河北中醫(yī)藥大學

周金業(yè) 孫士江△ 支 政△ 盧桂強△△ 才艷茹△ 楊 倩△ 李博林△(石家莊 050000)

提要 介紹楊倩教授從“思則氣結(jié)”論治慢性萎縮性胃炎(CAG)伴焦慮抑郁狀態(tài)的臨床經(jīng)驗。CAG是臨床常見慢性胃病之一，病程長，病癥反復，患者常伴焦慮抑郁狀態(tài)。楊倩教授結(jié)合多年脾胃病臨床診治經(jīng)驗，提出CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)的關(guān)鍵病機為過思導致脾胃樞機運轉(zhuǎn)不利。在此基礎(chǔ)上，楊倩教授主張運用疏肝運脾，宣散調(diào)氣，平衡五臟之法治療本病，取得了良好的臨床療效。

慢性萎縮性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一種分型，其特點是胃黏膜上皮損傷、固有腺體減少，可伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生。CAG臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為胃脘不適、消化不良等，歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”等范疇[1]。CAG病程較長，癥狀反復、無特異性，患者易滋生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。CAG屬于胃癌前疾病狀態(tài)，患者恐癌心理引起的CAG相關(guān)焦慮抑郁問題愈發(fā)明顯。研究表明，焦慮抑郁是誘發(fā)及加重臨床癥狀的重要因素，同時也是萎縮性胃炎癌變進展的危險因素之一[2]。西醫(yī)治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)缺乏特效治療，多在常規(guī)胃炎治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物等。中醫(yī)治療本病在辨證論治基礎(chǔ)上強調(diào)“身心同調(diào)”，具有獨特優(yōu)勢[3]。

楊倩，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科脾胃病臨床、科研30余年，對慢性萎縮性胃炎的診療頗具心得。楊教授結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，提出從“思則氣結(jié)”論治CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)，臨床效果頗佳，現(xiàn)將楊教授治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)經(jīng)驗介紹如下。

1 “思則氣結(jié)”的內(nèi)涵

“思”是情感與思維的表現(xiàn)，是外在事物在內(nèi)心轉(zhuǎn)變的過程，一般分為情感之思與認知之思兩個方面[4]?！峨y經(jīng)》言“脾藏意與智”，謝靜濤等[5]認為此處之“意”有記憶、思維及推測、意度之義，其中“記憶、思維及推測”屬認知之思；而“意度”有“思緒、思念”之意，屬情感之思，故思為脾主。氣的思想是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的核心學術(shù)思想之一，認為氣是維持人體活動的基礎(chǔ)物質(zhì)，是人體生命活動的動力源泉[6]?！敖Y(jié)”，《說文解字》有言：“結(jié)，締也。從糸吉聲”，指絲線絞織在一起不可分解的狀態(tài)，可引申為停止、凝固之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“悲則氣消，驚則氣亂……思則氣結(jié)”，闡述了七情與氣機的關(guān)系。脾藏意主思是七情氣機活動之關(guān)鍵，過度思慮可阻滯氣機運動，導致情志病的產(chǎn)生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐……怒傷肝……思傷脾……”認為情志活動和臟腑機能存在密切關(guān)系。思作為一種正常心理活動時，不會對健康構(gòu)成威脅，而思慮太過可作為一種致病因素，導致脾氣運行異常，氣機逆亂，脾氣壅結(jié)，影響脾胃功能。

2 “思則氣結(jié)”與CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)的關(guān)系

CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)患者多思，氣結(jié)于內(nèi)，脾胃樞機不利，升降失調(diào)，運化失司，胃動力減弱；脾胃運化呆滯，可使脾胃氣虛，胃黏膜防御功能下降；氣機閉結(jié)，玄府不開，影響胃腺分泌。另外，氣結(jié)日久可轉(zhuǎn)化為有形之邪，瘀滯氣血，耗氣傷陰，黏膜失于濡養(yǎng)，腺體受損，形成萎縮。

