徐 斐,徐曉杰,李 瑞

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 檢驗科,浙江 溫州 325000;2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 檢驗科,浙江 溫州 325000;3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科,浙江 溫州 325000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct, ACI)又稱急性缺血性腦卒中,是最為常見的卒中類型,具有高發(fā)病率、致殘率、病死率及復發(fā)率等特點[1-2]。ACI病因機制復雜,多數(shù)學者認為頸動脈硬化程度與其發(fā)生發(fā)展密切相關[3-4]。高血壓、高血脂、高血糖等為ACI的傳統(tǒng)風險因素,血脂檢測是早期判斷動脈粥樣硬化的常規(guī)檢查[5],小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low-density lipoprotein-cholesterol ,sdLDL-C)、脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是近年新興的血脂檢測項目,本文結合ACI患者不同性質頸動脈粥樣斑塊,分析傳統(tǒng)危險因素及sdLDL-C、Lp-PLA2水平與其發(fā)生、預后的相關性,以期探尋更有利于早期識別ACI 的實驗室指標,為高危人群的預防和診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療的ACI患者164例,均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標準[6];其中男105例,女59例,年齡26～91歲,平均(65.18±13.37)歲。選擇同期健康體檢者47例設為對照組,男28例,女19例,年齡30～85歲,平均(63.21±12.51)歲。ACI組納入標準:①急性發(fā)病;②局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)缺損;③癥狀或體征持續(xù)時間不限,或持續(xù)24小時以上;④經(jīng)腦CT/MRI證實;⑤臨床資料齊全。排除標準:①非血管性病因如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、外周血管病等引起的腦部病變;②患有嚴重心肝腎功能不全、血液病、痛風、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重感染等疾病;③近兩周內(nèi)服用過葉酸或B族維生素藥物。對照組納入標準:檢測血脂等相關指標,無高血壓、糖尿病、高脂血癥及肝腎功能不全等原因引起的心腦血管病史,且頸部血管超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究對象均已知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 頸動脈粥樣斑塊檢查 頸部血管超聲檢查研究對象雙側頸動脈血管內(nèi)中膜厚度、有無粥樣斑塊及其大小、回聲、形態(tài)等,根據(jù)粥樣斑塊回聲特點、均勻性等分為穩(wěn)定粥樣斑塊、不穩(wěn)定粥樣斑塊。穩(wěn)定粥樣斑塊:質地與周圍組織呈較強回聲且表面光滑。滿足以下任一點即為不穩(wěn)定粥樣斑塊:①呈低回聲及不規(guī)則低回聲暗區(qū); ②表面不光滑或有火山口樣龕影;③偏心指數(shù)>2;④粥樣斑塊內(nèi)有血流信號。本組患者中無粥樣斑塊49例、穩(wěn)定粥樣斑塊58例、不穩(wěn)定粥樣斑塊57例。

1.3 預后 通過門診或電話隨訪,采用改良RANKIN量表(modified rankin scale, mRS)評分標準[7]評估病程 30 d 時患者的神經(jīng)功能恢復狀況,評價患者預后:0～2 分為預后良好,3～6 分為預后不良。

1.4 實驗室指標收集 記錄研究對象的血脂等相關檢測指標,包括Hcy(homocysteine)、sdLDL-C、Lp-PLA2、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。以上項目均在AU5800生化分析儀(BECKMANCOULTER)測定,試劑來自貝克曼庫爾特公司。

2 結果

2.1 不同頸動脈粥樣斑塊性質患者的血脂等相關指標水平 各ACI組的PBG、TG、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2水平均高于對照組,且不穩(wěn)定粥樣斑塊組的Lp-PLA2水平最高;各ACI組HDL-C水平低于對照組;有粥樣斑塊者的Hcy、sdLDL-C高于無粥樣斑塊組及對照組;不穩(wěn)定粥樣斑塊組的TC、LDL-C高于對照組及無粥樣斑塊組;差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動脈粥樣斑塊性質ACI患者的血脂等相關指標水平比較

2.2 不同預后結局患者的臨床資料及血脂等相關指標比較 隨訪患者病程30 d時的神經(jīng)功能恢復狀況,結果顯示預后不良83例,其不穩(wěn)定粥樣斑塊發(fā)現(xiàn)率(45.78%)高于預后良好者(23.46%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.011,P=0.003)。比較預后不良和預后良好患者的臨床資料,結果顯示:2組的入院NIHSS評分、血糖、sd LDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2 水平,差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05,表2);預后結局與患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、H型高血壓、高脂血癥等因素無明顯關聯(lián)(P>0.05)。

