張 楠，鄭碧如，辛小紅

（新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，烏魯木齊 830011）

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜炎性病變、微小血管新生形成血管翳及對關(guān)節(jié)軟骨侵蝕破壞等為病理表現(xiàn)的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病[1]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)血管新生的增生程度與患者的病情、滑膜增生及炎癥活躍程度呈正相關(guān)，通過抑制血管生成的靶向藥物可以緩解類風濕關(guān)節(jié)炎的病情[2-3]。中醫(yī)學將類風濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹病”范疇，而微小血管新生的病理改變可歸屬于絡病范疇，獨活寄生湯祛補相兼，益氣調(diào)血，含有大量的風藥，在治療類風濕關(guān)節(jié)炎中療效顯著且安全性高[4]，現(xiàn)擬從“絡病-風藥”的角度探討獨活寄生湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎的組方原理。

1 絡病與RA 的相關(guān)性

絡脈是經(jīng)脈支橫別出、層級細分，遍布人體上下內(nèi)外、聯(lián)絡臟腑百骸的網(wǎng)絡系統(tǒng)，其形狀細小，分有陰陽，具有防御調(diào)控、運行氣血、濡養(yǎng)筋骨、平衡陰陽的作用[5]，伴有易滯易瘀、易入難處、易積成形的致病特點。絡病是絡脈病變表現(xiàn)出的一系列病理、病機狀態(tài)，廣泛存在于內(nèi)傷疑難雜病和外感重癥之中。類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生以微小血管病變?yōu)榛静±硖卣鳎L寒濕等外邪客于肌表，傷及陽絡，留而不去，損其經(jīng)氣，煎灼津液，耗其陰血，津凝血瘀，阻滯陰絡或內(nèi)傷情志等因素客于絡脈，影響絡中氣血津液的運行與輸布，失其“行氣血而營陰”的生理功能，致使絡失通暢或滲灌失常，導致絡氣郁滯、絡脈瘀塞、絡脈絀急、絡虛不榮等病理變化，常有發(fā)熱、乏力、肢體疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利、骨質(zhì)疏松、貧血等癥狀。因類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的病理過程與絡病相似，可將絡病學說引入類風濕關(guān)節(jié)炎 的診治當中。

1.1 “絡病”是病理基礎 類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病外因多為感受風寒濕熱等邪氣，內(nèi)因多責虛痰瘀，外內(nèi)相合從而發(fā)病。類風濕關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病前，常無明顯的臨床表現(xiàn)，但血清學中可出現(xiàn)多種抗體或炎性因子的表達[6-7]，發(fā)病后，病程遷延，纏綿難愈，且多反復發(fā)作，符合伏邪的致病特點。類風濕關(guān)節(jié)炎的微小血管病變可出現(xiàn)在發(fā)病前、急性期、緩解期、慢性期等各個時期，貫穿類風濕關(guān)節(jié)炎病程的始終，并與疾病的活動程度密切相關(guān)，故邪可伏于絡脈并致絡病[8]。

1.1.1 絡脈為邪伏之所 微小血管為絡脈的形態(tài)載體，具有易入難出的特點，外邪侵襲，自腠理而入，伏留絡脈，此期可無明顯癥狀及體征，正如《素問·皮部論篇》言：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈”[9]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者緩解期無明顯癥狀，但滑膜炎癥和骨質(zhì)破壞仍然存在[10]，滑膜血液供應與疾病的炎癥活躍度呈正相關(guān)，研究[2]發(fā)現(xiàn)無癥狀掌指關(guān)節(jié)滑膜血流檢測陽性者發(fā)生骨侵蝕的風險遠高于陰性者。類風濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病具有節(jié)律性，在冬季、月虧、夜間腎精腎氣虧虛時常易發(fā)作[11-13]。腎臟含有豐富的毛細血管網(wǎng)絡，具有豐富的血流量，與絡脈在形態(tài)結(jié)構(gòu)上相似，而類風濕關(guān)節(jié)炎患者腎動脈血流動力學具有明顯變化[14]，從側(cè)面證實了邪伏絡脈且喜伏于少陰。

