李琴娣,陳紅霞,徐展翅

(衢州市婦幼保健院 1.物資采購管理部,2.藥劑科,浙江 衢州 324100)

近些年,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女人數(shù)正逐漸增加,其中嘗試陰道試產(chǎn)的孕婦也在增多,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesareansection,TOLAC)成功率可達(dá)80%以上,但仍存在絨毛膜羊膜炎、兇險(xiǎn)性前置胎盤、產(chǎn)后出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[1]。妊娠晚期引產(chǎn)是臨床處理TOLAC產(chǎn)婦常用手段,在全面評估產(chǎn)婦引產(chǎn)指征后,通過使用水囊促進(jìn)宮頸成熟、人工破膜、應(yīng)用縮宮素(oxytocin,OT)促進(jìn)子宮收縮等方式加速TOLAC產(chǎn)程進(jìn)展,降低絨毛膜羊膜炎發(fā)生率及再次剖宮產(chǎn)率[2]。但研究發(fā)現(xiàn),OT用量不足可能無法促進(jìn)產(chǎn)婦有效宮縮,從而導(dǎo)致TOLAC失敗,而過量OT又可能增加TOLAC者子宮破裂風(fēng)險(xiǎn),故而需嚴(yán)格控制TOLAC產(chǎn)婦OT使用劑量[3]。本文回顧性分析138例應(yīng)用不同劑量OT引產(chǎn)的TOLAC產(chǎn)婦臨床資料,旨在研究OT劑量對TOLAC產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展、凝血功能和母嬰結(jié)局的影響。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 回顧衢州市婦幼保健院2021年收治的138例TOLAC孕婦臨床病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合TOLAC標(biāo)準(zhǔn)[4],即僅1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史,前次分娩順利且無切口感染、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥,2次分娩間隔≥18個(gè)月,無剖宮產(chǎn)手術(shù)切口外子宮瘢痕;②單胎頭位妊娠;③宮頸成熟度Bishop評分[5]>6分;④病歷資料完整;⑤孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①B超檢查顯示胎盤附著于子宮瘢痕處;②伴有妊娠期合并癥;③合并子宮肌瘤或既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史;④子宮破裂史;⑤伴有心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)及凝血功能障礙;⑥精神認(rèn)知障礙者。根據(jù)產(chǎn)程中OT總用量[6]將入組孕婦分為低劑量組(2.5 ～5.0 U)61例、中劑量組(5.1～7.5 U)45例與高劑量組(7.6 ～10.0 U)32例,三組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組孕產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 陰道試產(chǎn)方式 入組TOLAC孕婦引產(chǎn)指征均由副主任及以上醫(yī)師評估,于產(chǎn)房內(nèi)觀察,開放靜脈通道,采用輸液泵靜脈滴注OT(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025280)引產(chǎn),OT起始劑量均為2.5 U,溶于500 mL乳酸鈉林格中,OT濃度0.5%(15滴/mL),從小劑量2.7 mU/min(8滴/min)開始靜脈泵入,根據(jù)宮縮、胎心情況每20 min調(diào)整1次滴速,每次增加8滴直至孕婦出現(xiàn)有效宮縮,最大滴速不超過13.2 mU/min(40滴/min)。若孕婦仍未出現(xiàn)有效宮縮,則增加OT濃度至1%(30滴/mL),滴速較濃度增加前減半,根據(jù)宮縮及胎心逐步增加4滴,最大滴速應(yīng)不超過26.4 mU/min(40滴/min)。陰道試產(chǎn)中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù),一旦出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、胎心異常、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況立刻停止試用OT并行陰道檢查,無法繼續(xù)陰道分娩或病情嚴(yán)重者迅速緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①產(chǎn)程時(shí)長:統(tǒng)計(jì)入組孕婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程,及總產(chǎn)程時(shí)長。②凝血功能:收集入組孕婦用藥前后凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平,以上指標(biāo)均采集于清晨孕婦外周靜脈血并存在抗凝管中,采用全自動凝血分析儀(Sysmex,XS-1000i)檢測獲得。③分娩方式:統(tǒng)計(jì)入組孕婦自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)。④妊娠結(jié)局:統(tǒng)計(jì)入組孕婦胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮破裂等發(fā)生例數(shù)。⑤圍產(chǎn)兒結(jié)局:統(tǒng)計(jì)新生兒體質(zhì)量、胎兒窘迫、新生兒窒息、高膽紅素血癥、胎糞吸入性肺炎等發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)程進(jìn)展比較 三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)程進(jìn)展比較

2.2 三組用藥前后凝血功能比較 三組間用藥前后PT、APTT、FIB水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);與用藥前比,三組用藥后PT、APTT均降低,FIB水平均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 三組用藥前后凝血功能比較

2.3 三組分娩方式及妊娠結(jié)局比較 三組分娩孕周、分娩方式及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);低劑量組、中劑量組胎盤早剝發(fā)生率均低于高劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 三組分娩方式及妊娠結(jié)局比較

2.4 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 三組新生兒體質(zhì)量、胎兒窘迫、新生兒窒息及胎糞吸入性肺炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);低劑量組、中劑量組高膽紅素血癥發(fā)生率均低于高劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表5。