表2 不同預后結局患者的臨床資料及血脂等相關指標比較

3 討論

我國人口老齡化問題日趨嚴重,腦血管疾病造成的危害凸顯。ACI起病急,預后差,伴有粥樣斑塊者屬于高危人群。不穩(wěn)定粥樣斑塊易脫落與破裂,將直接導致ACI發(fā)生[8]。顱腦CT、磁共振等輔助檢查有一定局限性,如病灶在8 mm以下,發(fā)病時間未超過24 h、有創(chuàng)、價格昂貴等致檢查受限。心腦血管事件的新興標志物sdLDL-C、Lp-PLA2[9-10]用于輔助臨床醫(yī)生早期識別ACI高風險患者和預后評估,可能更便于臨床尤其是基層醫(yī)院普及和推廣應用,同時也可能為實際臨床工作中提供一個新的血脂風險評估因素及降脂指標。本研究分析了傳統(tǒng)危險因素及新興標志物sdLDL-C、Lp-PLA2水平與不穩(wěn)定粥樣斑塊、穩(wěn)定粥樣斑塊以及無粥樣斑塊患者的臨床資料,旨在探討不同粥樣斑塊類型與患者預后之間的關系。

傳統(tǒng)腦卒中風險因素的管理對腦卒中的一級和二級預防非常重要,在臨床上已得到廣泛和充分的重視。傳統(tǒng)腦卒中風險因素中,高血壓居首,據(jù)報道[11],我國高血壓病群體基數(shù)龐大,其中有約75%伴有Hcy升高(≥10 μmol/L)即H型高血壓。高血壓和高Hcy兩者在血管壁損傷中相互作用,加速了腦動脈硬化及梗死的發(fā)生。本文研究結果顯示,有粥樣斑塊組的Hcy水平顯著高于對照組和無粥樣斑塊組,表明高血壓和高Hcy均可能是促進頸動脈粥樣斑塊形成及發(fā)展的重要因素,然而兩者在不同預后組之間并無顯著差異,與黃炳興等[12]研究結果較一致。高血壓時常又合并了糖代謝異常,這也使患者心腦血管事件的風險顯著增加。本研究中ACI組的PBG、TG顯著高于對照組,而具有明確的抗動脈粥樣硬化的作用的HDL-C顯著低于對照組。這些結果進一步證實了傳統(tǒng)危險因素在ACI進程中的不可忽略的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),ACI患者TC、LDL-C僅不穩(wěn)定粥樣斑塊組顯著高于對照組和無粥樣斑塊組,而在穩(wěn)定粥樣斑塊組、無粥樣斑塊組與對照組間并無顯著差異,但值得注意的是sd LDL-C相關參數(shù)均高于對照組。故即使在LDL-C正常或無顯著升高的情況下,sd LDL-C的增加仍可能導致ACI,并對預后產(chǎn)生重要影響。sd LDL-C作為脂質顆粒較小的亞組分,有更強的致動脈硬化作用,加速其形成及進展,這與曾慶淦等[13]研究相符。這或許可以解釋臨床上即使膽固醇正常時仍會發(fā)生ACI,亦或是脂代謝出現(xiàn)紊亂時,sdLDL-C水平在血清中的變化比其他血脂指標出現(xiàn)更早[14]。這提示我們,sdLDL-C有可能為臨床提供一個新的ACI血脂評估因素及降脂靶標。

Lp-PLA2是一種炎癥標志物,與動脈粥樣斑塊炎癥和不穩(wěn)定性密切相關[15],高水平Lp-PLA2可能反映了炎癥反應的加劇,從而導致粥樣斑塊不穩(wěn)定,增加ACI的風險。本研究結果顯示,Lp-PLA2與動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性及炎癥反應密切相關:與對照組相比,各種粥樣斑塊性質的ACI組患者血漿Lp-PLA2 濃度顯著增高,不穩(wěn)定粥樣斑塊組>穩(wěn)定粥樣斑塊組>無粥樣斑塊組,且Lp-PLA2水平在預后不良組顯著升高。在此基礎上,我們對不同預后結局患者的臨床資料進行了比較,發(fā)現(xiàn)不同預后結局與患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、H型高血壓、高脂血癥等因素無明顯關聯(lián)。然而,預后不良組的患者在入院NIHSS評分、血糖、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C/TC、Lp-PLA2水平等方面均高于預后良好組,提示這些患者可能存在更嚴重的動脈粥樣硬化病變?？梢?這些指標可能在預測ACI預后方面具有重要作用,且可能存在相互影響。

綜上,sdLDL-C、Lp-PLA2水平與急性腦梗死患者頸動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性密切相關,對預后判斷有積極意義。本研究為臨床防治ACI提供新的思路和方法,在臨床工作中關注sdLDL-C、Lp-PLA2水平的變化,結合傳統(tǒng)危險因素的管控,將有助于更早期、更準確地識別ACI的高危人群,為預防ACI的發(fā)生和改善患者預后提供有力支持。同時,在臨床工作中還應關注動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性差異及炎癥反應,針對不同類型粥樣斑塊患者制定個性化的治療策略。另外,積極開展ACI的健康科普教育,提高患者及家屬的自我管理能力,對改善患者預后具有重要意義。