1.1.2 絡脈為邪發(fā)之所 病邪伏留，病程日久，邪氣深入，傷及陰絡，易致絡虛絡瘀，逢外感、內(nèi)傷、勞累、產(chǎn)后乃至氣候變化，絡脈之中的伏邪易于引動，導致其病活動期與緩解期交替出現(xiàn)。發(fā)病可有多種形式出現(xiàn)，或發(fā)于太陽，出現(xiàn)發(fā)熱、身疼、骨節(jié)疼痛的麻黃湯證；或浮越于少陽，出現(xiàn)抑郁或煩躁易怒，口苦，咽干的柴胡湯證；或是太陽、少陽同病，出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼的柴胡桂枝湯證；或是太陽、少陽、陽明三陽同病，出現(xiàn)胸滿煩驚，譫語，不可轉(zhuǎn)側(cè)的柴胡加龍骨牡蠣湯證；或發(fā)于少陰病，出現(xiàn)腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛的真武湯證，或是厥陰病出現(xiàn)四肢疼、厥逆的四逆湯證，或太陽、少陰兩感出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、身體疼痛、脈沉的麻黃細辛附子湯證，但整體以太陽病、少陰病為主。

1.1.3 絡脈為邪阻之所 風寒濕等邪伏留絡脈，氣血交換受阻，津停血瘀，瘀阻絡脈，日久絡虛，筋骨失養(yǎng)，加之四肢末端多為細小絡脈，瘀阻壅塞更為嚴重，故病變更多從小關(guān)節(jié)出發(fā)，致使關(guān)節(jié)疼痛、僵直、腫脹。1.1.4 絡脈為邪傷之所 絡虛、絡瘀致絡脈受損，氣血營養(yǎng)交換受阻，骨、髓中營養(yǎng)豐富，絡脈形態(tài)細小，無所不至，故進一步侵犯扎根于筋、骨、髓之內(nèi)，造成軟骨破壞、骨質(zhì)受損，從而導致骨消髓減、異常骨形成。正如稱類風濕關(guān)節(jié)炎骨病變?yōu)椤肮俏g”。

1.2 絡虛是根本病機 類風濕關(guān)節(jié)炎患者多見于中老年人，男性患者在45 歲以后為高發(fā)期，女性患者在停經(jīng)后為高發(fā)期[15]。年過不惑，腎氣衰，陰氣自半，衛(wèi)陽不足，腠理空虛，故易發(fā)病。類風濕關(guān)節(jié)炎的腠理空虛始見絡脈氣虛，日久可見絡脈之氣血陰陽皆不足。絡虛主要表現(xiàn)為絡氣升降出入失調(diào)，絡氣郁滯或津血互換障礙，溫煦氣化異常，可見氣郁、氣虛、陽虛的表現(xiàn)，四肢關(guān)節(jié)無以陽氣溫養(yǎng)則可見僵直拘攣，肌膚腠理無陽氣溫養(yǎng)則見低熱或周身發(fā)冷、捫之既久則稍溫，脾胃腸腑未得陽氣溫養(yǎng)則納呆、便秘；絡脈氣血運行緩慢或虛滯，或氣虛血瘀致濡養(yǎng)失職?？梢娧摗㈥幪?、血瘀表現(xiàn)，氣血不能循經(jīng)入絡布散于四肢則四肢關(guān)節(jié)麻木、疼痛，不能入陽絡濡養(yǎng)肌膚腠理則見皮膚干燥，不能入陰絡濡養(yǎng)臟腑則見潮熱、心悸失眠、腰痛等。絡虛不榮貫穿類風濕關(guān)節(jié)炎始終，現(xiàn)代研究[16]表明類風濕關(guān)節(jié)炎患者血液中存在著血栓前狀態(tài)標志物水平的變化，可表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，且變化水平與疾病程度呈正相關(guān)。

1.3 風挾寒濕之邪內(nèi)侵絡脈為發(fā)病關(guān)鍵 六淫傷人，風邪首當其沖。風邪常多兼夾他邪，他邪無風邪攜帶往往不能獨傷人，風邪挾寒濕之邪為痹證的發(fā)病因素?！额愖C治裁·痹癥》曰：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡之陰也……氣血凝澀，久而成痹?！盵17]提出風邪挾寒濕之邪傷及絡脈致絡瘀而發(fā)生痹病?！督饏T要略》中載“歷節(jié)病”，描述其癥狀為“諸肢節(jié)疼痛”與類風濕關(guān)節(jié)炎癥狀相似，張仲景認為其病機為“風血相搏，疼痛如掣”，強調(diào)了風邪傷絡在痹病發(fā)病中的重要地位。在絡虛的基礎上，風邪挾寒濕之邪內(nèi)侵絡脈為類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病關(guān)鍵，風邪尤為重要，且“風者善行而數(shù)變”[9]，侵入機體快、布散快、易深入，風藥的運用當值得重視。

