河北中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院

陶愚磊 吳佳欣△ 孫中強△△ 翟付平 李佃貴△△ 王昊楠△△ 劉小發(fā)△△(石家莊 050000)

提要 幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎(HPAG)已成為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，具有反復(fù)、難治的特點。李佃貴國醫(yī)大師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗獨創(chuàng)“濁毒理論”，應(yīng)用“濁毒損膜傷絡(luò)”論治HPAG，梳理并分析“濁毒損膜傷絡(luò)”中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，認(rèn)為其病因為胃膜胃絡(luò)一體化；其病機為濁毒黏滯，易伏胃膜；濁毒損膜，誘發(fā)胃炎；濁毒傷絡(luò)，胃炎加重；其治療法有化濁排毒，給邪以出路；護膜和絡(luò)，扶正以祛邪，最終達到蕩滌胃脘濁毒，胃膜胃絡(luò)自愈，已在實踐中取得良好效果。本文基于濁毒理論認(rèn)識HPAG病因、病機及臨床表現(xiàn)，并在濁毒理論的基礎(chǔ)上提出濁毒損膜傷絡(luò)論治HPAG，從而為臨床治療提供新思路。

幽門螺桿菌(Hp)被認(rèn)為是消化道潰瘍，胃癌前病變及胃癌主要致病因素[1]。我國的Hp感染率為50%～90%，高于發(fā)達國家平均水平(50%～70%)[2]。Hp感染人體后，在胃黏膜上繁殖生長所產(chǎn)生的脂多糖、尿素酶等致病因子，不僅破壞胃黏液-碳酸氫鹽屏障，引起胃黏膜上皮細(xì)胞增殖與凋亡失衡，還誘發(fā)機體免疫反應(yīng)，促進炎癥介質(zhì)的釋放，誘導(dǎo)胃部毛細(xì)血管破裂或腺體萎縮，從而促進幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎(HPAG)的形成。2020年《成人幽門螺桿菌引起的胃炎中西醫(yī)協(xié)作診療專家共識》[3]和2017年《中國慢性胃炎共識意見》[4]將HPAG定義為一種感染性疾病，建議有無癥狀及并發(fā)癥，均應(yīng)進行Hp根除治療，但其療效存在一定的局限性。一是Hp對抗生素耐藥性增強及耐藥菌株種類增加，Hp根除率逐漸降低。二是根除治療僅限于殺滅Hp，對其導(dǎo)致的胃黏膜病變尤其是胃黏膜萎縮、腸上皮化生缺少公認(rèn)有效的干預(yù)手段。三是抗生素的濫用擾亂胃腸道菌群穩(wěn)態(tài)，使得病情容易反復(fù)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李佃貴教授從濁毒損膜傷絡(luò)論治HPAG的病因、病機及其治療方法體會介紹如下。

1 中醫(yī)學(xué)對HPAG認(rèn)識

中醫(yī)典籍中并未記載這一病名，根據(jù)其上腹部脹痛、消化不良、燒灼感、反酸噯氣、惡心嘔吐等主要臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“反酸”等范疇。HPAG致病病機復(fù)雜，但Hp感染是導(dǎo)致本病的主要原因，Hp在中醫(yī)學(xué)上多歸屬于 “外邪” “毒氣”等范疇，外邪侵襲人體是否發(fā)病取決于人體正氣的強弱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《儒門事親》曰：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也?！惫市皻馇忠u人體，機體正氣與之相抗，若正氣強盛，則能抵抗邪氣，外邪難以侵入機體；若機體正氣虛弱，無力抵抗邪氣入侵，則產(chǎn)生疾病。Hp感染是HPAG最主要病因，除此還與脾胃素虛、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等因素相關(guān)。

大多數(shù)醫(yī)家同意人體正氣不足時，外邪更易侵襲人體。但對于本病的病因病機變化過程均持有不同的觀點：姚乃禮認(rèn)為鑒于Hp感染胃黏膜上皮特殊的病理狀態(tài)及炎癥反應(yīng)，故HPAG的病理基礎(chǔ)為中焦?jié)駸崽N結(jié)胃腑，腑氣不通，胃氣不降[5]。謝晶日認(rèn)為感受外邪，致使脾胃生理功能受損，脾困生濕，胃燥生熱，濕熱結(jié)聚更傷脾胃[6]。李佃貴教授認(rèn)為HPAG病機是濕熱郁內(nèi)，日久釀毒，漸成濁毒之邪，侵襲胃膜，中傷胃絡(luò)，最終潰發(fā)本病[7]。

