湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

史添宜 李 點(湖南 長沙 410007)

提要 介紹李點教授從虛論治胃脹的學術觀點及臨床經驗。胃脹為臨床常見病，可單獨出現(xiàn)，也可作為兼癥出現(xiàn)在其他疾病過程中，多表現(xiàn)為脹滿作痛等實證，單純使用攻法或下法，常難以根治。李點教授認為“至虛有盛候”，因素體不足，或病久失治、誤治，或反復發(fā)作，胃脹屬虛證、虛中夾實、真虛假實者常見，則當從虛論治，以健脾益氣、滋陰益胃、溫陽健脾、扶正祛邪為法；久病多虛、以補助消，以潤勝燥、降濁和胃，慎辨虛實、補瀉并用，巧用藥對，調暢氣機為臨證特色，常取得良好的療效。

“胃脹”是以胃脘部脹滿不適、嘈雜為主要表現(xiàn)的病證，或伴胃痛、灼熱、食少、不思飲食，或出現(xiàn)飯后飽脹、噯氣、嘔吐、大便不通等，首見于《靈樞·脹論》，“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難”，現(xiàn)代醫(yī)學常見于胃炎、功能性消化不良、幽門梗阻、消化道潰瘍等疾病中，有并發(fā)腹膜炎、膽囊炎、心臟病等風險，臨床常見且易復發(fā)，可單獨出現(xiàn)，也可作為兼癥出現(xiàn)在其他疾病過程中。診治過程中若癥見脹滿即認為是實證，一味使用攻法或下法，因失治、誤治而耽誤最佳治療時機，使得病情纏綿，久治不愈，難以根治，往往影響人們的生活、學習和工作，加之病情反復，容易引發(fā)焦慮、抑郁等心理疾病。

李點教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士研究生導師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從醫(yī)四十年，治學嚴謹、注重辨證，善抓重點，以“以補助消、以潤勝燥，補瀉并用”治療胃脹，臨床屢獲療效，現(xiàn)將李點教授從虛論治胃脹的經驗總結如下。

1 胃脹的分類

胃脹多與飲食積滯、情志郁結、外邪直中、失治誤治、臟腑衰弱、病后體虛等相關，由于飲食不節(jié)，脾胃不和；情志不舒，氣滯于內；外感風寒，寒邪凝聚；痰濕中阻，氣機失調；術后臥床，胃腸蠕動減少；素體不足，病程遷延，脾胃受損，虛不受納；血虛出現(xiàn)胃失濡潤，飲食積滯不下；氣虛引起氣機升降失司，脾氣不升，胃氣不降，推動傳輸無力；陰虛導致胃腸陰津匱乏，和降失司難以下傳；陽虛致使中陽失運，陰寒凝滯等所致。可分為食滯脾胃證、肝氣犯胃證、寒邪凝滯證、痰濕阻滯證為主的實證；以及脾胃虛弱證、胃陰虧虛證、中陽不足證；素體虧虛復感外邪，邪正相爭，亦見虛實夾雜之證。大抵多為本虛標實，多見因虛致實。

2 胃脹與虛證的關系

胃脹雖表現(xiàn)為脹滿等阻塞實證，然“至虛有盛候”，內傷雜病中屬虛證、虛中夾實、真虛假實者常見，發(fā)病特點為病勢緩慢、遷延難愈、反復發(fā)作，則當以補為通，根據氣血陰陽的不同予以益氣、補血、滋陰、溫陽等治法，總不離“虛則補之”(《素問·三部九候論》)。《證治匯補》曰：“脾虛正氣不行，邪著為病，當調理中州，復健運之職，則濁氣降而痞滿除，如不補氣，氣何由行?！毖芯縖1-2]表明，脾虛證患者常有腸道微生態(tài)失調等多種病理機制引起的消化功能紊亂，出現(xiàn)納差、便溏、消瘦等癥狀。健脾補虛可以調和陰陽，補益人體氣血陰陽之不足；也可在正虛無力抗邪時，扶正以祛邪外出。李教授注重臟腑相通，調和氣血陰陽，通調六腑氣機，重視節(jié)制飲食，以補開塞，兼清余邪?！饵S帝內經》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死。”脾胃為后天之本，人體生長發(fā)育依靠脾胃，治以健脾補虛，養(yǎng)正氣而邪自去。辨證準確，處方精準，忌雜亂無章；用藥宜輕巧、防量大傷胃，即“寧可再劑，不可重劑”；在遣方用藥中將顧護脾胃貫穿始終。