2 風藥與RA 的相關(guān)性

風藥之名，源于金代張元素“藥類法象”理論，根據(jù)“藥有氣味厚薄，升降浮沉補瀉主治之法，各各不同”[18]將“味之薄者，陰中之陽”一類具有“風升生”性質(zhì)的20 種藥物稱為風藥，其弟子李東垣繼承發(fā)展并創(chuàng)建了系統(tǒng)的風藥理論體系?！镀諠健分杏涊d了50種“治風通用藥”，近現(xiàn)代認為風藥包括“如風之性”與“治風之藥”，具有發(fā)散祛邪、開郁散火、通竅啟閉、活血通絡等作用[19]。類風濕關(guān)節(jié)炎具有全身小關(guān)節(jié)游走性疼痛、僵直拘攣等風邪致病特點，又有微小血管新生等絡病病變，風藥可直達病所。

3 獨活寄生湯的來源及應用

獨活寄生湯出自孫思邈《備急千金要方》：“夫腰背痛者……或腰痛攣腳重痹，宜急服此方?！盵20]現(xiàn)今用其治療類風濕關(guān)節(jié)炎療效顯著，具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血的功效。全方共15 味藥物，風藥8 味。

3.1 絡脈郁滯，風藥先行 類風濕關(guān)節(jié)炎為慢性疾病，病變早期，以邪實為主，常無明顯的關(guān)節(jié)癥狀。此期多為風寒濕等外邪侵襲，傷及陽絡，致絡氣郁滯所致，可出現(xiàn)發(fā)熱、惡風、惡寒、項背拘急等表證，絡中陽氣郁滯，失于溫養(yǎng)，血行受阻，故也可見肌肉酸脹疼痛、肢體麻木等表現(xiàn)，此階段 X 光片檢查多無骨質(zhì)破壞性改變，但可見骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)出于下焦”，衛(wèi)陽易損，源于腎中精血不足，不足以抗邪，風邪善行，傷人迅猛且深入，且腎主骨生髓，故早期即可見到骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，此階段往往持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。治療上首當祛風散邪，繼以補腎填竅。

3.1.1 祛風散邪以通絡 葉天士謂“絡以辛為泄”，創(chuàng)“辛味通絡法”治療痹病，類風濕關(guān)節(jié)炎又常于冬春交際時節(jié)復發(fā)或加重，此時風邪偏勝。風藥質(zhì)輕味辛，為解表之要藥，發(fā)散祛邪之力頗強。獨活寄生湯用辛甘微溫之防風、辛苦平之秦艽等“治風通用藥”，可奏祛風散邪通絡之功，以防風祛在表之風，以秦艽祛在里之風，使寒濕之邪出表隨風而散，且二者藥性平和，質(zhì)潤不燥，被稱為“風中之潤劑”，祛風不傷血，風去血自通，外邪得散，絡脈得通，陽氣通暢，疼痛自消。此期多侵犯三陽經(jīng)之陽絡，若外邪較重，可加用三陽經(jīng)氣分藥，加大風藥的使用，如麻黃、羌活等。

3.1.2 開郁散邪以通絡 絡脈為類風濕關(guān)節(jié)炎邪伏之所，絡郁為絡脈從功能性病變轉(zhuǎn)向器質(zhì)性病變的氣機郁滯的病理狀態(tài)，此為瘀血痰濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生和蓄積的基礎。類風濕關(guān)節(jié)炎風寒濕邪伏于絡脈，喜伏于太陽與少陰，此二經(jīng)之絡脈氣血更易郁滯。風藥具有引藥達表，開郁散邪，領(lǐng)清陽之氣趨表達外，奏通絡祛邪之功。獨活寄生湯以川芎樞少陽之經(jīng)氣，一可“為少陽引經(jīng)”，引陽絡之邪轉(zhuǎn)出達表，二則絡脈之邪氣郁于血絡，川芎為血中氣藥，味辛行氣以散血，即奏“助清陽而開諸郁”之功。張隱庵謂：“太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓，少陰之氣不合太陽，則風濕相侵”，稱細辛為“稟少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也?！盵21]獨活寄生湯以獨活散少陰之伏邪，以細辛樞少陰之經(jīng)氣，細辛與獨活相合，引少陰腎中伏邪外出達表，即《藥品化義》謂：“細辛，若寒邪入里，而在陰經(jīng)者，以此從內(nèi)托出?！盵22]陽絡、陰絡之邪外出達于太陽，以桂枝、防風開太陽之經(jīng)氣，恢復太陽膀胱之氣化功能，祛邪外出，衛(wèi)氣得固，郁結(jié)得散，絡脈得通，再以八珍湯養(yǎng)血通絡，桑寄生、杜仲、牛膝等藥補腎固本，類風濕關(guān)節(jié)炎當不再復發(fā)。