2 “濁毒損膜傷絡(luò)”中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

2.1 濁毒的概念 濁毒理論是國醫(yī)大師李佃貴教授提出的創(chuàng)新性理論[8]，濁毒既是一種對人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，也是由多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運行失常，機體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物。濕之漸為濁，濁邪致病，其性重濁黏膩，多易阻遏氣機，留滯脈絡(luò)，膠著遷延難愈而釀生毒性；火之極為毒，毒邪致病，其性暴戾善變，多耗傷正氣，灼傷脈絡(luò)，易成痼疾而兼夾他邪。濁與毒因性似而易相伴，且常由濁邪釀生毒害之邪，故多以“濁毒”并稱。濁毒致病特點可概括為三易四性：三易指黏滯難解，易阻遏氣機；入血入絡(luò)，易傷氣陰；氣血失調(diào)，易瘀易積。四性是指遷延性，難治性，頑固性，內(nèi)損性。

在HPAG中，在感受外邪、飲食不節(jié)、情志不暢或素體脾胃虛弱等因素影響下，脾胃升降失宜，運化失司，水濕內(nèi)生，壅塞胃脘，濕聚成濁，郁熱內(nèi)生，熱極成毒，兩者交融，形成“濁毒內(nèi)蘊”之象，其致病損膜傷絡(luò)。濁毒之勢漸聚，尚未為害則無明顯陽性體征；濁毒侵犯上焦，上焦宣發(fā)不暢則見面垢晦暗，皮膚油膩，汗液垢濁有味；濁毒凝聚胃脘，濕熱膠著則見胃脘灼痛，脘悶脅脹，口黏膩；濁毒阻滯氣機，不通則痛則見胃脘疼痛或脅肋悶脹不舒；濁毒化生痰濁瘀血，相搏日久則見胃脘痛如針刺或痛有定處；濁毒耗氣傷陽，陽虛無力則見胃脘隱痛或喜按喜暖；濁毒侵犯下焦，下焦疏泄不利則見大便黏膩、臭穢，小便淺黃或深黃。舌象多為淡紅、紅絳，苔薄膩或厚膩，或黃或白或黃白相間，脈象多為滑脈或數(shù)脈。

2.2 濁毒損膜傷絡(luò)病因觀

胃膜與胃絡(luò)一體化：古代醫(yī)籍未見胃膜相關(guān)記載，但是早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有許多關(guān)于“膜”的記載，比如《素問·太陰陽明論》中有“脾與胃以膜相連耳”，唐代楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也?！泵鞔鷱埦霸馈额惤?jīng)》進一步說明，“凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣者也”?？梢娢改ぶ傅氖欠植加谖阁w腔內(nèi)及胃腑與其他各臟腑之間的固有結(jié)締組織、上皮組織所構(gòu)成膜層結(jié)構(gòu)，具有運行津血、協(xié)調(diào)臟腑、充養(yǎng)全身作用。有學(xué)者依據(jù)現(xiàn)代解剖認(rèn)識與傳統(tǒng)中醫(yī)理論提出膜系理論[9]，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為神經(jīng)、血管、淋巴管的膜層結(jié)構(gòu)，膜層結(jié)構(gòu)可能是經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的一部分，是實現(xiàn)臟腑表里及內(nèi)外聯(lián)系的物質(zhì)實質(zhì)。

胃絡(luò)為足陽明胃經(jīng)的一部分，從胃經(jīng)逐層細(xì)分，縱橫交叉，呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)溝通胃與其他臟腑。其功能主要為將胃脘腐熟水谷后的氣血津液輸布予胃及其他臟腑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“血氣之輸，輸于諸絡(luò)?！蔽附j(luò)是臟腑中氣血流通灌溉之地，而氣血的運行輸布需經(jīng)過絡(luò)脈的傳輸、溝通。解剖學(xué)中，胃部黏膜血管眾多，胃黏膜下有著豐富的血管叢，錯綜復(fù)雜，這與胃絡(luò)網(wǎng)狀分布，運化氣血功能相應(yīng)。

