沈秀，麻賢輝，吳菊菊(通信作者)

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臺州 317000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃癌治療的首選方案，其效果與根治性外科切除手術(shù)相似，5 年生存率可達(dá)90%以上[1-3]。海博刀是德國ERBE 公司推出的新型ESD 專用手術(shù)刀具，目前上市的海博刀有I 型刀、T 型刀和O 型刀3 種類型，其中I 型刀和T 型刀在我國臨床應(yīng)用較為廣泛[4]。O 型海博刀是近年來出現(xiàn)的一種新型刀具，術(shù)中無需更換器械即可獨(dú)立完成如標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)切、剝離和止血的過程[5-6]。但目前關(guān)于O 型海博刀應(yīng)用于ESD 患者的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨探討O 型海博刀在早期胃癌患者ESD 術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年4 月至2023 年5 月于醫(yī)院行ESD治療的80 例早期胃癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡47～79 歲，平均（60.33±10.56）歲；內(nèi)鏡分型：隆起型21 例，平坦或凹陷型19 例；病理類型：分化型39 例，未分化1 例；并發(fā)癥：高血壓7 例，糖尿病3 例，冠心病5 例，慢性阻塞性肺病3 例。試驗(yàn)組男21 例，女19 例；年齡45～80 歲，平均（59.24±11.22）歲；內(nèi)鏡分型：隆起型22 例，平坦或凹陷型18 例；病理類型：分化型40 例，未分化型0 例；并發(fā)癥：高血壓6 例，糖尿病4 例，冠心病4 例，慢性阻塞性肺病2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：K20230711），患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺功能障礙、凝血功能障礙；存在嚴(yán)重并發(fā)癥；患有尚未控制的高血壓。

1.2 器材與方法

1.2.1 使用器材

Olympus CV-290型電子胃腸鏡（Olympus公司）；GF-UE260-AL5 型電子超聲內(nèi)鏡（Olympus 公司）；KD-611L 型末端絕緣手術(shù)刀（IT 型刀，Olympus 公司）；D-201 型透明帽（Olympus 公司）；O 型海博刀（ERBE 公司）；APC 型氬離子凝固器（ERBE 公司）；MTDLC-D-135-C 型止血夾（南京微創(chuàng)公司）；20150-300型送水泵和OFP型送氣泵（Olympus公司）。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同1 位具有10 年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。

對照組采用IT 型海波刀和常規(guī)器械行ESD 手術(shù)，具體步驟如下。（1）觀察和染色：電子超聲內(nèi)鏡確定病變位置，觀察胃腔，暴露病變部位并觀察邊界和范圍，采用亞甲藍(lán)染液（0.25%）染色以確定腫瘤的邊界；（2）標(biāo)記：氬離子凝固器在病變組織外緣5 mm 處做電凝標(biāo)記，相鄰標(biāo)記點(diǎn)間隔2 mm；（3）黏膜下注射：將含有腎上腺素+亞甲藍(lán)+甘油果糖混合液行病變組織黏膜下注射；（4）環(huán)切：觀察黏膜抬舉征陽性后，使用IT 型刀切開病變組織環(huán)形切開；（5）剝離：環(huán)切后由高位向低位將病變組織一次性剝離。（6）止血：剝離過程中如有出血，采用電凝、止血夾止血。

試驗(yàn)組使用O 型海博刀完成上述（2）～（6）步驟，期間無需更換器材。

兩組術(shù)后24 h 恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間：總手術(shù)時(shí)間（從標(biāo)記病變至完全取出標(biāo)本的時(shí)間，包括止血和其他不良事件的處理）、黏膜下剝離時(shí)間（從完成環(huán)切至完全切除樣本，不包含止血與不良事件的處理時(shí)間）、非黏膜下剝離時(shí)間（總手術(shù)時(shí)間減去黏膜下剝離時(shí)間）。（2）不良事件發(fā)生情況：術(shù)中和術(shù)后的不良事件，包括腹痛、肺炎、穿孔和出血。（3）延遲不良事件發(fā)生情況：隨訪1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的不良事件。（4）完全切除率及整塊切除率：水平和垂直切緣不存在癌組織殘留，無脈管淋巴結(jié)的浸潤為完全切除；病灶與其周圍部分的正常組織整體切除并獲得整塊的病理標(biāo)本為整塊切除。（5）生活質(zhì)量：分別于術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)，使用生活質(zhì)量核心30問卷（quality of life core 30 questionnaire，QLQ-C30）調(diào)查患者的生活質(zhì)量，包含5 個(gè)功能維度、9 項(xiàng)癥狀條目與1 項(xiàng)整體生活狀態(tài)條目。整體生活狀況條目和功能項(xiàng)得分越高，癥狀條目得分越低，表明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，采用Studentt檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Mann Whitnex U檢驗(yàn)，P25為第25 百分位數(shù)，P75為第75 百分位數(shù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組總手術(shù)時(shí)間、黏膜下剝離時(shí)間和非黏膜下剝離時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

非黏膜下剝離時(shí)間對照組 40 60.42±18.64 34.18±9.54 26.05±7.68試驗(yàn)組 40 43.07±16.38 24.00±8.17 16.00±5.92 t 4.422 5.126 6.555 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 總手術(shù)時(shí)間 黏膜下剝離時(shí)間

2.2 兩組不良事件發(fā)生率、延遲不良事件發(fā)生率、完全切除率及整塊切除率比較

兩組不良事件發(fā)生率、延遲不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組完全切除率、整塊切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率、延遲不良事件發(fā)生率完全切除率及整塊切除率比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后隨訪1 個(gè)月，試驗(yàn)組整體狀況評分、軀體功能和社會功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組疲勞、惡心嘔吐、疼痛與經(jīng)濟(jì)困難評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組QLQ-C30 評分比較（分，±s）