3.2 絡脈瘀塞，健脾化瘀 病變中期，寒熱虛實交雜，伏邪留于絡脈，氣血交換受阻，津停血瘀，絡脈瘀塞，痰瘀互結(jié)，故可見類風濕結(jié)節(jié)的形成，以及皮膚可因繼發(fā)血管炎發(fā)生潰瘍、指/趾端壞疽等；傷血耗氣，陽氣無以溫煦推動，血虛不能濡養(yǎng)，故可見關(guān)節(jié)僵直拘攣、肌肉萎縮、并伴有乏力、貧血等癥。且伏風隱匿破壞，損傷絡脈，進一步深入骨髓，破壞骨質(zhì)，加重骨質(zhì)疏松的程度。X 光片檢查可見骨質(zhì)疏松，可有輕度軟骨下骨質(zhì)破壞，但尚無關(guān)節(jié)畸形。在重視病理產(chǎn)物祛除的基礎上，也應注重先后天之本的補養(yǎng)。此階段應以升陽健脾兼活血化瘀以通絡。

3.2.1 升陽健脾以通絡 獨活寄生湯運用風藥與健脾益氣藥配伍，以動助靜，升陽健脾以通絡。以四君子湯去白術(shù)補氣健脾，加防風一則助脾氣上升，鼓動中陽，二則以風藥流動之性，防人參、茯苓、炙甘草之甘壅滯運?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“參、術(shù)補脾，非以防風、白芷行之，則補藥之力不能到?！盵23]白術(shù)多主脾虛水停，此方為祛風之劑，水濕甚少，桂枝配伍茯苓即可通陽化氣，利水滲濕，且有大量風藥，亦能勝濕，故去白術(shù)；白術(shù)富含油脂，其性守而不走，有壅滯中焦之礙，其性緩，將減弱祛風之速，故不宜使用。若風濕俱重者，亦可加白術(shù)。

3.2.2 活血化瘀以通絡 類風濕關(guān)節(jié)炎中期，既可見痰瘀互結(jié)之類風濕結(jié)節(jié)，也可見貧血等血虛之癥?！蹲x醫(yī)隨筆》載：“痰本血液，非津水之類也，……血屬有形，瘀積膜絡曲折之處，非潛搜默剔不濟也”[23]獨活寄生湯將風藥與養(yǎng)血活血藥配伍，增強其活血化瘀之力，使絡中瘀血去，新血自生。將風藥加入四物湯之中，風藥可入類風濕結(jié)節(jié)以散痰瘀，助當歸、川芎活血化瘀之力，助新血布散于絡脈，共奏辛散活血，通利血脈之功，絡通則結(jié)節(jié)可消、筋脈得養(yǎng)，痹阻疼痛可除。痹病日久，痰瘀互結(jié)，結(jié)節(jié)早期痰偏勝者，可加用白芥子、半夏、南星等祛痰散結(jié)之品，若中后期瘀阻較甚者，可加用蟲類藥增強其搜剔化瘀之力；氣血虧虛者亦可使用三痹湯。

3.3 絡脈空虛，風引入腎 病變晚期，腎主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必將損及肝腎精血。此時正虛邪盛，絡脈空虛，病邪深入骨骱，甚者累及臟腑。類風濕關(guān)節(jié)炎病程日久，絡脈瘀塞本就不通，氣滯血瘀日久瘀塞更重，關(guān)節(jié)骨髓為求濡養(yǎng)，另辟他路，故微小血管新生日益增多，但皆為缺血少氣之細小絡脈，無法供給營養(yǎng)，反使邪更深入，使機體氣血更加不足，故而出現(xiàn)低熱、身體瘦削、骨節(jié)煩疼、入夜尤甚，骨質(zhì)疏松加重易骨折等表現(xiàn)。邪氣深入，非風藥引經(jīng)不可達，腎中毛細血管最為豐富，血氣最為不足，故應使風藥為使，引諸藥入腎滋陰養(yǎng)血填精。正如李東垣謂“腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行徑不可也。”[24]此階段應以風藥為使，以補為通，益精填髓。

