高青，王麗媛，，田梓廷，孫河

原發(fā)性青光眼是一類以視野漸進(jìn)缺損、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害的高致盲性眼病[1]，已是全球首位不可逆性致盲性眼病[2]，包括原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）、原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）。其中正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）是POAG 的一種特殊類型。據(jù)估算2020 年我國青光眼患者人數(shù)可達(dá)2,100 萬，致盲人數(shù)可達(dá)567 萬[3]，青光眼患者的數(shù)量和老年人中的患病比例均居世界首位，這對個(gè)人、家庭和社會造成重大影響，因此對該病的預(yù)防和治療具有重要的科學(xué)和社會意義。

孫河教授（以下簡稱“孫老師”）勤求古訓(xùn)，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論上結(jié)合自身臨床實(shí)踐，致力于中醫(yī)藥保護(hù)視神經(jīng)的研究已有20多年，診治原發(fā)性青光眼時(shí)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面的優(yōu)勢，注重辨證論治，以治本為主，標(biāo)本兼顧，針?biāo)幉⒂?，療效顯著。筆者有幸跟隨孫老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其診治原發(fā)性青光眼的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 原發(fā)性青光眼病機(jī)探討

原發(fā)性青光眼屬中醫(yī)學(xué)“青風(fēng)內(nèi)障”“綠風(fēng)內(nèi)障”“青盲”等范疇。最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》[4]載：“是動則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔……目黃、淚出……”?！短绞セ莘健穂5]言：“青風(fēng)內(nèi)障 , 瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲”，強(qiáng)調(diào)青光眼起病隱伏，自覺癥狀不明顯，最終影響視力?！睹貍餮劭讫埬菊摗穂6]曰：“若眼初覺患者，頭微旋，額角偏瘦，連眼眶骨及鼻額時(shí)時(shí)痛，眼澀，兼有花，睛時(shí)痛”，詳細(xì)描述了綠風(fēng)內(nèi)障的具體癥狀；且提出本病皆因“五臟虛勞”。王肯堂也認(rèn)為本病與郁怒憂思、肝腎血虛、臟腑虛勞有關(guān)。此外，黃庭鏡在《目經(jīng)大成》[7]中則提出本病主要與“風(fēng)、火、痰”三邪相關(guān)，可出現(xiàn)頭目疼痛、神水隨某臟病變而呈現(xiàn)某色。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[8]指出青風(fēng)內(nèi)障發(fā)病不外內(nèi)外二因：外因頭風(fēng)，內(nèi)因精傷不榮。傅仁宇在《審視瑤函·內(nèi)障》[9]中綜合了上述因素，包括憂郁忿恚、陰虛血少、素體竭勞、風(fēng)火痰氣等致病。

西醫(yī)[10]認(rèn)為，造成青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制大致為2 種理論，即機(jī)械壓力和血管缺血引起的眼壓升高，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells，RGC）凋亡，終致視神經(jīng)損害。近年來研究[11]表明，即使眼壓控制理想，RGC 仍會持續(xù)性損傷從而影響患者視力視野。最新歐洲青光眼臨床指南等共識性文獻(xiàn)[12-13]提出，青光眼的治療以降低眼壓、延緩視野缺損進(jìn)展為目標(biāo)，因此，除手術(shù)及設(shè)定靶眼壓外，積極提倡一切能保護(hù)RGC的方法。中醫(yī)藥[14-18]在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面療效顯著、副作用小。孫老師[19-23]通過前期臨床與實(shí)驗(yàn)研究，提出的疏肝通竅法的中藥驗(yàn)方與針刺治療通過改善微循環(huán)、降低血液黏稠度、提高機(jī)體抗氧化能力均對RGC 有保護(hù)作用，療效顯著。

