羅 敏 指導(dǎo) 盧 云

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是由多種病因引起的氣道的化膿性疾病，具有氣道免疫屏障受損、上皮纖毛功能障礙、氣道重塑和支氣管異常持久擴(kuò)張等病理特征［1］?；颊吲R床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯膿痰、偶見咯血等癥狀；其病程大都以間歇性加重、遷延不愈為特點(diǎn)。支氣管擴(kuò)張癥的患者容易繼發(fā)微生物感染，在支氣管擴(kuò)張癥患者的痰液標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌是主要的病原體［2］。銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)患者較無感染者，病情加重更頻繁、住院率和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用增加、死亡風(fēng)險(xiǎn)上升3 倍左右［3］。因而，盧云教授認(rèn)為根除和抑制銅綠假單胞菌是臨床治療支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)鍵和優(yōu)先事項(xiàng)。

盧云，四川省名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，深耕于臨床、科研工作30 余載，在眾多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都有高深的造詣，尤其在治療肺系疾病和腦血管疾病方面經(jīng)驗(yàn)豐富。盧云教授師從于國醫(yī)大師陳紹宏，將陳老治療感染性疾病“以通為用”的思想融會(huì)貫通，提出運(yùn)用托里透毒法治療銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥。筆者有幸長(zhǎng)期跟隨盧云老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)癥癥結(jié)所在

盧云教授指出，較其他細(xì)菌的感染，銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥治療難度更大。一方面銅綠假單胞菌在人體具有更強(qiáng)適應(yīng)性，使其能夠在惡劣環(huán)境中生存，例如人類呼吸道；另一方面其生物膜的產(chǎn)生阻礙了細(xì)菌暴露于抗生素和吞噬細(xì)胞。銅綠假單胞菌還會(huì)產(chǎn)生毒力因子，能夠逃避吞噬細(xì)胞的殺傷和減緩纖毛搏動(dòng)的頻率，進(jìn)而使其不易排出體內(nèi)并維持在體內(nèi)的存在［4］。西醫(yī)針對(duì)銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥，在藥物上主要運(yùn)用支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥物、黏液溶解劑等。支氣管擴(kuò)張劑的作用目前尚未得到大量證據(jù)證實(shí)?？咕幬镏邪l(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)于銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)有一定療效，但目前長(zhǎng)期口服該藥治療本病的臨床研究資料主要集中在歐美人群，亞洲人群服用該藥療效的資料尚不足；吸入性抗菌藥物因其在使用時(shí)嚴(yán)重不良反應(yīng)較多，對(duì)于它的臨床應(yīng)用還存在較大爭(zhēng)議；長(zhǎng)期靜脈使用抗菌藥物治療本病尚未得到高質(zhì)量的證據(jù)支持，其有效性和安全性還有待進(jìn)一步明確［5］。在反復(fù)使用抗菌藥物的過程中，銅綠假單胞菌對(duì)抗生素的耐藥性不可避免地逐漸增強(qiáng)，不僅影響抗感染的效果，同時(shí)也加重對(duì)人體肝腎功能的負(fù)擔(dān)。

從發(fā)病人群來看，盧云教授提出支氣管擴(kuò)張癥是一種與年齡明顯相關(guān)的疾病。尤其在老年群體中有著較高的患病率，并且老年人群的重病率更是顯著增加［6］。在我國，支擴(kuò)的患病率隨著老齡化趨勢(shì)呈現(xiàn)一個(gè)快速遞增。這是由于老年患者肺功能和支氣管黏膜纖毛清除能力下降，膿痰難以咯出，痰液積蓄于氣道，黏稠度增加導(dǎo)致氣道阻塞。西醫(yī)對(duì)此通常采用黏液溶解劑或者黏液調(diào)節(jié)劑來肅清氣道，這類藥通過改變痰液的理化狀態(tài)、稀釋痰液從而在一定程度上起效；但這類藥物并不能直接促進(jìn)痰液的排出和減少氣道黏液的分泌。痰液雖然被稀釋，但仍潴留于氣道中不斷刺激氣道導(dǎo)致氣道扭曲、結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而影響氣道的清除和防御功能。這些事件破壞了宿主的免疫功能并使呼吸道更容易發(fā)生銅綠假單胞菌的感染，形成一個(gè)“惡性循環(huán)”，最終導(dǎo)致支氣管不可逆的病理性擴(kuò)張。

