向 陽(yáng)，張 敏，曾楚華

（云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，昆明 650500）

滇南醫(yī)學(xué)名家吳佩衡先生是近現(xiàn)代云南地區(qū)著名醫(yī)學(xué)家、教育家，是云南扶陽(yáng)流派代表性人物之一，臨床善于精辨寒熱，注重陽(yáng)氣存亡，崇尚仲景經(jīng)方，位居滇南醫(yī)學(xué)四大名醫(yī)之首[1]。吳佩衡出生于清末社會(huì)動(dòng)亂、瘟疫橫生的年代，自幼善讀醫(yī)書(shū)，民國(guó)疫病大流行時(shí)期，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論、仲景傷寒六經(jīng)氣化思想、吳又可疫病辨治體系的指導(dǎo)下，為“麻疹”“瘟疫”等疫病的有效診治做出了貢獻(xiàn)，曾撰《傷寒與瘟疫之分辨》《麻疹發(fā)微》《吳佩衡傷寒論講義》[2-4]與《吳佩衡醫(yī)案》[5]等醫(yī)書(shū)指導(dǎo)溫病、疫病的診治。疫病包括溫疫、寒疫、濕疫、燥疫等，具有強(qiáng)烈的傳染性和流行性。中醫(yī)藥在疫病的防治過(guò)程中發(fā)揮了重大作用，從代表性醫(yī)家及其著作中探尋疫病辨治理論精髓可為今后類似疾病防治提供一定的參考。

1 洞達(dá)陰陽(yáng)，精辨寒熱

吳佩衡對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論認(rèn)識(shí)頗深，曾提出“真陽(yáng)之火能生氣，邪熱之火能傷氣；邪熱之火必須消滅，真陽(yáng)之火則決不可損也。只有真氣運(yùn)行不息，才能生化無(wú)窮，機(jī)體才有生命活動(dòng)”的觀點(diǎn)[4]。在《吳佩衡醫(yī)案》所載疫病醫(yī)案的辨證過(guò)程中，吳佩衡本著“亢則害，承乃制”的基本準(zhǔn)則，堅(jiān)持“邪熱之火必須消滅”“真陽(yáng)之火不可損”原則，堅(jiān)持在疫病早期階段的辨證中注重“壯火食氣”的危害，論治過(guò)程中不能姑息對(duì)待“溫毒”與“邪熱”；在疫病的中期階段，針對(duì)“熱盛灼陰”病機(jī)應(yīng)積極予以“急下存陰”“養(yǎng)陰制陽(yáng)”之法；在疫病的后期階段則應(yīng)更加注重陰液的存亡與補(bǔ)養(yǎng)，維護(hù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡?！安∏樽兓且欢四鼙M，萬(wàn)變?nèi)f化，不越陰陽(yáng)兩法”“功夫全在陰陽(yáng)上打算耳。學(xué)者茍能洞達(dá)陰陽(yáng)之理，自然頭頭是道”[5]。吳佩衡在疫病辨證過(guò)程中始終堅(jiān)持“萬(wàn)病總是在陰陽(yáng)中”“功夫全在陰陽(yáng)上打算”[4]的核心理論，如在燥熱內(nèi)結(jié)、陽(yáng)明燥實(shí)、熱盛逼陰、熱深厥深陽(yáng)極似陰、戰(zhàn)汗等辨治過(guò)程中，因疫毒內(nèi)傳入里，邪熱內(nèi)甚，亢陽(yáng)灼陰，真陰涸竭，治以急下存陰，促使真陰內(nèi)回，陽(yáng)熱始通。