2.1 “思則氣結(jié)”是CAG焦慮抑郁狀態(tài)的主要病因 焦慮抑郁狀態(tài)是七情活動異常的一種狀態(tài)，楊倩教授認為“思則氣結(jié)”影響脾胃樞機的運轉(zhuǎn)，是產(chǎn)生CAG焦慮抑郁狀態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！笨芍梭w神志活動依賴于氣的運動而產(chǎn)生。脾乃“中土之樞”，主一身氣機升降，七情以“思”為中心轉(zhuǎn)化而來，故認為“思”為七情之樞，“思則氣結(jié)”影響“脾主思”的樞機轉(zhuǎn)運，導致氣機升降失常，進而影響五臟及七情的氣機活動，從而導致焦慮抑郁狀態(tài)的產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學中亦有相關(guān)理論研究，如張柏華教授認為思慮太過可理解為“思障”，是一種注意力高度集中、思維長期凝集于一個焦點(認知固著)的狀態(tài)，即所謂“社會心理急慢性應(yīng)激”[7]，現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，慢性心理應(yīng)激是焦慮、抑郁癥產(chǎn)生的重要因素之一[8]。

《景岳全書·雜證謨·虛損》云：“脾氣結(jié)則為噎膈，為嘔吐，而飲食不能運。食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不用?！闭f明了脾主運化與脾主思功能之間的密切聯(lián)系。脾主運化升清，化生水谷精微，是氣血生化之源，腦神需要水谷精微上輸滋養(yǎng)才得以正常運轉(zhuǎn)，思維活動才能敏捷準確，過思而傷脾，損傷脾胃運化功能，腦神失養(yǎng)，又可加重出現(xiàn)情緒低落、失眠、恐懼等焦慮抑郁狀態(tài)，“思”與“傷脾”二者互相影響，相互為病，進一步加重CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)的臨床癥狀。

2.2 “思則氣結(jié)”與CAG消化功能下降 CAG常見的臨床表現(xiàn)之一為消化不良，即中醫(yī)所言脾胃運化能力下降。中醫(yī)學認為，氣機指氣的運動；氣化是隨氣運動而產(chǎn)生的變化，是人體精、氣、血、津液等生命物質(zhì)生成及相互轉(zhuǎn)化的過程。脾胃運化離不開脾胃氣機升降及脾胃氣化產(chǎn)生水谷精微的過程。李東垣在《脾胃論》中所論：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)溺而出，乃濁陰為地者也?！痹⒁庠诖?。李東垣認為人法天地，中焦脾胃乃一身之樞紐，化生水谷精微滋養(yǎng)全身，降泄?jié)彡幣懦鲶w外。故脾胃最忌氣結(jié)，過思纏附脾樞，則樞不得轉(zhuǎn)，影響脾胃氣機及氣化，脾胃升降失調(diào)，水谷精微不得升散，以致積滯中阻，合污下降，則形體無氣所滋，故而出現(xiàn)不思飲食、脘腹脹滿、大便溏泄、四肢乏力、痞悶等消化功能下降癥狀。

研究證實，胃的消化功能由胃的機械和化學消化協(xié)同完成，胃動力為胃的消化功能提供機械作用。胃動力受腦腸軸調(diào)控，腦腸軸是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道相互作用的雙向調(diào)節(jié)軸[9]。胃是人體的情緒器官，當人體處于焦慮抑郁的狀態(tài)下時，中樞會將相關(guān)信息傳達至胃腸道效應(yīng)細胞，引發(fā)胃動力下降，胃壁收縮減弱、蠕動變慢，胃排空時間會隨之延長[10]，從而引起CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)胃脘不適、食欲減低、失眠等常見癥狀。

