陳玉芬,年素娟,蘇娟娟,潘楊紅,叢 蓉

(杭州市西溪醫(yī)院 急診科,浙江 杭州 310023)

破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口引起的急性特異性感染,目前仍是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2015年,世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)共報(bào)告破傷風(fēng)10 301例[1]。中國(guó)從2002年開(kāi)始,百白破疫苗的免疫接種率已超過(guò)90%,到2011年全細(xì)胞百白破疫苗的接種率已超99%,國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明,中國(guó)兒童破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫取得了良好的效果,破傷風(fēng)抗體陽(yáng)性率已經(jīng)達(dá)到了80%～100%[1]。雖然2018年已形成破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí),但破傷風(fēng)抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)仍存在過(guò)度使用情況。日常生活中,兒童不慎被利器劃破、跌倒擦傷,或足底被鐵釘戳破,易造成皮膚組織損傷。家長(zhǎng)由于對(duì)破傷風(fēng)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)或出于對(duì)孩子的愛(ài)護(hù),主動(dòng)要求給孩子注射TAT,遇到非兒科醫(yī)生接診,或者缺乏相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)醫(yī)生接診,未能做到因人而異的病情評(píng)估,“照章辦事”為外傷兒童注射TAT。注射TAT有引起過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn),據(jù)統(tǒng)計(jì),TAT引起的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為5%～30%,約有1/10 000的致死率[2]。國(guó)內(nèi)報(bào)道TAT皮試呈陽(yáng)性者行脫敏注射過(guò)程中有14.1%發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),1.2%發(fā)生過(guò)敏性休克[3]?；诖?本研究探討實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)前后10歲以下兒童TAT注射的情況,為臨床上規(guī)范化使用TAT提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取 杭州市西溪醫(yī)院于2019年7月根據(jù)《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》[4]對(duì)急診科人員進(jìn)行1個(gè)月的培訓(xùn),并將破傷風(fēng)免疫預(yù)防規(guī)范發(fā)放至每個(gè)診間。選取2018年1月—2019年6月在醫(yī)院就診的10歲及以下外傷清創(chuàng)兒童275例為對(duì)照組,收集2019年8月—2021年6月10歲及以下外傷清創(chuàng)兒童188例為觀察組。

1.2 破傷風(fēng)抗毒素注射的規(guī)范化培訓(xùn)

1.2.1 建立科室破傷風(fēng)管理小組 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、相關(guān)科室診間醫(yī)生組成,具備一定的溝通能力。護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng),對(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確研究意義和目的、任務(wù)和職責(zé)分工,掌握相關(guān)理論、操作及注意事項(xiàng),經(jīng)考核通過(guò)后方能參加小組工作。管理小組通過(guò)PDCA實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抽查,是否熟悉掌握共識(shí)內(nèi)容、是否存在和患兒家長(zhǎng)溝通不到位情況、是否存在TAT使用不規(guī)范等情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,然后對(duì)問(wèn)題進(jìn)行匯總分析,根據(jù)分析結(jié)果開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)。執(zhí)行護(hù)士接到TAT醫(yī)囑,先與家長(zhǎng)確認(rèn)疫苗接種情況,再與醫(yī)生進(jìn)一步溝通確認(rèn),注意患者病例記錄完整;不需要注射TAT者,需有原因說(shuō)明及家屬知情同意簽字。邀請(qǐng)疾控專家全程指導(dǎo),遇到問(wèn)題及時(shí)詢問(wèn)。

1.2.2 制定培訓(xùn)方案 (1)理論知識(shí)培訓(xùn):了解國(guó)內(nèi)及本地區(qū)破傷風(fēng)疫苗接種的情況;學(xué)習(xí)《中國(guó)破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識(shí)》;規(guī)范TAT皮試的皮下注射流程、陽(yáng)性評(píng)判標(biāo)注、脫敏療法標(biāo)準(zhǔn);規(guī)范破傷風(fēng)免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)的使用和知情同意;對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核,考核合格后方能上崗。(2)外傷患兒的處置流程:接診10歲及以下兒童,當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估傷口情況及破傷風(fēng)疫苗的接種史、過(guò)敏史并進(jìn)行詳細(xì)病情記錄及家屬知情同意情況;免疫接種史不詳或不足連續(xù)3次接種時(shí),清潔傷口僅需破傷風(fēng)疫苗接種,不潔傷口和污染傷口在破傷風(fēng)疫苗接種的同時(shí)需注射TAT;當(dāng)傷口進(jìn)行充分清創(chuàng)、消毒處理,全程接種破傷風(fēng)疫苗的兒童均無(wú)需進(jìn)行TAT的被動(dòng)免疫。無(wú)破傷風(fēng)主動(dòng)免疫接種史的人群應(yīng)接受全程免疫。在全程免疫最后一次注射后的5年內(nèi)受傷時(shí),一般認(rèn)為清潔傷口、不潔傷口及污染傷口均不需接種破傷風(fēng)疫苗和注射TAT;如果注射后超過(guò)5年但不足10年受傷者,可加強(qiáng)接種1劑次;如果傷口無(wú)法徹底清創(chuàng),可加強(qiáng)接種1劑次。(3)TAT的使用:外傷兒童注射TAT盡量由培訓(xùn)小組人員完成,固定由每天注射班的責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé);制作TAT皮試結(jié)果判定卡片,皮試結(jié)果由雙人與卡片對(duì)比評(píng)判,雙人判斷存在疑問(wèn),由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)共同討論評(píng)判。(4)TIG的使用:TAT皮試結(jié)果陽(yáng)性和患者家屬解釋脫敏試驗(yàn)的必要性和風(fēng)險(xiǎn),可替代使用TIG,經(jīng)患者家屬知情同意選擇脫敏療法或注射TIG;患者家屬主動(dòng)要求使用TIG,并知情同意。(5)健康宣教:對(duì)家長(zhǎng)合理解釋進(jìn)行宣傳教育,做好家長(zhǎng)同質(zhì)化管理宣教工作,提高家屬信任度,理解并配合醫(yī)生的治療方案,并于病歷本上注明疫苗接種情況及TAT使用情況,家屬知情同意簽字。