孫老師強(qiáng)調(diào)目為肝之外候，肝受血而能視，肝血足則輕清之血滋養(yǎng)目珠，“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神”[9]，目珠得養(yǎng)則視物清晰辨色。肝氣通于目，氣為血之帥，氣充血足眼方可辨色視物。且肝經(jīng)上連目系，可溝通表里、臟腑、官竅之氣血，所以肝的生理功能（尤其是疏泄功能）正常與青光眼的發(fā)病發(fā)展密切相關(guān)?！短绞セ莘健穂5]曰：“眼通五臟，氣貫五輪”，也說明氣對眼的生理功能具有重要作用，氣失調(diào)和則發(fā)生眼疾。過度忿怒，肝氣上沖，血隨氣逆于目，可發(fā)為本病。若肝失疏泄，氣郁血阻，脈絡(luò)不通則精血不能循經(jīng)上布濡養(yǎng)雙目；肝氣郁結(jié)，目中玄府閉塞，神水積滯，可出現(xiàn)目珠脹痛，視力下降、情志抑郁、善太息、脅肋少腹脹滿疼痛、苔白、脈弦等癥狀。肝郁日久，化火上逆，可出現(xiàn)頭痛、煩躁、口苦咽干、耳鳴、大便秘結(jié)等肝火熾盛之象，為肝郁證加重之征。若不及時(shí)調(diào)整，郁火上攻，阻塞清竅，可致目珠赤痛，視物不清；氣滯血瘀，可致眼底血絡(luò)阻塞，視衣不榮而暴盲；久病必虛，氣、血、津液不足，無以滋潤濡養(yǎng)目珠可發(fā)展為青盲而影響視力、視野。另一方面，本病反復(fù)發(fā)作不易治愈，患者病痛纏身，七情煩擾疾病越甚或復(fù)發(fā)。

孫老師在長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)患者大多急躁易怒，發(fā)病時(shí)除眼部癥狀外，多伴有不同程度的肝經(jīng)郁火表現(xiàn)（即肝郁氣滯證），乃交感神經(jīng)偏亢所致。由此推斷該種體質(zhì)的形成可能是因?yàn)檫z傳或后天環(huán)境因素造成，并且長期交感神經(jīng)偏亢可引起眼球結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致青光眼的發(fā)生。但現(xiàn)有體質(zhì)的分類均不能準(zhǔn)確描述青光眼患者的這種體質(zhì)特征，因此，結(jié)合理論及臨床研究提出了“青光眼體質(zhì)”這一思想，并調(diào)查其體質(zhì)特征[24]，發(fā)現(xiàn)自訴幼時(shí)便急躁易怒的患者占肝郁證病例總數(shù)的90.96%，由此說明肝郁證為原發(fā)性青光眼患者的主流證候特征，且在患病前即有肝郁體質(zhì)。肝郁質(zhì)是先天后天逐漸形成的較穩(wěn)定的生命狀態(tài)，在受到一定的外界壓力或精神刺激時(shí)，患者肝郁加重，日久化火，上擾清竅，神水阻塞，目竅不通，致視物模糊，視野縮窄。肝郁可隨年齡加重，癥狀及視神經(jīng)萎縮也越嚴(yán)重。因此孫老師結(jié)合“未病先防，既病防變”的理念提出：界定本病患者肝郁體質(zhì)從而運(yùn)用中醫(yī)中藥疏肝解郁之法以降低青光眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)用疏肝通竅之法對患者干預(yù)治療，延緩青光眼對視功能的損害；進(jìn)一步建立青光眼“篩查—診斷—干預(yù)—隨訪”防治體系是十分必要的。

2 原發(fā)性青光眼遣方用藥

孫老師根據(jù)多年的臨床研究，以疏肝解郁、通竅明目為治則自擬經(jīng)驗(yàn)方“通竅明目Ⅳ號”，方藥組成為柴胡、郁金、牡丹皮、當(dāng)歸、石菖蒲各15 g、葛根、丹參各20 g。其中柴胡性苦，味微寒，歸肝、膽、脾經(jīng)，可疏肝解郁，升陽舉陷，引藥入經(jīng)；郁金性辛、苦、寒，歸肝、膽、心經(jīng)，活血行氣止痛，解郁清心，利膽退黃，涼血；牡丹皮性苦、辛、微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，清熱涼血，化瘀；當(dāng)歸性甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)，潤腸，止痛；葛根性甘、辛、涼，歸脾、胃經(jīng)，解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽止瀉。石菖蒲味辛、苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，豁痰開竅，養(yǎng)心明目，化濕醒脾；丹參性苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，活血化瘀，通絡(luò)涼血。柴胡、郁金疏肝理氣，牡丹皮、丹參涼血通絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，葛根、石菖蒲合用可升陽開竅明目，全方共奏疏肝解郁、活血通絡(luò)、通竅明目之效。