2 “托里透毒法”理論詮釋

托里透毒法是中醫(yī)外科學(xué)中治療瘡癰諸毒的特色療法，是中醫(yī)外科內(nèi)治法三大總則之一。在瘡瘍成膿期由于正氣虛弱致使膿毒不能自排，古代醫(yī)家因而提出了托里透毒法以補(bǔ)益氣血、透膿托毒。托里透毒法發(fā)展至今有多種分類，可分為透托法與補(bǔ)托法兩個(gè)分支，也有一些學(xué)者提出了清托、托散法等［7］。盧云教授認(rèn)為盡管不同學(xué)者對(duì)于托里透毒法的分類有不同的見解，但對(duì)托法透毒法立論的基本思想——扶助正氣，透邪外達(dá)的認(rèn)識(shí)是一致的。正如明代杰出外科學(xué)家陳實(shí)功在《外科正宗·癰疽治法第二》一文中論述“托里則氣壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂”般，盧云教授認(rèn)為運(yùn)用托里透毒法能夠調(diào)動(dòng)人體自身正氣抗邪，使膿毒邪氣自排。此外，結(jié)合“托者，起也……主以大補(bǔ)，佐以活血祛毒之品；或加以芳香，行其郁滯”的思想，盧云教授指出在人體正氣為本的基礎(chǔ)上，還可配伍活血化瘀、祛邪排毒等藥物促進(jìn)膿毒排泄。托里透毒法通過扶正與透邪雙管齊下，能夠起到使毒邪移深居淺或者使廣泛的病灶趨于局限化的效果；或能夠避免邪盛者膿毒旁竄深潰，正虛者膿毒內(nèi)陷的作用；或能夠補(bǔ)足人體正氣直接透邪外出，使疾病向著痊愈的方向發(fā)展［8］。

3 臨證思維

3.1 中醫(yī)病因、病機(jī) 目前并沒有與支氣管擴(kuò)張癥直接相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名。根據(jù)支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇［9］。盧云教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥的病因，無外乎內(nèi)外因兩個(gè)方面，二者相互作用，共同起病。內(nèi)因包括先天稟賦不足、久病體虛、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、起居失調(diào)等，外因是由于感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之淫邪以及特殊疫戾邪氣致病。老年患者由于臟腑功能受損，肺失宣降、脾失運(yùn)化、肝失疏泄、腎失溫煦，津液運(yùn)化失常，津聚為痰，痰滯氣機(jī)，氣機(jī)不調(diào)。加之老年患者體虛衛(wèi)外不固，易遭受六淫邪氣或疫毒等邪氣的侵襲。邪氣首先侵犯嬌弱的肺臟，肺絡(luò)受損，邪氣與血脈相搏結(jié)，醞釀成癰、成膿。邪氣入絡(luò)還導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，痰濁與瘀血互結(jié)，邪氣不去、正氣受損，病情遷延反復(fù)［10］。這一機(jī)理與巢元方在《諸病源候論·肺癰候》提到“肺癰者……其氣虛者，寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰”相一致。另一方面，支擴(kuò)患者感邪日久又可削弱本身的正氣，加之體內(nèi)痰瘀互結(jié)阻礙氣機(jī)，反作用于各臟腑，導(dǎo)致肺失宣發(fā)肅降、脾不運(yùn)化，體內(nèi)津液不能正常輸布，津液聚而為痰。幾者之間互為因果，循環(huán)往復(fù)影響臟腑的正常功能與氣化，導(dǎo)致病情纏綿糾結(jié)。

進(jìn)一步追溯銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥，古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無相關(guān)研究。盧云教授在長(zhǎng)期的臨床工作中深刻認(rèn)識(shí)到，銅綠假單胞菌等耐藥菌的易感人群主要集中在長(zhǎng)期住院、反復(fù)使用抗生素、大量應(yīng)用激素或者免疫抑制劑、肺部有基礎(chǔ)疾病或大手術(shù)后的老年患者［11］。此類患者由于長(zhǎng)期生病反復(fù)住院，或者本身的自身免疫力下降或者免疫缺陷等問題，正氣相比普通人群本就不足。早在《靈樞經(jīng)·百病始生》就記載“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，這也是對(duì)盧云教授學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的印證。正氣的強(qiáng)弱是決定疾病發(fā)生與否的關(guān)鍵因素和內(nèi)在基礎(chǔ)，邪氣能夠入侵人體并且導(dǎo)致疾病的發(fā)生必定有正氣虛弱這一因素存在。因此，可認(rèn)為銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)患者是由于正氣不足遭受病邪的侵襲而發(fā)為本病。故盧云教授提出銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)核心病機(jī)為正氣虛弱，邪毒內(nèi)伏。