胃膜與胃絡(luò)在生理上相互依存，在病理上相互牽連，具有普遍聯(lián)系關(guān)系。在生理上，胃膜是胃絡(luò)的天然保護層，胃膜支持、保護胃絡(luò)；胃絡(luò)又不斷的為胃膜提供精、氣、血等營養(yǎng)物質(zhì)。在病理上，胃膜破損則傷及胃絡(luò)；胃絡(luò)不通或受損則精微物質(zhì)輸布障礙，難以滋養(yǎng)胃膜。因此胃膜與胃絡(luò)關(guān)系密切，病變時相互牽連，容易造成惡性循環(huán)。

2.3 濁毒損膜傷絡(luò)病機論

2.3.1 濁毒黏滯，易伏胃膜：“黏”，即黏膩；“滯”，即留滯。黏滯即指濁毒致病多具有黏膩留滯的特性。一是癥狀的黏滯性：癥狀多黏滯不爽，如小便澀滯不暢，大便黏膩不爽，舌苔黏膩，或汗、淚、涎等分泌物黏濁；二是病程纏綿：濁毒之性，其質(zhì)黏膩如膠，膠結(jié)不解，與胃腸多濕、多熱之性相應(yīng)，易藏伏于胃脘表里之間，即胃膜之處，故起病多隱匿，病程往往反復(fù)發(fā)作或纏綿難愈。由于濁毒性質(zhì)的特異性，故在HPAG的傳變過程中，往往表現(xiàn)為起病緩、傳變慢、病程長、難速愈、易反復(fù)的明顯特征。

2.3.2 濁毒損膜，誘發(fā)胃炎：葉天士指出：凡寒、暑、勞形，嗔怒動肝，七情郁結(jié)等皆能致氣血阻滯而傷人經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代人貪食肥甘厚味，嗜食辛辣、油膩，導(dǎo)致熱毒內(nèi)蘊；夏季貪涼、飲酒無度使得機體濕濁內(nèi)生；或素有濕邪，久蘊化熱，濕熱久聚，濁毒漸生，可導(dǎo)致內(nèi)藏濁毒之勢的濕熱體質(zhì)[10]。在飲食不節(jié)、濕熱體質(zhì)、濁毒內(nèi)蘊等三種因素刺激下，使?jié)岫局熬梅改さ奈鸽洳孔兂闪薍p生存的溫床。隨著Hp黏附、聚集、增多，進而出現(xiàn)胃黏膜萎縮、化生，呈現(xiàn)充血、糜爛、浸潤等活動性炎癥，最終誘發(fā)胃炎。

2.3.3 濁毒傷絡(luò)，胃炎加重：《臨證指南醫(yī)案》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”可見病情反復(fù)、遷延難愈，多出現(xiàn)病位由氣到血，由經(jīng)到絡(luò)，胃絡(luò)受損，阻礙氣血津液布散，胃膜失養(yǎng)，內(nèi)生痰濁，濕熱膠著，形成濁毒內(nèi)蘊之勢。濁毒既是病理產(chǎn)物也是疾病發(fā)展的致病因素，如此循環(huán)往復(fù)，則病情遷延難愈。究濁毒傷絡(luò)之途徑，一是濁毒損傷胃膜，胃黏膜變薄，固有腺體減少、萎縮、消失，侵犯血肉，傷及胃絡(luò)。二是濁毒瘀阻胃絡(luò)，阻礙精、氣、血的布散，導(dǎo)致胃膜失養(yǎng)；久病不愈導(dǎo)致的虛證；情志不遂導(dǎo)致的氣滯證；飲食寒涼導(dǎo)致的寒凝證，上述三證均可導(dǎo)致濁毒，進而瘀阻胃絡(luò)。因此濁毒傷絡(luò)是HPAG進行性加重的關(guān)鍵一環(huán)。現(xiàn)代病理觀察，本病后期胃內(nèi)常出現(xiàn)隆起、結(jié)節(jié)等增生，與中醫(yī)學(xué)中瘀、痰、毒等病理產(chǎn)物阻滯胃絡(luò)表現(xiàn)相似。