2.3 “思則氣結(jié)”與CAG胃黏膜病變 CAG病變部位發(fā)生于胃黏膜層，病變的實質(zhì)是各種致病因子持續(xù)反復刺激胃黏膜，導致黏膜損傷，腺體減少，胃黏膜防御功能及分泌功能下降，日久可出現(xiàn)腸化、異型增生等病變。中醫(yī)認為，防御是氣的主要生理功能之一，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。“思則氣結(jié)”會導致氣機呆滯，氣的防御功能下降，胃黏膜屏障功能受損；氣結(jié)亦可阻礙血液運行，影響胃黏膜上皮細胞血供，導致胃黏膜防御功能下降，介導胃黏膜損傷。

此外，楊教授認為胃腺具備玄府通行津液、開闔有度的特性，其生理特性為喜開忌闔，過度思慮，氣機出入升降受阻，可致玄府開闔不暢，津液不通，胃腺分泌功能降低。玄府學說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，初指皮膚汗孔之意，劉完素在《素問玄機原病式》中論述：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！笨梢?，劉完素認為玄府是氣液流通的場所。玄府門戶開通，則氣機升降、津液輸送正常、氣血流通通利[11]。CAG伴焦慮抑郁患者思慮過度導致氣機逆亂，氣之升降出入停滯，樞機不轉(zhuǎn)，玄府郁閉，胃黏膜腺體減少，分泌功能下降。CAG往往病程較長，更加加重患者心理負擔，《血證論》中指出“氣為血之帥，血為氣之母”，氣結(jié)日久，氣不能布血，淤積于胃，具有“無形”之邪轉(zhuǎn)化為“有形”之變這一傾向，邪氣攢聚，化成實邪，易產(chǎn)生腸化、異型增生等，是CAG胃黏膜病變的重要形成機制。

3 從“思則氣結(jié)”病機入手治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)

CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)患者病程往往較長，以虛實夾雜證多見，楊教授主張治療CAG時應(yīng)注重運用肝脾同調(diào)之法，運轉(zhuǎn)樞機化郁結(jié)之實邪；氣之樞機運轉(zhuǎn)正常，則脾胃運化得生，脾虛自愈；另外，楊教授還根據(jù)“中焦如漚”之特性，巧用宣發(fā)調(diào)氣之藥，助中焦氣化功能，同時佐以平衡五臟的治法，使人體氣機相對守恒，達到脾胃和而神安的目的，具體如下：

3.1 疏肝運脾，調(diào)氣之樞 肝主暢達氣機，脾為氣機升降樞紐。楊教授認為治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)郁結(jié)之脾氣，應(yīng)選用疏肝運脾之法，因少陽為開闔之樞，太陰為升降之樞，少陽及太陰樞機是氣之升降出入通利的關(guān)鍵，疏肝理氣可疏通氣機運行之通路，為調(diào)脾樞氣機之升降清路。CAG患者往往病程較長，以虛實夾雜證多見，先選用疏肝理氣、升降脾樞之藥，使肝脾氣機調(diào)暢，隨后適量投以健脾之藥，可收事半功倍之效，若一味健脾益氣，患者容易因脾氣郁結(jié)，出現(xiàn)虛不受補癥狀，或是進一步加重脾胃郁滯，從而使病情更為棘手。楊教授常選用《景岳全書》之柴胡疏肝散佐玫瑰花、合歡花、佛手、香櫞等解郁愉心之品，調(diào)轉(zhuǎn)少陽樞機運轉(zhuǎn)，助氣機通調(diào)。楊教授調(diào)脾胃之樞時謹記脾貴在運，選用黨參、炒白術(shù)、山藥等健運脾胃，調(diào)暢氣機升降；砂仁、豆蔻醒脾運脾；枳實、厚樸理氣消脹；黃芪、枳殼等升降運脾，以達健脾運樞、條達氣機之效。