3.2 “托里透毒法”指導(dǎo)下的扶助正氣、透泄毒邪治療 在邪氣傷正與正氣抗邪二者之間相互斗爭(zhēng)的過程中，銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥患者由于邪毒深伏于體內(nèi)，體內(nèi)自身正氣受損無力驅(qū)邪于外，疾病無法好轉(zhuǎn)，病情纏綿難愈。因此，盧云教授指出該病的治療關(guān)鍵在于補(bǔ)助正氣，從而使機(jī)體正常的功能活動(dòng)恢復(fù)，其中就包含抗邪防病能力和康復(fù)自愈能力。機(jī)體正氣充足，體內(nèi)呈現(xiàn)一派氣血通暢、陰陽合和之象，邪氣無法深入體內(nèi)并且能被透達(dá)于體外。此外，盧云教授提出痰多是支氣管擴(kuò)張癥患者的一大典型癥狀，銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)患者體內(nèi)的痰多屬“頑痰”“膠痰”“老痰”。《望診遵經(jīng)》記載的“寒痰清，濕痰白……老痰膠”表明了較之一般的痰液，老痰的質(zhì)地更為膠著，更加難以被咳出。支氣管擴(kuò)張癥患者疾病難以痊愈的另一大原因即體內(nèi)存在大量的有形之痰和無形之痰?！鞍俨《嘤商底魉睢保欣锿付痉ㄖ械摹岸尽?，除了指常規(guī)的六淫邪氣與疫戾毒邪外，盧云教授更加強(qiáng)調(diào)患者體內(nèi)的頑痰。與無銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)比較而言，銅綠假單胞菌感染者的咳嗽頻率、咯膿痰量增加，并且痰更加黏稠不易咯出。且由于患者感染銅綠假單胞菌后正氣虛損癥狀更加明顯，積膿難以徹底消除，并且容易復(fù)發(fā)［12］。因此，盧云教授認(rèn)為采用常規(guī)的溫化寒痰、清熱化痰、燥濕化痰等方法祛除銅綠假單胞菌感染所產(chǎn)生的膿痰效果不顯著，需要重視“透毒”，通過扶助正氣加透毒以祛痰。在補(bǔ)助人體正氣的基礎(chǔ)上，重視病灶膿性痰液的清除，采用大量活血祛瘀、祛毒排膿的穿透之品使患者將老痰排出，透膿泄毒，使邪去而正安。

3.3 基于“托里透毒法”的方藥選用 盧云教授在治療銅綠假單胞菌感染的支擴(kuò)時(shí)選用透膿散作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減。透膿散由生黃芪、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、皂角刺幾味藥組成（《外科正宗方》）。盧云教授認(rèn)為雖然全方僅有5 味藥，卻精妙地囊括了“托里”與“透毒”的治療思想。該方的君藥為“瘡家圣藥”黃芪，生用、重用黃芪不僅能夠起到補(bǔ)益氣血的作用，還能夠起到活血行滯、升陽舉陷、托毒生肌的功效。從歸經(jīng)而言，黃芪歸肺、脾經(jīng)，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，肺主一身之氣，脾為氣機(jī)升降的樞紐，黃芪可以通過補(bǔ)益肺脾從而調(diào)暢體內(nèi)津液的輸布；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，黃芪還可作用于肺脾二臟，從而減少痰液的生成和貯藏，從根源上解決了痰液的問題，從而解決了銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥的一大難題?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗炎殺菌等作用，進(jìn)一步證明了黃芪在治療本病的可行性［13］。當(dāng)歸功在補(bǔ)血活血?！毒霸廊珪け静菡酚涊d“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。川芎味辛、性溫，擅長(zhǎng)活血行氣，能夠養(yǎng)新血破積血。當(dāng)歸以益血養(yǎng)血為主，川芎以行氣理氣為要，二者相須為用，氣血并兼［14］。透膿散中還妙用穿山甲、皂角刺二藥以透膿泄毒。穿山甲味腥而走竄，無所不至，能貫徹經(jīng)絡(luò)并治瘕積聚。正如《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》中寫道“可走周身，通經(jīng)絡(luò)，頃刻直達(dá)病所”。皂角刺辛溫，除了能夠消腫托毒；還具有搜風(fēng)化痰引藥上行之功。皂角刺與穿山甲配伍能助君藥黃芪穿透消散，軟堅(jiān)潰膿，起到消散脈絡(luò)之積，祛除陳腐之氣之功。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)透膿散的作用機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，透膿散有較強(qiáng)的抑菌作用，能夠起到增強(qiáng)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，這證實(shí)了盧云教授將透膿散用于治療本病的科學(xué)性與合理性［15］。