表3 兩組QLQ-C30 評分比較（分，±s）

注：QLQ-C30 為生活質(zhì)量核心30 問卷

組別 例數(shù) 整體健康狀況 軀體功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 55.83±7.45 77.15±8.45 62.27±6.34 74.94±11.37試驗(yàn)組 40 56.43±8.32 87.03±5.65 61.37±7.33 81.04±10.66 t 0.573 13.354 0.725 5.365 P 0.431 ＜0.001 0.238 0.016組別 例數(shù) 角色功能 情緒功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 59.21±9.71 82.16±11.06 61.78±10.33 82.83±5.65試驗(yàn)組 40 58.65±8.54 87.83±14.84 61.01±11.83 85.22±5.94 t 0.664 2.017 0.138 1.985 P 0.321 0.062 0.765 0.081組別 例數(shù) 認(rèn)知功能 社會功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 84.11±14.38 83.32±6.92 62.11±10.22 83.72±12.33試驗(yàn)組 40 84.98±10.82 86.44±9.95 62.96±9.92 90.12±11.14 t 0.662 1.025 0.527 4.653 P 0.391 0.112 0.442 0.033組別 例數(shù) 疲勞 惡心和嘔吐術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 33.62±5.28 21.53±6.34 29.00（18.00，38.00）17.50（14.50，28.00）試驗(yàn)組 40 34.21±6.32 13.29±4.25 31.00（16.00，42.50）14.50（10.25，26.00）t/u 0.726 19.657 0.882 4.752 P 0.211 ＜0.001 0.173 0.029組別 例數(shù) 疼痛 呼吸困難術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 38.00（19.00，44.00）22.00（18.00，35.00）試驗(yàn)組 40 34.50（20.00，51.00）17.50（14.00，31.00）24.00（19.00，30.00）21.50（17.00，34.50）u 0.812 5.211 0.519 0.523 P 0.219 0.021 0.398 0.354組別 例數(shù) 失眠 食欲下降術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 27.00（15.00，36.00）13.50（11.50，24.00）25.00（15.00，35.00）21.50（16.00，37.00）試驗(yàn)組 40 25.50（16.00，40.00 23.00（19.00，46.00）33.00（17.00，50.00）19.50（14.50，34.00）u 0.873 0.528 1.087 0.463 P 0.119 0.418 0.068 0.408組別 例數(shù) 便秘 腹瀉術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 40 21.00（15.00，33.00）21.50（17.00，41.00）30.50（15.00，51.00）18.00（14.00，29.00）試驗(yàn)組 40 20.00（18.00，32.00）20.00（17.00，36.00）19.00（13.00，31.00）17.00（13.25，28.50）u 0.337 0.211 0.429 0.213 P 0.578 0.745 0.405 0.705組別 例數(shù) 經(jīng)濟(jì)困難術(shù)前 術(shù)后對照組 40 28.00（16.00，19.00） 29.00（20.00，41.00）試驗(yàn)組 40 24.00（18.90，33.00） 22.00（17.00，32.00）u 1.653 5.112 P 0.057 0.021 19.50（16.00，35.00）18.00（14.00，26.50）

3 討論

O 型海博刀具有較高的切割精度和控制性，可以更好地剝離黏膜、保留正常組織，徹底切除腫瘤，提高手術(shù)治療效果。ESD 是一種早期胃癌的治療方法，通過使用O 型海博刀進(jìn)行黏膜剝離，從而提高手術(shù)效果和安全性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[4，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、黏膜下剝離時(shí)間和非黏膜下剝離時(shí)間均低于對照組，表明O 型海博刀可以有效縮短ESD 手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果。分析其原因?yàn)椋琌 型海博刀頭部具有高壓注水功能，既可以在切開前預(yù)先注水，也可以在環(huán)切的同時(shí)注水，在黏膜下形成水墊屏障，使病灶與周圍組織界線更加清晰，易于剝離[9]。即使病變組織存在黏膜下纖維化，注射水墊后，O 型海博刀仍能發(fā)揮其獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)。O 型海博刀可根據(jù)需求隨時(shí)切換黏膜下注射模式和剝離模式，減少了頻繁更換器械的時(shí)間，使ESD 順利進(jìn)行。傳統(tǒng)IT 刀進(jìn)行ESD 剝離時(shí)，需頻繁更換注射器械，以保持良好的手術(shù)視野，步驟較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長。O 型海博刀兼具止血功能，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)，可不更換器械止血，有效節(jié)省操作時(shí)間，減少出血量，提高手術(shù)效率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組完全切除率及整塊切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明O 型海博刀可以提高完全切除率及整塊切除率。分析其原因?yàn)?，O 型海博刀注射形成的黏膜下水墊屏障使病灶與周圍組織的界線更清晰，腫瘤切除更加徹底。術(shù)后隨訪1 個(gè)月，試驗(yàn)組整體狀況評分、軀體功能和社會功能評分高于對照組，疲勞、惡心嘔吐、疼痛和經(jīng)濟(jì)困難評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明早期胃癌患者使用O 型海博刀進(jìn)行ESD 治療可以有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)?，O 型海博刀可縮短手術(shù)時(shí)間、患者可在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)下床活動(dòng)，改善患者的整體功能和心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，O 型海博刀可有效縮短早期胃癌患者ESD 手術(shù)時(shí)間，提高完全切除率及整塊切除率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。