楊建飛 張 鈺 魏 來(lái)△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

病毒性心肌炎（VMC）是常見(jiàn)的心血管疾病之一，以青少年兒童多見(jiàn)，是感染噬心肌病毒引起的急性或慢性間質(zhì)性心肌炎癥病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常、心肌壞死、心力衰竭甚至猝死的發(fā)生［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥支持治療為主，但其療效并不理想；相比之下，中醫(yī)學(xué)重視整體觀念，采用辨證論治的方法，可以顯著改善患者的臨床癥狀，延緩疾病的發(fā)展，提升患者的生活質(zhì)量［3-5］。周亞濱教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，第二屆全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，其從醫(yī)30 余載，尤善中醫(yī)藥防治心血管疾病，對(duì)VMC 的治療有獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道學(xué)習(xí)與借鑒。

1 對(duì)VMC的認(rèn)識(shí)

1.1 明析病因病機(jī)

周亞濱教授根據(jù)VMC 的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇［6］。VMC 的病位主要在心，由正氣虧虛、外感毒邪、血脈瘀滯而致，以氣虛為本，毒瘀為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證［7］，并總結(jié)其病機(jī)特點(diǎn)為虛、毒、瘀。

1.1.1 正氣虧虛，外毒相干 周亞濱教授認(rèn)為素體虛弱，正氣虧虛是VMC 的發(fā)病基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。若人體正氣充足，即可抵御外邪，防止其侵犯人體；若邪氣已入侵人體，則表明其素體虛弱。由于素體虛弱加以外感風(fēng)熱邪毒，VMC患者多經(jīng)肺循經(jīng)入里，熱毒隨之入心，長(zhǎng)期留戀不去，耗氣傷陰，心失所養(yǎng)，最終導(dǎo)致氣陰兩虛，甚至陰虛及陽(yáng)，陰竭陽(yáng)脫而危及生命安全。熱毒侵襲人體，耗氣傷陰是必然趨勢(shì)，臨床可兼見(jiàn)心煩、盜汗、口干、脈細(xì)數(shù)等癥狀?？傊?，周亞濱教授認(rèn)為氣陰兩虛是VMC的發(fā)病之本，最主要的病理變化［7］。

1.1.2 久病入絡(luò)，血脈瘀滯 周亞濱教授認(rèn)為外感邪氣，熱毒侵犯，由表入里，內(nèi)犯于心，灼血成瘀；入里日久，化熱犯心，耗傷氣陰，氣虛無(wú)力，血運(yùn)瘀阻。由此久病入絡(luò)，日益遷延，心主血脈的功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致瘀血從而影響本病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

1.2 診療思路

1.2.1 辨其虛實(shí)，分期論治 VMC 發(fā)病較急，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜。急性期多以實(shí)證為主，臨床表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭痛、四肢疼痛、心悸、咽痛、咳嗽等心系及外感癥狀。周亞濱教授認(rèn)為此期最關(guān)鍵的病機(jī)為熱毒侵心，故在治療方面強(qiáng)調(diào)以清熱解毒、祛除外邪為主要治療原則。方藥多選用板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒之品。恢復(fù)期多以虛實(shí)夾雜為主，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、乏力、自汗、盜汗等氣陰兩虛兼有熱毒癥狀。周亞濱教授認(rèn)為此期最關(guān)鍵的病機(jī)為氣陰兩虛兼余毒未清，故在治療方面著重以益氣養(yǎng)陰兼清解熱毒為基本大法。方藥多選用黃芪、黨參、生地黃、麥冬、五味子、桔梗、升麻等補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品搭配清熱解毒之藥。周亞濱教授認(rèn)為運(yùn)用益氣養(yǎng)陰之品養(yǎng)陰護(hù)心，桔梗、升麻合用更有利于補(bǔ)氣升提。遷延期亦多以虛實(shí)夾雜為主，臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶或心前區(qū)刺痛、面色晦暗、口干咽燥、失眠多夢(mèng)，脈沉細(xì)等氣陰兩虛兼有瘀血癥狀。周亞濱教授認(rèn)為此期最關(guān)鍵的病機(jī)為氣陰兩虛兼有血瘀，故治療時(shí)在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，酌情加入活血化瘀、養(yǎng)血安神之品，如當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎等。