3 臨證特色

3.1 久病多虛，以補助消 《脈因證治·腫脹》曰：“脹滿皆脾土轉輸失職，胃雖受谷，不能運化精微，聚而不散，隧道壅塞，清濁相混。”脹滿病因較多，脾胃虛多見。“實則陽明，虛則太陰”，胃病多實證，脾病多虛證，胃脹實證多以通滯和胃為其治[3]。筆者跟診時發(fā)現(xiàn)，中老年人及久病遷延患者常見胃脹，多因素體虧虛，他病遷延，傷及脾胃，脾胃受損，則令虛者更虛，健運失職，氣機升降失調，難以消化、吸收及運化胃內容物所導致。李教授認為長期胃脹患者虛證較多，屬本虛標實。因久病傷脾，脾胃運化失常，氣機阻滯于中，致胃脹不適，故從虛論治是胃脹的基本方法之一，非補其虛不能治其本，治脾胃之虛，關鍵在于健脾益氣，氣機暢達則胃脹得消，若單用補益之品，易加重脾胃運化負擔，造成脾胃難以消化，阻礙氣機正常運行，故在補氣之中輔以行氣之品，使補氣而不滯氣。李教授常用香砂六君子湯為基礎方加減運用，補脾與和胃并行，切不可因補脾而礙胃。

3.2 以潤勝燥，降濁和胃 胃陰虛損、胃失濡潤所導致胃脹臨床上同樣常見?！陡裰掠嗾摗吩唬骸叭酥帤猓牢笧轲B(yǎng)。”提出養(yǎng)胃陰的重要性。陽明受困，遷延不愈，或熱病后期陰液虧損明顯、過補溫燥藥物、嗜食辛辣及過度飲酒、情志不遂、氣郁化火，損傷胃陰。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，主降濁，當脾胃虛弱的同時，胃陰被灼，熱郁于內，胃失和降，出現(xiàn)胃部脹滿、燒灼感、嘈雜、反酸等癥狀；胃失和降、胃氣上逆，可出現(xiàn)干嘔、呃逆等癥狀；不能下潤腸道，出現(xiàn)大便干結。《臨證指南醫(yī)案·卷二》曰：“陽明燥土，得陰自安?！敝委煯斠宰剃幰嫖笧橹?，胃陰復則和降有司，有助下傳。然滋陰藥多滋膩礙胃，加重脘腹脹滿，愈補愈脹，形成惡性循環(huán)，且陰液虧虛，水不制火，虛熱內生，臨證之中多用甘寒、質潤、養(yǎng)陰之品滋養(yǎng)胃腑，達以潤勝燥之效。胃陰不足胃脹，腹痛或胃脘灼痛，且饑不欲食，口干，大便干結，舌紅苔少，脈細數(shù)等，李教授以益胃湯加木香、砂仁、天花粉以甘涼養(yǎng)胃、益胃生津；因肝郁化火出現(xiàn)胃脹伴燒灼感、反酸者，合用化肝煎或四逆散、左金丸；因胃氣不降反升出現(xiàn)干嘔、呃逆者，常合旋覆代赭湯。《傷寒論》曰：“少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也?！苯蛞禾潛p，津枯腸燥而便干[4]。李教授必詳細了解患者排便次數(shù)、質地、顏色有無改變，分清虛實，佐以大黃，瀉下攻積，通便和胃，常用熟大黃，取其緩瀉效果，又能助體內積熱排出，濁氣得降使氣機通暢，胃脹暫消。扶埡東等[5]證實生大黃前期具有強烈瀉下作用，而后期又具有強烈澀腸作用，熟大黃具有穩(wěn)定的弱瀉下作用，對于體質不足人群，應使用熟大黃以發(fā)揮瀉下作用。