孫老師通過以往研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，本方諸藥配伍后治療青光眼視神經(jīng)損傷療效甚佳，還可以穩(wěn)定視力、眼壓，改善視野及平均光敏度，增強(qiáng)視神經(jīng)電活動，且未見不良反應(yīng)。為深入探討其作用機(jī)制，課題組進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)研究其對青光眼視神經(jīng)的保護(hù)機(jī)制，進(jìn)行中藥通竅明目Ⅳ號治療青光眼引起視神經(jīng)萎縮的實(shí)驗(yàn)研究。已證實(shí)通竅明目Ⅳ號能有效保護(hù)視神經(jīng)，能減輕視網(wǎng)膜、視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)損傷，增加視神經(jīng)軸突存活率，減少阻斷或防止RGC 凋亡，減輕一氧化氮、谷氨酸對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性，上調(diào)視網(wǎng)膜凋亡抑制基因（B-cell lymphoma xl,Bcl-xl）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)[10,24-33]，進(jìn)一步證實(shí)通竅明目Ⅳ號可通過調(diào)控信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3保護(hù)RGC。

3 中醫(yī)針刺

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[4]曰：“目者，宗脈之所聚也。”針刺可行氣通絡(luò)、養(yǎng)血活血，平衡臟腑陰陽，溫煦、濡養(yǎng)形體官竅。孫老師擅用針刺治療眼病，認(rèn)為中醫(yī)針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽，具有明目止痛等作用，強(qiáng)調(diào)辨證施針，循經(jīng)取穴是療效之根本，并認(rèn)為合理的針刺經(jīng)絡(luò)可加強(qiáng)眼和臟腑之間的關(guān)系，達(dá)到調(diào)節(jié)氣血陰陽而外御邪氣、內(nèi)增正氣及局部治眼的作用，在青光眼視神經(jīng)保護(hù)方面以疏肝通竅法為總治則。目前，針刺可通過穩(wěn)定視力、眼壓，改善視野及保護(hù)RGC等治療青光眼已得到充分驗(yàn)證[22-23]。

孫老師認(rèn)為原發(fā)性青光眼治則以肝氣條達(dá)，精血隨氣而周轉(zhuǎn)全身、局部，目竅得以濡養(yǎng)滋潤為主，通過治療手段恢復(fù)機(jī)體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的動態(tài)平衡。選穴常以球后、太陽、陽白、攢竹、風(fēng)池、頭維、太沖、合谷、三陰交為主，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)、表里關(guān)系與臨床辨證原則，遠(yuǎn)端穴位隨證選配，達(dá)到疏肝清熱、理氣通絡(luò)、明目通竅的治療目的。針刺球后穴清肝瀉火，明目退翳之功，配合風(fēng)池、合谷可加強(qiáng)本經(jīng)功效；針刺太陽可祛風(fēng)通絡(luò)，利竅明目，配風(fēng)池、頭維可清肝利竅止痛；針刺陽白能清肝明目、疏風(fēng)清熱，與攢竹、太陽達(dá)疏肝通竅止痛之效。針刺攢竹通竅散結(jié)、疏肝泄熱、滋陰潤目，配合三陰交、肝俞增強(qiáng)調(diào)肝養(yǎng)血之力。針刺風(fēng)池能清熱息風(fēng)、通竅明目；針刺頭維疏肝止痛，清利頭目；針刺太沖主疏厥陰肝經(jīng)氣血，配合攢竹、三陰交可清肝火、利竅目；針刺三陰交、合谷可補(bǔ)肝益腎、涼血活血，諸穴加減配合共奏疏肝理氣、通竅明目之功。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，57 歲，主因“左眼視物模糊6 年，眼脹2年，加重7 d”于2022年1月5日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊咦栽V6年前因情緒激動出現(xiàn)視物模糊，視力下降，曾自行使用滴眼液點(diǎn)眼（具體不詳），癥狀緩解，停藥后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，2 年前因左眼脹痛不適于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院診斷為“左眼開角型青光眼”，予布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液降眼壓治療。最近7 d 患者自覺左眼視物模糊、視力下降，眼脹加重，遂來診。眼科檢查：矯正視力，右眼 0.8+2，左眼 0.8-2。眼壓，雙眼22 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙眼前節(jié)未見異常，雙眼瞳孔直徑約5.5 mm，等大等圓，瞳孔對光反射存在，晶狀體密度增高，玻璃體清，眼底視盤界清色淡，杯盤比約為 0. 7，血管走形尚可，視網(wǎng)膜可見片狀出血及滲出。非接觸眼壓計(jì)查角膜厚度：右眼564 μm，左眼 608 μm。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查示，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度雙眼均變薄，垂直杯盤比，右眼 0.65，左眼 0.59。視野檢查示，雙眼視野缺損呈片狀與生理盲點(diǎn)相連的絕對暗點(diǎn)，伴鼻側(cè)向周邊擴(kuò)展（圖1A、1B）。右眼視野指數(shù)（visual field index，VFI）90%，平均缺損（mean deviation，MD）-7.41 dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD） 5.60 dB；左眼VFI 88%，MD-9.95 dB，PSD 6.23 dB；既往體健?？滔掳Y：左眼視物模糊、視力下降，眼脹，巔頂痛，兩脅脹痛，頭暈，耳鳴，納可，眠差，小便可，大便干，舌紅苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：雙眼原發(fā)性開角型青光眼；中醫(yī)診斷：青風(fēng)內(nèi)障（肝郁化火證）。治法以疏肝解郁，通竅明目為主。中藥治療予通竅明目Ⅳ號方加減：醋香附、郁金、黃芩、丹參、炒蔓荊子各15 g、連翹、防風(fēng)、西洋參各10 g、板藍(lán)根、白芷、茯苓、酸棗仁、熟地黃各20 g。10劑，每日1劑，水煎早晚溫服。針刺治則為疏通經(jīng)絡(luò)、明目止痛，取穴為球后、睛明、攢竹、四白、陽白、承泣、太陽、下關(guān)、頭維、風(fēng)池、太沖、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交穴（均取雙側(cè)）、百會穴，留針40 min，每日1 次，針刺30 d。