表5 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

3 討論

OT具有提高子宮平滑肌收縮力度及頻率、壓迫子宮肌層血管進(jìn)行止血等作用,是臨床用于催產(chǎn)、引產(chǎn)、改善子宮收縮乏力、減少子宮出血的首選藥物[7]。隨著TOLAC成功率的提升,妊娠晚期應(yīng)用OT成為促使TOLAC孕婦產(chǎn)程發(fā)動并達(dá)成陰道分娩的常用手段[8]。由于TOLAC孕婦子宮下段留有剖宮產(chǎn)切口瘢痕,瘢痕愈合不良或此處肌層連續(xù)性消失均可造成分娩過程中子宮破裂,OT加強(qiáng)宮縮的作用可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此,臨床應(yīng)用OT加快TOLAC孕婦分娩進(jìn)程時(shí),必須采取充分產(chǎn)前評估、規(guī)范產(chǎn)時(shí)管理、備好相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案等措施,嚴(yán)格控制OT使用將有利于提高TOLAC成功率并降低子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果顯示:三組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程比較,無顯著差異,說明不同劑量OT的使用并不影響TOLAC產(chǎn)程進(jìn)展,這可能與本研究均從小劑量OT開始給藥且根據(jù)宮縮情況逐步增加藥物劑量有關(guān),而大劑量OT使用者由于前期宮縮欠佳導(dǎo)致產(chǎn)程延長,增加OT可加強(qiáng)宮縮,增強(qiáng)產(chǎn)力,從而改善產(chǎn)程延長情況。伍紹文等[11]研究也發(fā)現(xiàn),一定范圍內(nèi)增加OT滴速及濃度并未顯著縮短TOLAC孕婦產(chǎn)程,其認(rèn)為再次妊娠可能會導(dǎo)致孕婦對激素敏感性降低,子宮肌層對于OT的敏感性也有所下降,因此需繼續(xù)增加OT劑量才能促使孕婦出現(xiàn)有效宮縮。另外,本研究入組孕婦應(yīng)用OT后凝血功能指標(biāo)PT、APTT均降低,FIB水平均升高,三組間無顯著差異,提示OT可能具備改善TOLAC孕婦凝血功能的作用,進(jìn)而降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能為,OT可直接與其受體結(jié)合,提高子宮平滑肌細(xì)胞間隙緊密度,促使單位面積內(nèi)肌動蛋白密度、數(shù)量增加,同時(shí)強(qiáng)化宮縮使得血小板凝集于收縮組織處,刺激血管內(nèi)皮活性物質(zhì)釋放,促使血管收縮,從而改善產(chǎn)婦凝血功能,預(yù)防產(chǎn)后出血[12]。

研究發(fā)現(xiàn),OT可造成孕婦宮縮過頻、胎心率異常等,不良反應(yīng)與其劑量密切相關(guān),對于TOLAC孕婦而言,過于頻繁的宮縮可造成胎盤早剝甚至子宮破裂,出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局[13]。本研究顯示:各組間分娩孕周、分娩方式、新生兒體質(zhì)量及產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入性肺炎發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但低劑量組及中劑量組孕婦的胎盤早剝、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率均低于高劑量組,說明中小劑量OT的安全性更高,大劑量OT可能增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。米雪等[14]研究認(rèn)為OT劑量及其在產(chǎn)程中的持續(xù)性使用不影響分娩方式及妊娠結(jié)局,高濃度OT并不能提高引產(chǎn)成功率。國外一項(xiàng)對1 295名使用不同劑量OT引產(chǎn)婦女母嬰結(jié)局的調(diào)查顯示,低劑量與高劑量OT引產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)率無顯著差異(12.4%vs.12.3%),而高劑量OT造成宮縮過頻、胎兒窘迫發(fā)生率(43.2%、43.8%)明顯高于低劑量的33.5%、22.7%,常規(guī)使用大劑量OT在處理產(chǎn)程中無明顯優(yōu)勢,反而增加不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。另外,引產(chǎn)中應(yīng)用OT會增高新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率,原因在于,OT抗利尿作用可降低血漿滲透壓,導(dǎo)致鈉離子流失,血液處于低滲狀態(tài),導(dǎo)致紅細(xì)胞滲透性腫脹變性并破裂,進(jìn)而發(fā)生溶血[16]。因此,本研究建議TOLAC孕婦在進(jìn)行陰道引產(chǎn)時(shí)盡量采用中小劑量OT,若產(chǎn)婦仍未出現(xiàn)有效宮縮,可采取人工破膜或聯(lián)合水囊進(jìn)行促進(jìn)宮頸成熟,以降低胎盤早剝、高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,OT可增強(qiáng)TOLAC產(chǎn)婦子宮收縮力,改善凝血功能,但大劑量OT在加快產(chǎn)程進(jìn)展、降低產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率方面無明顯優(yōu)勢,且可能增加胎盤早剝及新生兒高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議臨床合理評估TOLAC產(chǎn)婦引產(chǎn)指征,并根據(jù)宮縮、胎心等變化情況,盡量采用中低劑量OT進(jìn)行陰道引產(chǎn)。