2.4 濁毒損膜傷絡(luò)治療法

2.4.1 化濁排毒，給邪以出路：《幼科鐵鏡》曰：“治病不可關(guān)門殺賊。臟腑之病，必有賊邪，或自外至，或自內(nèi)成，祛賊不尋去路，以致內(nèi)伏，是謂閉門殺賊?！崩罱淌谡J(rèn)為HPAG患者濁毒久蘊，其濁毒之性黏膩如膠，易留腸腑，徒化濁毒則易留后患，徒排濁毒則病勢未減，故治療HPAG最主要為化濁毒與排濁毒共舉。首先化濁毒。此階段濁毒深伏，久居胃絡(luò)而傷血，此為病情反復(fù)難愈、病勢膠結(jié)難復(fù)之重要因素。胃部多表現(xiàn)為胃黏膜灰白，色暗少澤，可伴有或不伴有不同程度的腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變等表現(xiàn)。故用藥多以消痰活血、化濁解毒為法，謹(jǐn)防更變。常用藥物有黃芩、黃連、半夏、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物。其次為排濁毒。六腑以通為用、以降為和，且濁毒如膠易于下行，用排濁毒的方法，使其隨下竅排出，恢復(fù)胃腑通降之用，助脾胃復(fù)健。常用藥物有木通、萹蓄、薏苡仁、冬瓜子等利水滲濕藥使?jié)岫倦S小便而出；大黃、厚樸、蘆薈、火麻仁、郁李仁等通腑泄?jié)崴幨節(jié)岫倦S大便而出；荊芥、薄荷、柴胡、紫蘇等藥物使?jié)岫倦S汗而出。

2.4.2 護膜和絡(luò)，扶正以祛邪：HPAG多由風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪內(nèi)淫，生濕生濁，積滯不化，損傷脾胃，胃失和降，氣機失調(diào)，正氣虛餒而成。部分醫(yī)家使用抗生素根除Hp，沒有考慮到抗生素性味苦寒，藥性猛烈，久用戕傷脾胃，損傷人體正氣。故治療HPAG應(yīng)當(dāng)審時度勢，判斷正邪消長情況，若病邪較輕時當(dāng)補益人體正氣，后扶助祛邪外出，防止病情加重或入里；若病邪深重時當(dāng)先除濁毒之邪，邪盡后扶助正氣，防止邪戀或再襲。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！薄秹凼辣Ｔて⑽刚摗吩疲骸皻饨t升降不失其度，氣弱則稽滯矣?！闭龤馓摀p，中焦脾胃氣虛，Hp定植，濁毒內(nèi)蘊，伏于胃膜，損膜傷絡(luò)，釀生痰濕、瘀血，致經(jīng)絡(luò)不利，氣血不通，誘發(fā)胃炎，則出現(xiàn)胃痛、胃脹、納呆、痞滿等癥狀。因此扶助正氣對于HPAG的治療有四方面意義：第一，感染Hp的人群素體虛弱，本應(yīng)扶正；第二，在治療HPAG的過程中常用清熱藥，使正氣虛弱，無力抗邪，故應(yīng)扶正；第三，在治療過程中扶助正氣，能起到既病防變的作用；最后，在疾病預(yù)后扶助正氣，能防止Hp“死灰復(fù)燃”。常用藥物可選用白術(shù)、山藥、黃精、太子參以健脾扶正，保護胃膜；水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、三棱、莪術(shù)等以疏通經(jīng)絡(luò)、活血和絡(luò)。如此胃膜和，胃絡(luò)安，正氣足，病可痊愈。

3 驗案舉隅

患者，男，48歲，2021年8月1日初診。主訴：胃脘隱痛不適，加重一周?，F(xiàn)病史：患者胃脘隱痛不適，咽部異物感，偶有乏力，氣短，精神可，情緒可，納可，寐可，大便1日2行，便后不爽，大便不成形，小便澀痛，色黃，舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。于2021年7月31日到河北省中醫(yī)院檢查，碳-14呼氣試驗為陽性，胃鏡檢查為慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛，證型診斷：濁毒內(nèi)蘊證。予以化濁解毒、護膜和絡(luò)法治療，處方如下：茵陳、黃連、土茯苓各12 g，黃柏9 g，木通10 g，萹蓄、砂仁、藿香各12 g，半夏、水蛭各9 g。共7劑，日1劑，上藥文火煎煮兩次，每次40 min，共煮取汁400 mL，早晚飯后半小時溫服。