圖1 患者張某治療前后雙眼視野圖像

二診（2022 年3 月8 日）：患者訴左眼視物模糊好轉(zhuǎn)，眼脹減輕，仍有兩脅脹滿疼痛，頭暈耳鳴較前減輕。視力，雙眼 0.8。視野檢查示：雙眼視野缺損較初診時(shí)減少，右眼與生理盲點(diǎn)相連的絕對暗點(diǎn)，不伴鼻側(cè)向周邊擴(kuò)展，左眼周邊下方視野相對暗點(diǎn)（圖1C、1D）；右眼 MD -4.10 dB；左眼 MD -5.01 dB。中藥繼續(xù)予前方治療，15 劑，服法同前。針刺去合谷、加行間穴，治療15 d。

三診（2022 年4 月14 日）：患者自述因自身原因，未能繼續(xù)系統(tǒng)治療，自覺左眼視力提高，眼脹稍緩解，兩脅脹痛、頭暈改善，仍有耳鳴，偶有急躁易怒。視力，雙眼 1.0。視野檢查示：雙眼視野缺損較二診改善，呈與生理盲點(diǎn)相連的相對暗點(diǎn)（圖1E、1F）；右眼 MD -1.87 dB，；左眼 MD -2.43 dB。中藥予前方去板藍(lán)根，加柴胡15 g、牡丹皮15 g、首烏藤20 g，15劑，服法同前；繼續(xù)每日針刺，治療30 d。

四診（2022 年6 月23 日）：患者自述諸癥明顯緩解。視力，右眼 1.0，左眼：1.0-2。視野檢查示：雙眼視野缺損進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，呈周邊上下方點(diǎn)狀相對暗點(diǎn)（圖1G、1H）；右眼VFI 100%，MD -1.66 dB，PSD 1.50 dB；左眼VFI 97%，MD -3.49 dB， PSD 2.53 dB。繼續(xù)服用前方，15劑，服法同前；余治療同前。