4 病案舉隅

患某，女性，72 歲，2021 年12 月30 日以“咳嗽、咯痰4 年余，加重伴喘息1 周”為主訴就診。自5 年多前起，患者常因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯白色黏痰多次住院治療，期間曾診斷為“支氣管擴(kuò)張”，予抗感染、止咳化痰等治療后有所緩解。1 周前，患者咳嗽較之前頻繁，咳痰量明顯增加，咯綠色膿痰，偶有血絲，伴喘息氣促；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥伴感染。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺）。一診擬予止咳化痰，宣肺平喘法；予以止嗽散、三拗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。處方為：桔梗30 g，荊芥15 g，紫菀15 g，百部15 g，白前15 g，陳皮15 g，麻黃15 g，苦杏仁15 g，瓜蔞皮15 g，法半夏15 g，丹參20 g，地龍15 g，生甘草10 g。3 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次。2022 年1 月6 日二診：患者訴服藥后未見明顯好轉(zhuǎn)，患者補(bǔ)充病史，咳嗽后自覺氣短，平素精神差，既往痰培養(yǎng)結(jié)果曾提示銅綠假單胞菌感染。改治法為托里透毒，化痰止咳法；改用透膿散加減。處方：生黃芪30 g，皂角刺15 g，炮山甲粉3 g，酒川芎15 g，當(dāng)歸15 g，麻黃15 g，苦杏仁15 g，瓜蔞皮15 g，法半夏15 g。3 劑，水煎服，2 日1 劑，每日3 次。囑患者復(fù)查痰培養(yǎng)，并告知患者初服此藥時(shí)咳痰量將增加。2022 年1 月13 日三診：患者痰培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染，患者述服藥期間痰較之前更易咯出，喘息氣促，氣短的癥狀減輕。在二診方藥的基礎(chǔ)上加用桔梗30 g。四診時(shí)患者自述咳嗽頻率降低、膿痰量減少，與對(duì)比第一次就診時(shí)的咳嗽癥狀視覺模擬評(píng)分、咳嗽癥狀積分、中醫(yī)證候積分、萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問卷等相關(guān)評(píng)分做比較，病情得到明顯改善。此后患者定期復(fù)診于我院經(jīng)典門診，其加重次數(shù)、住院頻率明顯降低，2022年7月復(fù)查痰培養(yǎng)，未查見銅綠假單胞菌。

按語：老年女性患者正氣虛弱，復(fù)感病邪，正氣虧虛無力驅(qū)邪外出，邪毒內(nèi)伏，病情反復(fù)加重。一診予以止嗽散、三拗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減治療，此方藥里有大量疏風(fēng)宣肺，祛痰止咳之品，但體內(nèi)的膿痰積蓄已久，加之患者自身正氣不足為疾病之根源，僅用常規(guī)的治法不足以驅(qū)邪外出。二診在結(jié)合患者癥狀以及痰培養(yǎng)結(jié)果后，變換治療思路，改用透膿散加減治療。此方主要運(yùn)用“托里透毒法”思想以扶助機(jī)體正氣，透泄膿毒。方中應(yīng)用大量托里壯氣之品，其一能扶助正氣外，其二壯氣還能托毒排膿，配伍大量穿透之品的運(yùn)用也能促進(jìn)體內(nèi)頑痰的排除，因此在初服此方時(shí)患者咳膿痰量會(huì)較前有所增加，但患者自覺其他癥狀減輕。內(nèi)伏于體內(nèi)的頑痰與由于體內(nèi)正氣充足被透泄體外，體內(nèi)蓄積的痰毒減少，患者癥狀好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)此以往患者急性加重頻率顯著降低。

5 結(jié) 語

盧云教授指出，透膿散和抗生素都可起到殺菌或抑菌的作用，都能夠使膿腫輕者得以吸收消散，或使病灶趨于局限化，兩者在這方面有著相似之處。但是相比透膿散，抗生素及其他西藥不能解決痰液潴留引起的氣機(jī)不暢，不能從根本上解決痰的排出與生成，不能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。這也無法解決銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥中的“惡性循環(huán)”，不能減少急性發(fā)作的次數(shù)和重病率。這恰好是托里透毒法治療本病的優(yōu)勢(shì)所在，這也是數(shù)千年來該法在外科中得以廣泛使用并應(yīng)用于內(nèi)科疾病、經(jīng)久不衰的奧妙之處。