1.2.2 妙用藥對(duì)，注重整體 周亞濱教授認(rèn)為臨證時(shí)應(yīng)多注重整體觀念，調(diào)理人體之氣血、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)，重視對(duì)體質(zhì)、年齡等個(gè)體因素的分析，在扶正祛邪的同時(shí)統(tǒng)籌兼顧，邪去而正安。在妙用藥對(duì)治療疾病的過(guò)程中根據(jù)其不同的兼癥配伍施治，若伴有心律失常者則加用苦參、甘松；伴有睡眠欠佳者則加用酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、茯神；伴有瘀血較重者則加用桃仁、紅花、三七粉、水蛭；伴有心肌增大，下肢浮腫者則加用萹蓄、瞿麥、大腹皮；伴有脾胃不和，納差脹氣者則加用白術(shù)、茯苓、厚樸、木香。

2 藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)舉隅

2.1 黃芪、黨參

黃芪味甘溫，入脾肺經(jīng)，能補(bǔ)氣又能升氣，《本經(jīng)逢原》中記載“黃芪能補(bǔ)五臟諸虛”，補(bǔ)諸虛之不足，益元?dú)猓瑝哑⑽?，被稱(chēng)為“補(bǔ)氣之最”［8］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黃芪具有抗病毒、減輕CVB3 病毒感染后心肌細(xì)胞的浸潤(rùn)和縮小心肌壞死面積、減少感染后心肌內(nèi)鈣流量、抑制CVB3 核酸復(fù)制的作用，可降低心肌耗氧量，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，減輕心肌細(xì)胞損傷程度［9-10］。黨參味甘性平，歸脾肺經(jīng)，具有健脾潤(rùn)肺，益氣補(bǔ)中，養(yǎng)血生津之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明黨參可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能，有抗炎、調(diào)節(jié)心腦血管系統(tǒng)的作用［11］。周亞濱教授認(rèn)為VMC 出現(xiàn)乏力、氣短、自汗、胸悶等癥時(shí)常將兩者相配伍，兩者相須為用能鼓舞氣血、扶正補(bǔ)氣，保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)控心臟能量代謝。在用量上，周亞濱教授常用黃芪30 g，黨參15 g。

2.2 麥冬、五味子

麥冬味甘微苦，歸胃肺心經(jīng)，能養(yǎng)心陰，清心熱，除煩安神。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麥冬多糖和皂苷能抗心肌細(xì)胞損傷，具有保護(hù)心肌的作用［12-13］。五味子味酸甘，性溫，歸心肺腎經(jīng)，具有補(bǔ)益心腎，寧心安神之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五味子具有保護(hù)心血管細(xì)胞，改善微循環(huán)系統(tǒng)的作用［14］。周亞濱教授認(rèn)為VMC出現(xiàn)心悸、心煩、失眠、多夢(mèng)、口干、盜汗等心陰兩虛時(shí)常將二者配伍，二者相須為用共奏清心潤(rùn)燥，收斂心陰之功。在用量上，周亞濱教授常用麥冬15 g，五味子15 g。

2.3 桔梗、升麻

桔梗味辛苦，歸肺經(jīng)，能載諸藥上行，開(kāi)胸中之氣。升麻味辛，氣味輕清，《雷公炮制藥性解》言“引諸藥游行四經(jīng)，升陽(yáng)氣于至陰之下”，乃升陽(yáng)舉陷要藥。周亞濱教授認(rèn)為兩藥均有清陽(yáng)通達(dá)之性，故在治療VMC 伴有胸悶如窒、氣短不足以息等癥時(shí)，使用此藥對(duì)以升提陽(yáng)氣，開(kāi)胸利壅，鼓動(dòng)邪氣外出?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，桔梗皂苷D 能夠通過(guò)抑制AT1-CARP 信號(hào)通路而緩解大鼠心肌細(xì)胞凋亡，改善大鼠心臟功能及心肌損傷［15］；升麻具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、抗氧化等作用［16］。在用量上，周亞濱教授常用桔梗10 g，升麻10 g。