2021年8月9日二診：胃脘部不適，無反酸，偶燒心，咽部惡心感，偶有乏力，氣短，納可，寐安，大便日行1～2次，成形，質(zhì)可，偶小便灼燒感，舌紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦滑。在一診方基礎(chǔ)上，加佩蘭12 g，川貝母9 g，白鮮皮12 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年8月16日三診：胃脘不適好轉(zhuǎn)，易受驚嚇，無胃痛胃脹，無燒心反酸，偶有咽部異物感，納可，寐可，大便日行2次，成形，舌紅苔薄黃膩，邊有齒痕，偶有小便灼燒感，脈弦數(shù)。在二診方基礎(chǔ)上，加白術(shù)12 g，山藥20 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年8月23日四診：偶有胃脘部不適，咽部異物感，納可，寐可，大便日行1～2次，成形，舌紅苔黃膩，脈弦滑。在三診方基礎(chǔ)上，加荊芥12 g，薄荷9 g。共7劑，日1劑，煎服法同上。

2021年10月10日五診：胃脘部已無不適，余諸癥未見。復(fù)查碳-14呼氣試驗轉(zhuǎn)陰。

按：患者脾虛不運，水濕內(nèi)停，水濕凝聚成痰，故脈滑；痰濕日久化熱，故舌紅苔薄黃；濕熱與痰飲雜糅，釀生濁毒；濁毒重濁，易于下行，故小便澀痛且大便不爽；濕熱下注，故大便不成形。本證以濁毒內(nèi)蘊為主，治則當(dāng)化濁解毒、護膜和絡(luò)。茵陳、黃連、土茯苓、黃柏，清熱、燥濕、瀉火，化內(nèi)生濁毒之邪，配伍木通、萹蓄利水，一方面既能通淋以治小便澀痛，又能使?jié)岫局半S小便而出，可謂標(biāo)本兼治；砂仁理氣化濕溫脾，配伍藿香和中，使脾胃調(diào)和，升降復(fù)宜。半夏一藥兩用，既能鎮(zhèn)咳祛痰以緩解咽部異物感，又能與清熱解毒藥相配合，更增化濁解毒之力。水蛭活血化瘀、疏通胃絡(luò)，防胃絡(luò)瘀阻，胃膜失養(yǎng)。二診，咽部惡心感，加佩蘭、川貝母清熱利咽。患者偶燒心，是濁毒之邪伏于胃膜，由里出表之過程，故加白鮮皮清熱解毒，保護胃膜。三診：胃脘不適明顯減輕，此時濁毒之邪已消除大半，宜扶助正氣，既病防變，故加白術(shù)、山藥健脾扶正，修復(fù)胃絡(luò)；四診：偶有胃脘不適，加荊芥、薄荷以透表泄?jié)?，清除剩余濁毒之邪。五診：未見不適且碳-14呼氣試驗轉(zhuǎn)陰，病情痊愈。

4 結(jié)語

HPAG已成為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，因其疾病具有反復(fù)、難治的特點，故被認(rèn)為是難治性腸道疾病之一。近幾年中醫(yī)藥在HPAG治療中逐漸凸顯優(yōu)勢。濁毒理論是國醫(yī)大師李佃貴教授提出的創(chuàng)新性理論，應(yīng)用“濁毒損膜傷絡(luò)”論治HPAG，分析其病因為胃膜胃絡(luò)一體化；其病機為濁毒黏滯，易伏胃膜；濁毒損膜，誘發(fā)胃炎；濁毒傷絡(luò)，胃炎加重；其治療治法有化濁排毒，給邪以出路；護膜和絡(luò)，扶正以祛邪，最終達到蕩滌胃脘濁毒，胃膜胃絡(luò)自愈。經(jīng)驗案觀察，療效確切，成為運用濁毒理論從濁毒損膜傷絡(luò)論治HPAG的經(jīng)典案例，從而為臨床治療HPAG提供新思路。