3.2 宣散調(diào)氣，調(diào)和升降 《內(nèi)經(jīng)·營衛(wèi)生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……”認為胃行中焦之責，具有腐熟水谷，運化精微的功能，其腐熟功能的關(guān)鍵在于“蒸”字，所謂“蒸”，即脾胃氣化將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微的過程，而此過程的特點在于脾胃之氣的上騰。《脾胃論》有云：“胃氣和平，榮氣上升，始生溫熱?！薄秲?nèi)外傷辨惑論》有云：“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也。”可見東垣認為胃氣上升乃胃化物之動力。CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)患者過思而致氣機郁結(jié)，胃氣失于蒸騰，而氣化失常，故而不能運化水谷，出現(xiàn)消化不良等癥狀。楊教授傳承東垣學說，總結(jié)出中焦脾胃，處多濕之地，健運脾胃定要順脾胃“蒸”而氣化之性，選用宣發(fā)之法，才可助胃腐熟，以促進水谷運化。楊教授在臨床中常用平胃散佐以柴胡、升麻、藿香、佩蘭、茵陳、蒲公英等藥，治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)消化不良癥狀，收獲良效。平胃散出自《太平惠民和劑局方》，其方由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草四味藥組成。方中蒼術(shù)辛溫化濕，可宣可散，為君藥；厚樸除濕散結(jié)，行氣運脾；陳皮理氣化膠結(jié)之痰；甘草健脾，調(diào)和諸藥；藿香、佩蘭、升麻宣發(fā)氣機，芳香醒脾；茵陳、蒲公英散濕氣而清余熱共為臣藥；佐以柴胡以增強升散宣發(fā)理氣之功；為使藥。諸藥合用，共奏宣發(fā)升散、理氣化濕之功，健脾以助中焦升浮之力，宣散以開通中焦氣機，利中焦蒸化腐熟，改善CAG患者消化不良核心癥狀。CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)氣結(jié)日久，可產(chǎn)生腸化生、異型增生等胃黏膜有形病變，此時需在健脾宣化基礎(chǔ)上加用散結(jié)之藥，如白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮等，增強消散實邪之功。

3.3 隨證調(diào)氣，平衡五臟 《素問·玉機真藏論》指出：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝。氣舍于其所生，死于其所不勝……五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝?！逼咔橹畾庥谖迮K之間傳變，脾為五臟之樞，“思”處七情中心，思慮過度可影響五臟功能。楊教授秉持“整體觀念”，認為臟腑及七情為統(tǒng)一整體，彼此相互影響，治療CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)患者，需調(diào)理五臟氣機，使五臟氣機平衡，七情活動穩(wěn)定，才可重獲健康穩(wěn)定的精神狀態(tài)。楊教授常根據(jù)患者臨床癥狀及辨證分型，靈活選用藥物調(diào)理五臟，如CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)患者出現(xiàn)心煩失眠，舌尖紅赤等癥狀時，選用煅龍骨、煅牡蠣配合潛降亢盛之心陽以鎮(zhèn)靜安神；癥見畏寒腰酸，腰膝酸軟，情緒低落者，可使用山萸肉、肉蓯蓉等藥物溫腎益氣等，患者癥見肺氣虛弱不能推動氣血運行，怯懦低落者，選用潤肺益氣之品，如西洋參、黃芪等。兼見臟腑之氣異常者，可同調(diào)臟腑，以使五臟平衡，如心腎不交者，可用補南瀉北法等復合手法平衡臟腑。另外，楊教授還非常注意為患者做心理疏導，引導患者適當采用情志相勝法、五音療法等情志療法改善過思的狀態(tài)，心身同治，收獲良效。