3.3 慎辨虛實，補瀉并用 臨床上胃脹患者亦常有虛實夾雜者，此時當扶正祛邪。虛證為主時，當以補虛為主，輔以泄實；實證為主時，泄實之中不忘輔以補氣、滋陰、溫陽，隨證變通，旨在復其正氣，調其陰陽，為求痊愈。《脾胃論》曰：“胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節(jié)則胃先病，脾無所稟而后病?！蔽该浽诒咎摶A上，常兼病理產物內停，如食積、氣滯、痰結、血瘀，日久不除，阻礙脾胃對飲食水谷的消化吸收而壅滯中焦[6]，導致食積氣滯、食滯痰阻、氣滯痰阻證等，治以補虛的同時，或兼消食、行氣、化痰、活血，以補虛瀉實為要，只補不消，勢必延誤病情[7]。另外，過用消導、攻下之法，亦可造成脾胃并傷。李教授從濕積辨治胃脹，癥見胃脹，腹痛，大便黏膩，肢體困乏，舌苔厚膩，脈濡或滑等，常以神術散燥濕健脾，理氣和胃；因脾胃不足，運化失司，濕濁中阻，兼見食欲不振、周身疲乏，少氣懶言，舌淡苔白或膩等以虛證為多時，應以健脾和胃為主，輔以行氣化濕，以香砂六君子湯合神術散加減；因濕為陰邪，濕性黏滯，阻遏氣機，濁氣不降，胃不受谷，出現(xiàn)胃脹拒按，納呆，喛腐吞酸等，治以消食導滯，不忘健脾和胃，以保和丸合神術散加減。治療要綜合考慮、準確辨證，避免拘泥于攻伐或補虛，靈活變通，掌握補虛和瀉實的度是治療胃脹的重點。

3.4 巧用藥對，調暢氣機 若脾胃氣機升降失調，同樣也會影響中焦消化飲食的功能[8]。臨證中亦可見因脾胃素虛、臟腑虧虛日久，氣血運行不暢，經絡受阻，補益之品難以直達病所，進而出現(xiàn)“虛不受補”情況。若仍強行壅補，不僅對本病無益，且會造成閉門留寇，從而加重病情。根據脾胃為氣機升降之樞紐的理論，李教授巧用藥對，采用辛開苦降、理氣暢中的基本治法，使補而不滯，脾胃氣機調暢，更好發(fā)揮藥效[9]。現(xiàn)將李教授治療胃脹常用藥對簡述如下。

對于胃脹屬脾虛氣滯證者，于異功散中加用木香與砂仁。木香入脾、胃經，既辛散上升，又苦降下行，善行胃腸氣滯，兼能健脾消食，實為行氣調中之佳品。鄭加梅等[10]總結發(fā)現(xiàn)木香具有推動胃腸運動、促進胃排空、緩解胃黏膜損傷和抗?jié)兊茸饔?。砂仁既辛散溫通，又芳香理氣，入脾胃經，具理氣和中、開胃消食之效，為醒脾和胃之要藥，楊東生等[11]研究發(fā)現(xiàn)砂仁具有促進胃蠕動、胃排空和保護胃黏膜等作用。兩藥均入脾、胃經，辛能散能行，兼理氣行氣之功，均能促消化、護胃，李教授認為，兩藥配合，相須為用，不僅能增強醒脾調胃的作用，還能增強行氣止痛的作用，其中醒脾調胃多用于脘痞不饑、食積不消等；行氣止痛多用于胃脘脹滿、脘腹脹痛等，這一藥對適用于治療消化不良、消化道梗阻、消化道潰瘍等一切屬脾胃氣滯證者。

屬脾虛濕滯證者，常用神術散主之，方中再予陳皮與茯苓，二者均入脾經，陳皮味苦、辛，健脾燥濕、降氣消脹，為治中焦?jié)褡柚涓姑洕M佳品，現(xiàn)代藥理研究[12]總結發(fā)現(xiàn)陳皮具有抗?jié)?、改善消化、調節(jié)平滑肌運動、保肝利膽作用；茯苓味甘、淡，甘能補能和、淡能滲，補虛健脾和胃，滲濕助運化、消脹滿，為健脾和胃要藥，現(xiàn)代藥理[13]發(fā)現(xiàn)茯苓具有調節(jié)胃腸功能、促進胃腸黏膜的修復能力的作用。陳皮與茯苓均入脾經，茯苓偏于補虛，陳皮偏于理氣，且均有保護胃腸黏膜作用，李教授認為，二者配伍，一補一行，補不斂邪，行不傷正，增強健脾功效，同時茯苓性緩，能減輕陳皮辛散苦燥溫熱之性，從而避免陳皮過燥傷津，對于脾胃不足，兼外感時行不正之氣，胃脹腹脹、口淡納差、惡心嘔吐、肢體困倦、舌苔厚膩等，可行氣滯、利水濕、助運化。