1.2.3 實(shí)施方案 做好外傷兒童的資料登記工作,包括患者姓名、年齡、就診時(shí)間、傷口評(píng)分、疫苗接種情況、清創(chuàng)情況、TAT注射情況;實(shí)施過(guò)程中遇到患兒家屬經(jīng)過(guò)當(dāng)班醫(yī)生詳細(xì)解釋說(shuō)明后仍未能遵醫(yī)囑,及時(shí)上報(bào)科主任和護(hù)士長(zhǎng);做好隨訪,破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6～12天,觀察來(lái)就診的患兒兩周內(nèi)是否發(fā)生異常情況。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 比較兩組TAT注射的人次、過(guò)敏反應(yīng)情況及破傷風(fēng)發(fā)生率。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

規(guī)范化培訓(xùn)前,275例外傷兒童使用TAT或TIG注射275例(100.00%)、脫敏療法46例(16.70%);規(guī)范培訓(xùn)后,188例外傷兒童使用TAT或TIG注射 51 例(27.13%)、脫敏療法3例(5.90%);兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。注射TAT或TIG的兒童均進(jìn)行破傷風(fēng)皮試,皮試結(jié)果陰性后注射,皮試結(jié)果陽(yáng)性者根據(jù)家屬意愿進(jìn)行脫敏注射或改為破傷風(fēng)免疫球蛋白注射,均未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

表1 干預(yù)前后2組患者TAT或TIG注射情況[n(%)]

3 討論

目前,臨床存在TAT使用不規(guī)范的情況,分析原因如下:一方面可能由于信息不暢導(dǎo)致,目前我國(guó)主動(dòng)免疫主要在基層社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行,被動(dòng)免疫在上級(jí)醫(yī)院完成,信息還未能全面共享,一旦醫(yī)生問(wèn)診欠仔細(xì)或家屬疏忽可能導(dǎo)致患兒接種信息獲取不準(zhǔn)確影響診療方案;另一方面可能與知識(shí)欠缺有關(guān),患兒家長(zhǎng)疫苗接種相關(guān)知識(shí)缺乏,導(dǎo)致家長(zhǎng)不清楚孩子損傷后如何處理;部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)《共識(shí)》的細(xì)節(jié)掌握欠佳。另外,可能和目前醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性有關(guān),醫(yī)生擔(dān)心因不注射TAT導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)病被認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失而追究相關(guān)醫(yī)療單位和主診醫(yī)師的責(zé)任。

本單位通過(guò)成立破傷風(fēng)管理小組,對(duì)涉及10歲及以下外傷兒童使用TAT的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行1個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn),包括《共識(shí)》的學(xué)習(xí)、規(guī)范TAT和TIG的使用、患兒家長(zhǎng)的宣傳教育等,結(jié)果顯示,TAT或TIG的使用率由100.00%降低到27.13%。可見(jiàn),規(guī)范化培訓(xùn)首先改變醫(yī)護(hù)人員及患兒家長(zhǎng)對(duì)TAT使用認(rèn)知的誤區(qū),減少了不必要的TAT或TIG的使用。

TAT易引起過(guò)敏性反應(yīng),多篇文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道兒童注射TAT后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)情況。一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克,對(duì)患者的生命安全造成較大的威脅[7]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員在使用TAT進(jìn)行皮試試驗(yàn)時(shí),判斷可能較為嚴(yán)格而存在假陽(yáng)性。一旦皮試試驗(yàn)判斷為陽(yáng)性,則進(jìn)行脫敏療法或者改注射TIG。資料顯示,部分外傷兒童完成正常免疫接種后繼續(xù)注射TAT存在不規(guī)范情況[8-9]。本研究規(guī)范化TAT皮試流程及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)制作的TAT皮試結(jié)果判定卡片、結(jié)果由每天注射班的責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)等措施,脫敏療法顯著降低,不但減少患兒因?yàn)槎啻巫⑸鋷?lái)的痛苦,同時(shí)減少家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)及反復(fù)來(lái)醫(yī)院造成的時(shí)間和精力的消耗。