世英等[23]通過建立動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)香附揮發(fā)油能調(diào)節(jié)中樞膽堿能系統(tǒng)、增加海馬單胺類遞質(zhì)5-HT水平，可緩解小鼠的焦慮行為。石菖蒲化濕濁、醒神智、通心竅。郁金行氣血，解郁結(jié)、清心絡(luò)。二藥配伍共為臣藥，能增強(qiáng)行氣活血、芳香開竅之功，使氣機(jī)順而郁自解，血脈通而瘍可愈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，石菖蒲抗抑郁的作用來源于主要成分α-細(xì)辛醚，郁金所含有的姜黃二酮有抑制中樞神經(jīng)作用[24]。佐以當(dāng)歸活血養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)健脾益氣，聯(lián)合地榆、赤石脂、秦皮三藥清熱解毒、涼血止痢、收斂澀腸，以止血抗炎，修復(fù)腸黏膜潰瘍。諸藥聯(lián)合應(yīng)用，共奏疏肝解郁、健脾益氣、調(diào)和氣血、斂瘡解毒之功。另一方面配合心理干預(yù)治療，認(rèn)知行為療法是一種多形式干預(yù)、認(rèn)知與行為相結(jié)合的療法，本研究中主要采用正確認(rèn)識(shí)疾病、調(diào)整生活方式、改善心理狀態(tài)三大方面對(duì)患者進(jìn)行調(diào)節(jié)干預(yù)。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)心理干預(yù)治療能改善炎癥性腸病患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減少并發(fā)癥發(fā)生[25]。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療，美沙拉秦是目前治療UP的臨床一線藥物，能有效抑制前列腺素合成，減少前列腺素E2在腸炎患者腸黏膜中過度釋放，抑制白三烯、趨化性白三烯B4和血小板活化因子生成，對(duì)腸黏膜有顯著的抗炎作用[26]。中藥保留灌腸是治療肛門直腸周圍疾病的中醫(yī)特色療法，可將藥物直接作用于病變部位，保證藥物濃度，有效發(fā)揮修復(fù)腸道黏膜、抗炎鎮(zhèn)痛、解毒止血作用，同時(shí)減少胃腸刺激及肝腎代謝，降低首過消除效應(yīng)[27]。而觀察組在此基礎(chǔ)上增加了疏肝解郁的中藥口服聯(lián)合情志調(diào)節(jié)治療，遣方用藥隨證加減，調(diào)節(jié)情緒因人而異，有助于全面改善臨床癥狀，綜合治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，疏肝解郁法治療潰瘍性直腸炎伴焦慮抑郁狀態(tài)療效確切，經(jīng)治療，觀察組的患者臨床癥狀得到改善，改良Mayo評(píng)分及SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組下降，總有效率提高，并且可降低復(fù)發(fā)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。