2.4 當(dāng)歸、赤芍

當(dāng)歸性溫，味甘辛，歸肝心脾經(jīng)；赤芍性微寒，味苦，歸肝經(jīng)，兩者均可活血化瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸可通過(guò)抑制炎性介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥信號(hào)通路中相關(guān)基因、蛋白的表達(dá)，維持宿主體內(nèi)免疫細(xì)胞對(duì)外來(lái)刺激的高度敏感性而發(fā)揮抗炎作用［17-19］。赤芍能夠通過(guò)抗氧化來(lái)治療心肌受損，同時(shí)還可通過(guò)抗炎減少冠脈斑塊的形成，對(duì)心血管系統(tǒng)疾病具有較好的治療效果［20］。周亞濱教授認(rèn)為VMC 患者疾病后期熱毒灼血成瘀或氣虛無(wú)力運(yùn)血成瘀，運(yùn)用活血化瘀之品，瘀去則氣復(fù)，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。在用量上，周亞濱教授常用當(dāng)歸20 g，赤芍15 g。

2.5 板藍(lán)根、大青葉、蒲公英、紫花地丁

板藍(lán)根味苦性寒，歸心肝胃經(jīng)；大青葉味微酸，性苦寒，歸心胃經(jīng)；蒲公英性苦甘寒，歸肝胃二經(jīng)；紫花地丁味微苦，性辛寒，歸心肝經(jīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明四者均具有抗菌消炎、抗病毒的作用［21-23］。周亞濱教授認(rèn)為VMC 出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛、四肢疼痛、咽痛、咳嗽、心煩，舌紅等熱毒熾盛時(shí)常將四者相配伍，共取清熱解毒之效。在用量上，周亞濱教授常用板藍(lán)根15 g，大青葉15 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g。

2.6 丹參、川芎

丹參味苦，性微寒，入心肝經(jīng)，善通血脈、祛瘀止痛，既能通行血中之滯，又有清心安神之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹酚酸A、丹酚酸B、丹參酮Ⅰ、丹參酮ⅡA 等通過(guò)其抗氧化及抑制致炎因子的生成和釋放，有效降低心肌損傷的程度，降低心肌耗氧量，縮小壞死心肌的面積，使心功能增強(qiáng)，有效緩解VMC 的癥狀，在治療心腦血管疾病中發(fā)揮重要作用，成為臨床治療心腦血管疾病不可或缺的活血化瘀藥［24-25］。川芎味辛微苦甘，性溫，主入肝膽二經(jīng)，辛香走竄，調(diào)暢全身氣機(jī)，善行血分，《本草匯言》稱(chēng)其為“血中氣藥”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎提取物之一川芎嗪對(duì)VMC 能起到良好保護(hù)作用，可抑制大鼠壓力超負(fù)荷導(dǎo)致的心肌肥厚，可下調(diào)VMC大鼠心肌細(xì)胞Fas/Fas L 蛋白表達(dá)，減少心肌細(xì)胞凋亡與損傷［26-27］。周亞濱教授認(rèn)為VMC 出現(xiàn)心前區(qū)刺痛、面色晦暗、舌質(zhì)暗紫、脈沉等癥時(shí)常將兩者相配伍，兩者相得益彰，共奏行氣活血，祛瘀生新之功。在用量上，周亞濱教授常用丹參10 g，川芎10 g。

2.7 苦參、甘松

苦參味苦，性寒，歸心肝胃經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究證明，苦參發(fā)揮抗心肌纖維化、抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心肌能量代謝、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、抗病毒作用［28-29］。甘松味辛甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，具有補(bǔ)心脾，通經(jīng)脈，理氣血，寧心神之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，甘松具有鎮(zhèn)靜、抗心律失常、減緩心律等作用［30］。周亞濱教授常將此藥對(duì)用于VMC 伴有心律失常患者，認(rèn)為兩者相須為用增強(qiáng)其抗心律失常的作用。在用量上，周亞濱教授常用苦參15 g，甘松15 g。