獨活寄生湯以獨活、桑寄生為君，獨活擅搜風通絡，桑寄生以補腎通絡，共奏祛風補腎通絡之功。又兼有桑枝通達之性，而有補腎去痹通絡之力。風藥與滋補肝腎藥配伍，具有鼓舞氣化以收陽生陰長之功，可以防補肝腎之藥滋膩，風藥與補腎藥配伍在搜風逐邪之時還可防傷陰血之弊。正符合“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”之治。以細辛為使，其根極細而其味極辛，與益氣養(yǎng)血藥配伍，可引氣血生機至四肢九竅、細小脈絡，療“百節(jié)拘攣，風濕痹痛”之疾，奏“利九竅”之效。葉天士曰：“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”，頑痹日久，邪氣深入絡脈，扶正祛邪非一日之功，可制成獨活寄生丸長期服用，緩緩圖之。

4 病案舉例

柳少逸醫(yī)案，“牟某，男，40 歲，農(nóng)民。1965 年9 月初診。全身關(guān)節(jié)疼痛3 年。3 年前，曾服阿司匹林、保泰松等，病情時好時壞。近3 個月，患者感全身關(guān)節(jié)疼痛加重，夜間疼痛，輾轉(zhuǎn)難眠。舌暗苔白，脈沉弦緊。辨證：寒濕凝滯關(guān)節(jié)，營衛(wèi)失和，氣血虧虛。治法：和營衛(wèi)，調(diào)氣血，溫經(jīng)散寒。方藥：獨活寄生湯，水煎服。服藥10 劑后病情略見好轉(zhuǎn)，再服5 劑，病情無大好轉(zhuǎn)，遂給予小柴胡湯加味。柴胡15 g，黃芩12 g，半夏10 g，黨參15 g，麻黃10 g，桂枝12 g，白芍12 g，甘草10 g，生姜5 片，大棗5 枚。服藥4 劑，病情大有好轉(zhuǎn)，后再予獨活寄生湯10 劑，疼痛消失，為鞏固療效，服十全大補丸、小活絡丹半月，病情基本痊愈”[25]。

按：患者病情時好時壞，乃為邪伏于絡脈，故緩解期與發(fā)作期交替進行；1965 年為厥陰風木司天，少陽相火在泉，全年均受厥陰風木的影響，患者于6 月病情加重，此時正值四之氣太陰濕土為主，乃為在外風濕之邪引動絡脈伏邪而發(fā)所致；其表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)疼痛，疼痛范圍之廣，唯有絡脈可遍及全身，乃為邪阻絡脈，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)所致；患者正處于“五八，腎氣衰”之階段，且伏邪又喜伏于少陰腎經(jīng)，故腎絡常為邪傷之所，疼痛也常于夜間腎精、腎氣虧虛時發(fā)作。因少陰腎經(jīng)之經(jīng)絡氣血虧虛無力鼓邪外出，故先投以獨活寄生湯10 劑以細辛為使，引益氣健脾、滋陰補腎等藥入陰絡以滋養(yǎng)絡脈而扶正，兼引獨活、秦艽等藥祛邪外出于陽絡，其療效不佳乃因內(nèi)伏陰絡之邪常外發(fā)于三陽經(jīng)之陽絡，以少陽經(jīng)居多，使邪郁于半表半里之地，正如葉天士所言：“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽”，然防風、桂枝等風藥祛邪之力稍遜，需加大風藥使用，故予以小柴胡湯樞少陽之經(jīng)氣，加麻黃、桂枝太陽經(jīng)之風藥以開太陽之經(jīng)氣，使邪從陽絡而散。后繼投獨活寄生湯，搜殘余絡脈之邪氣，祛邪外出，且養(yǎng)肝腎、充絡脈精血，固本以防外邪再次侵襲。

5 小結(jié)

獨活寄生湯為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典名方，為治風之劑，不僅以風藥為君，使用多種風藥，在陽絡可祛風、開郁散邪以通絡，在陰絡可與益氣健脾、養(yǎng)血活血、滋陰補腎等藥配伍協(xié)同，以補為通。本文通過對類風濕關(guān)節(jié)炎3 個階段的臨床表現(xiàn)及病因病機分析，根據(jù)“絡病”和“風藥”理論的認識，探討獨活寄生湯在不同階段應用的組方原理，為獨活寄生湯治療類風濕關(guān)節(jié)炎提供一個新的思考角度。獨活寄生湯對抑制類風濕關(guān)節(jié)炎患者血管翳形成及改善絡脈微循環(huán)異常的機制尚不明確，如何有效將絡病-風藥理論與現(xiàn)代藥理研究及作用機制有機結(jié)合，指導臨床準確辨證施治，未來還需進一步探究及完善。