隨訪：四診3 個(gè)月后，電話隨訪患者訴視力、視野保持穩(wěn)定, 身體狀況良好。

按語：該患診斷為青風(fēng)內(nèi)障（肝郁化火證），患者中老年女性，平素性情急躁，情志不舒，肝失疏泄，氣郁血阻，未及時(shí)干預(yù)治療，經(jīng)絡(luò)阻滯，脈絡(luò)不通則精血不能循經(jīng)上布濡養(yǎng)雙目，目珠不得充養(yǎng)，且肝氣郁結(jié)，目中玄府閉塞，神水積滯，故眼部癥狀反復(fù)不愈，可見視物模糊、視力下降、眼脹及兩脅脹痛。肝郁日久，化火上逆，循經(jīng)上擾清竅，出現(xiàn)巔頂痛、頭暈耳鳴、眠差、大便干等肝火熾盛之象，為肝郁證加重的表現(xiàn)，綜觀舌脈，四診合參可診斷為青風(fēng)內(nèi)障之肝郁化火證。其病機(jī)為肝失疏泄，氣郁血阻，精血無以上輸竅目，肝氣久郁化火，上犯頭目發(fā)為本病。方選通竅明目Ⅳ號加減，方中醋香附、郁金疏肝理氣解郁，黃芩、板藍(lán)根清熱涼血，連翹、防風(fēng)疏風(fēng)清熱通絡(luò)，白芷、蔓荊子清利頭目、止痛通竅，茯苓、酸棗仁寧心安神健脾，丹參活血化瘀、通絡(luò)除煩，熟地黃滋陰養(yǎng)血，西洋參益氣養(yǎng)陰、清熱生津。諸藥配伍共奏疏肝通絡(luò)、養(yǎng)陰明目、清熱安神，又兼行氣健脾、止痛利竅。本病病位在肝，方藥以疏肝、通竅、明目為主，兼清熱、涼血、行氣、養(yǎng)陰、止痛、健脾、安神等諸法整體調(diào)理全身陰陽氣血臟腑經(jīng)絡(luò)之間的平衡；中醫(yī)針刺亦選足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為主，隨證選取他經(jīng)要穴輔以治療。結(jié)合針刺諸穴加強(qiáng)疏肝通竅之效，二診、三診、四診患者視力、視野明顯提高，中醫(yī)諸癥亦改善。

5 小結(jié)

孫老師強(qiáng)調(diào)本病多因患者平素性情急躁，情志不舒，肝氣郁結(jié)，目中玄府閉塞，神水積淤，肝久郁化火上犯，臟腑、經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)不暢，頭目官竅失養(yǎng)則不能視物清晰辨色、頭目脹痛，若不加以干預(yù)，患者情志可愈加不舒，憂思惱怒抑郁，脅肋脹痛，加重本病，形成不良循環(huán)。精、氣、血為生理活動的重要精微物質(zhì)，血隨肝氣上逆于目，發(fā)為目疾，臨床多表現(xiàn)為視物模糊、視力下降、目珠脹痛等；眼底血絡(luò)阻塞，視衣不榮可出現(xiàn)暴盲；肝郁氣阻則血不隨氣周轉(zhuǎn)全身表里，日久氣虛血虧則輕清之血無以滋養(yǎng)目珠，可發(fā)展為青盲而影響視力、視野，最終失明；故疏肝解郁預(yù)防青光眼的發(fā)生，通竅明目以進(jìn)行青光眼視神經(jīng)保護(hù)。另一方面肝氣橫逆可犯脾，故需先安未受邪之地以健脾胃，上述因素均可不同程度地影響原發(fā)性青光眼的發(fā)生發(fā)展，臨床表現(xiàn)各有輕重緩急。

孫老師認(rèn)為，傳統(tǒng)中藥及針刺對本病均有積極的治療效果，若聯(lián)合治療可事半功倍，1～2 個(gè)療程癥狀即可明顯改善，患者解除病痛則依從性更佳。臨床辨證論治須抓住疾病本質(zhì)而方藥針刺靈活運(yùn)用，因人而異，法隨證變，藥、穴隨證加減方可見效，不可人云亦云。青風(fēng)內(nèi)障臨床容易復(fù)發(fā)，需要患者配合長期調(diào)養(yǎng)，改善體質(zhì)，若反復(fù)發(fā)病，患者情志不暢，激惹易怒，煩躁不耐，極易影響疾病的發(fā)生發(fā)展，還可導(dǎo)致視力視野變差，甚至失明，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，需要醫(yī)師和患者共同努力治療、調(diào)整心態(tài)方為正道。