3 典型病案

患某，男性，13 歲，2022 年7 月14 日初診。患者半月前由于受涼出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴有咳嗽、咽痛、頭痛等癥狀，于家中自行服用感冒藥后癥狀稍有緩解。1 周前患者出現(xiàn)心慌，發(fā)熱，倦怠乏力，盜汗，偶有胸悶，食欲減退，寐差，二便尚可，舌紅苔薄，脈沉細(xì)等癥狀，遂今日于門(mén)診就診。查體：體溫37.6 ℃，BP 142/64 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），P 100 次/min；輔助檢查：ECG示心律不齊，房性期前收縮，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶（CKMB、LDH）增高。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎，心律失常。中醫(yī)診斷：心悸，氣陰兩虛兼余毒未清證。治法：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。處方：黃芪30 g，黨參片15 g，生地黃15 g，麥冬15 g，五味子15 g，桔梗10 g，升麻10 g，蒲公英20 g，紫花地丁20 g，板藍(lán)根15 g，大青葉15 g，丹參10 g，川芎10 g，當(dāng)歸20 g，赤芍15 g，苦參15 g，甘松15 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，每日2次飯后溫服。2022 年7 月21 日二診：服藥后自述心慌、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠未有明顯改善，多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)弱，效不更方，繼上方加蜜遠(yuǎn)志15 g，柏子仁15 g。繼服7 劑。2022 年7 月28 日三診：繼服藥物后諸癥緩解，但仍食欲欠佳，繼上方加白術(shù)15 g，茯苓15 g，繼服7 劑。2022 年8 月4 日四診：無(wú)明顯不適主訴。囑其繼續(xù)服用10 劑以鞏固。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：周亞濱教授認(rèn)為VMC 的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，外感毒邪及內(nèi)有瘀血為標(biāo)，但在臨床上常虛實(shí)夾雜，虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，不可單獨(dú)補(bǔ)虛或者瀉實(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體辨證施治。本案屬氣陰兩虛兼余毒未清證，治療上應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱解毒之品，但顧及氣虛日久，氣血無(wú)力運(yùn)行，加入活血化瘀之藥。方中黃芪、黨參、生地黃、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰以治本；桔梗、升麻益氣升陽(yáng)以輔佐眾藥上行；蒲公英、紫花地丁、板藍(lán)根、大青葉清熱解毒，丹參、川芎、當(dāng)歸、赤芍活血化瘀以治標(biāo)；苦參、甘松調(diào)節(jié)心律失常，炙甘草調(diào)和諸藥，全方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀之功。二診因患者睡眠欠佳，加入蜜遠(yuǎn)志15 g，柏子仁15 g 以養(yǎng)心安神。三診因患者病久脾胃受損，食欲欠佳，加入白術(shù)15 g，茯苓15 g 健脾化痰，補(bǔ)益后天脾氣，鼓舞氣血生長(zhǎng)［31］。正如萬(wàn)密齋在《幼科發(fā)揮》中指出“云肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也”，兒童脾胃嬌嫩，功能尚未健全，脾胃為后天之本，外感邪毒乘虛而入，脾胃運(yùn)化失司，不能化生水谷精微以充養(yǎng)全身。后連服上方十余劑，療效明顯。周亞濱教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，雖然VMC 患者癥狀得到明顯改善，但本病存在反復(fù)的可能，故囑其日常生活中適當(dāng)鍛煉，寒溫得宜，注意休息。VMC 患者臨床癥狀變化多端，但只要謹(jǐn)守病機(jī)，察舌驗(yàn)脈，靈活用藥，必定能收到良好效果［32］。

綜上，本文對(duì)周亞濱教授治療VMC 的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要分析總結(jié)。中醫(yī)藥在治療VMC 方面療效顯著，從總體上調(diào)節(jié)免疫功能，清除或預(yù)防病毒感染，減輕病毒對(duì)心肌的損傷，且無(wú)不良反應(yīng)，安全性較高，預(yù)后較好，但臨床上關(guān)于藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)仍有待發(fā)掘，需要進(jìn)一步的深入探究［33］。