李教授對于胃脹兼有腹?jié)M，大便秘結，則配以厚樸與枳實，厚樸歸脾、胃、大腸肺經，具有燥濕消積、下氣除滿的功效，為消除脹滿之要藥。張曉娟等[14]研究總結時發(fā)現(xiàn)厚樸具有促進胃動素和胃泌素分泌的功能，從而促進胃腸蠕動以改善胃腸道運動。枳實入脾、胃經，不僅有升清止痢之效，還有降濁通便之功，擅于破氣消積散痞，鐘民勇等[15]比較枳實與枳殼作用時發(fā)現(xiàn)枳實具有促胃腸動力、激活胃腸道酶、抗幽門螺旋桿菌等作用。厚樸、枳實均味苦，苦能瀉下，枳實兼味酸，性寒，厚樸兼味辛，性溫，一收一散，一熱一寒，同入脾、胃經，二者相配協(xié)同增強通便功效，尤能消除胃腸實滿，蕩滌腸腑積滯，可以更好發(fā)揮下氣消積、潤腸通便的功效，通過調暢胃腸氣機，用于治療不論寒熱、氣機郁結于胃腸導致的食滯胃腸、食后飽脹、噯氣便秘等證候。

4 驗案舉例

湯某，女，46歲，湖南株洲人，編號：1620524。2022年10月14日初診，患者因“胃脹5個月”就診。訴平素飲食稍有不慎則出現(xiàn)胃脹，5個月前又因飲食不節(jié)而發(fā)，胃鏡提示“慢性胃炎”“十二指腸球炎”，現(xiàn)癥見胃脹，食少，口淡乏味，周身疲乏，寐差，大便干結，面色萎黃，體瘦。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。中醫(yī)診斷：胃脹，辨證：脾虛氣滯證，治法：健脾和胃，行氣化滯，選用香砂六君子湯加減：木香6 g，砂仁8 g，陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白術10 g，黨參6 g，姜厚樸20 g，甘草6 g，麩炒枳殼、炒雞內金各10 g，醋香附、百合各15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次飯后溫服。囑其少食多餐，忌食辛辣刺激、生冷油膩及難以消化食物。

2023年2月17日二診，患者訴去年初診，藥后癥除，現(xiàn)胃脹再發(fā)，食少腹脹，夜寐可，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈細。辨證治法同前，仍予香砂六君子湯：木香6 g，砂仁8 g，陳皮、法半夏各10 g，茯苓15 g，土炒白術10 g，黨參6 g，厚樸20 g，麩炒枳殼、炒雞內金各10 g，醋香附 15 g，甘草 6 g。7劑，每日1劑，水煎服，分兩次飯后溫服。

按：此病屬“胃脹”，患者素體脾胃不足，加之病情反復發(fā)作，病久多虛，納運失常、升降無力，氣滯于內；氣血生化乏源，難以充養(yǎng)頭面、四肢出現(xiàn)胃脹、食少、疲乏、面色萎黃、體瘦等；結合舌脈，辨證為脾虛氣滯證，該病脾胃虛弱為之本，氣機壅滯為之標，方予香砂六君子湯以健脾和胃，行氣化滯，加厚樸、枳殼、香附行氣消積、理氣寬中，增強其行氣消脹之功，疏通氣機，恢復胃舒暢通降之性，為治療胃病的根本[16]。方中加雞內金健胃消食以化食積，加百合補中益氣，藥后癥除?，F(xiàn)代研究證實，香砂六君子湯能改善胃腸功能、促進胃腸蠕動，協(xié)助根除幽門螺桿菌，促進胃黏膜修復，以助胃脹消，降低復發(fā)率，從而提升患者的生活質量[17-18]。二診時，又因飲食不慎而前癥再發(fā)，舌脈同前，則繼原方，藥后病獲痊愈。全方用藥簡練，以補為主，補消合用，共奏健脾和胃、行氣化滯之效，方證相應，收效甚佳。《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”飲食不節(jié)是導致脾胃受損的直接原因[19]。囑患者配合飲食調攝，促進疾病向愈，縮短療程，減少復發(fā)。

5 結語

脾胃所傷，稍有不慎，則易復發(fā)，治療時應以顧護脾胃為原則，以飲食調攝為要，辨病與辨證相結合。李教授臨證謹遵辨證之法，擅于從虛論治胃脹，理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，思路清晰，用藥簡練，對于久病中虛，以補助消，胃陰受損則以潤勝燥，降濁和胃，慎辨虛實，補瀉并用，且常巧用藥對，調暢氣機，以助療效，并注重飲食調攝，固護正氣，學生從中深得教益。