4 醫(yī)案探析

患者某，女，43歲，2022年7月25日初診。主訴：食后胃脘脹滿伴噯氣2年?，F(xiàn)病史：患者2年前因生活變故出現(xiàn)食后胃脘脹滿伴噯氣，胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。病理檢查：(胃竇)慢性萎縮性胃炎，部分伴腸上皮化生?，F(xiàn)主癥：食后胃脘脹滿、噯氣，偶有右脅脹滿，按揉后減輕，不思飲食。平素思慮較多，情志不遂，急躁易怒，入睡困難，乏力。大便日一行，排出費力，不成形，小便調(diào)。舌胖有齒痕，苔白，脈弦細。西醫(yī)診斷：CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)；中醫(yī)診斷：痞滿，肝郁脾結(jié)證；治以疏肝調(diào)脾。予中藥湯劑口服。具體方藥如下：柴胡10 g，陳皮、川芎、香附、川楝子各15 g，白芍、合歡花、合歡皮、酸棗仁各20 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診(2022年8月1日)：患者訴脅脹消失，情緒不佳較前好轉(zhuǎn)，入睡困難減輕，仍有食欲不佳，胃脘脹滿，大便日一行，排出費力，不成形，小便調(diào)，齒痕舌，苔白，脈弦細。上方加麩炒白術(shù)12 g，枳殼9 g，砂仁6 g，厚樸12 g，酸棗仁減為10 g，白芍減為15 g，去川楝子。14劑，煎服法同前。

三診(2022年8月15日)：胃部脹滿明顯好轉(zhuǎn)，寐差轉(zhuǎn)佳，仍有食欲不振，乏力，大便日一行，排出費力，不成形，小便調(diào)，齒痕舌，苔白，脈弦細。二診方加蒼術(shù)6 g，茯苓15 g，焦三仙、茵陳、半邊蓮、半枝蓮各10 g，去酸棗仁。14劑，煎服法同前。

四診(2022年8月29日)：諸癥好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，食量增加，乏力減輕，大便日一行，排出通暢，成形，小便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細。后隨證加減服藥3個月?；颊呶鸽洳坎贿m癥狀基本消失，復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎?；颊咭钟艚箲]情緒也隨之緩解。

按：該患者因生活變故，導致思慮太過，欲念不遂，導致肝失疏泄，脾胃氣機郁結(jié)，升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，脾胃氣化失常，出現(xiàn)了胃脘部不適、納差和情志異常的表現(xiàn)，應(yīng)以暢氣解郁、調(diào)和肝脾為治則。一診以柴胡疏肝散為主方，佐以合歡花、合歡皮調(diào)氣解郁，酸棗仁安神助眠。二診時肝郁漸消，進一步用升降之法，調(diào)運脾樞，加入枳殼、白術(shù)一升一降，調(diào)運脾樞，同時蘊含“枳術(shù)丸”之意，寓通于補；砂仁、厚樸升降兼理氣運脾，使中焦氣機運行如常，脹滿自消。三診時思之氣結(jié)已解，運化氣機得正，予健脾宣散之藥，助中焦腐熟，加強脾胃運化能力，改善患者脾虛癥狀，故加用蒼術(shù)、茵陳、茯苓、焦三仙，同時采用半邊蓮、半枝蓮增強散有形實結(jié)之力，改善患者胃黏膜病變。四診時患者胃脘脹滿癥狀減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，效不更方，隨證加減，再服用3個月鞏固治療，并予患者心理調(diào)治，兼顧虛實，標本同治，身心共調(diào)，終收佳效。

5 小結(jié)

中醫(yī)所談的“思”是情志與神的高度統(tǒng)一，思則氣結(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學憂思過度、精神壓抑所引起的焦慮抑郁狀態(tài)高度切合，是情志致病的重要病機。楊教授認為思則氣結(jié)，氣機失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，進而影響五臟七情，介導胃黏膜病變，是CAG伴焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)病的關(guān)鍵病機。治療時應(yīng)疏肝理氣，調(diào)運脾樞以通利氣之樞機；健脾宣散，以助脾胃氣化；后隨證調(diào)氣，平衡五臟七情以善后，并佐心理疏導、情志療法等，臨床療效確切，其經(jīng)驗可供參考借鑒。