2 羽翼傷寒，崇尚經(jīng)方

吳佩衡畢生推崇仲景《傷寒雜病論》，諳熟六經(jīng)氣化之理，在辨證疫病時(shí)常結(jié)合六經(jīng)氣化規(guī)律分析病因病機(jī)轉(zhuǎn)化，如疫癘病邪順傳陽(yáng)明后，又復(fù)感于少陰君火，導(dǎo)致熱化太過(guò)，形成“亢陽(yáng)灼陰，真陰欲絕”之勢(shì)，邪熱內(nèi)逼真陰外越，終成“熱深厥深陽(yáng)極似陰證”。針對(duì)這種“熱深厥深”的瘟疫，吳佩衡結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與《傷寒論》第335 條原文，提出“對(duì)于熱深厥深，熱微厥微之熱厥證，因熱甚灼陰，真陰外越，以致手足厥冷。1）如熱厥輕微，法當(dāng)養(yǎng)陰清熱，以白虎湯加玄參、麥冬；2）如熱厥深重，亟應(yīng)以承氣輩下之；3）再嚴(yán)重，成真陰將絕，急宜扶陰抑陽(yáng)，用白虎合承氣酌加黃連、犀角或黃龍湯，以救將絕之殘陰”[4]，以此指導(dǎo)疫病“熱化太過(guò)，熱深厥深”的臨床危重證辨治。

經(jīng)方白虎湯是治療陽(yáng)明熱盛的經(jīng)典方，屬于“辛涼重劑”，具有清熱生津、除煩止渴，透邪外達(dá)之效。在仲景《傷寒論》以白虎湯療陽(yáng)明經(jīng)熱證，用白虎加人參湯治氣津兩傷之熱證，予白虎加桂枝湯療表寒里熱的溫瘧等。明清溫病學(xué)家針對(duì)溫病陽(yáng)明熱盛的病因病機(jī)特點(diǎn)，常采用白虎湯加減治療陽(yáng)明、太陰肺胃熱證。白虎湯極其類方是以石膏為君的系列方劑，生石膏味辛甘而寒，可解肌發(fā)汗、清熱生津，輔以知母清熱生津之力更佳，佐以粳米、炙甘草更能益胃和中。吳鞠通認(rèn)為熱邪壅肺或肺胃熱熾之證則須辛涼重劑，“非虎嘯風(fēng)生、金飚退熱而又能保津液不可”[6]，以此用白虎湯、白虎加人參湯治療肺化源欲絕的重證。

吳佩衡洞察疫癘邪氣傳變規(guī)律，在疫邪盤踞膜原有入里化燥傷津之勢(shì)時(shí)，常采用達(dá)原飲加生石膏，再配知母，以解太陰、陽(yáng)明壯熱；在病邪內(nèi)傳入腑后，熱勢(shì)弛張，煎灼真陰，主張采用白虎合承氣湯類方釜底抽薪?jīng)鱿乱跃日骊帲魵饨騻倪^(guò)重者，則予白虎加人參湯養(yǎng)陰生津以除余熱。吳佩衡認(rèn)為，疫傳陽(yáng)明與燥氣相合，復(fù)感于少陰君火，則會(huì)熱化太過(guò)，迫使真陰外越，形成“陽(yáng)極似陰之證”，此時(shí)須防止陰陽(yáng)離決。危重者急予清熱養(yǎng)陰生津之法救之，待肢厥漸回，再予白虎合承氣湯或黃龍湯或大承氣湯加石膏、麥冬等急下存陰，必待燥糞得通、身熱已退、脈靜身涼后，再予藥食以善后。針對(duì)瘟疫后期邪熱雖退，但余熱尚存的狀態(tài)，吳佩衡認(rèn)為切不可投以參術(shù)之品，須防溫?zé)醾?，?yīng)以甘寒之藥以清透余熱；大病之后陰傷耗損較重，宜益氣、養(yǎng)陰、生津合用；此外，陰血耗竭者應(yīng)補(bǔ)血活血。真陰包含津液、陰血等，臨床治療主要以生脈散對(duì)證加減化裁，特別是瘟疫后期，氣液耗損較重者可用沙參易人參以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺化痰、益胃生津，恐用人參溫?zé)嵋齽?dòng)余邪，死灰復(fù)燃；若余熱較重，可在方中加用生石膏、黃連等清熱瀉火藥；若陰血耗損較重者可加入生地黃、杭芍、當(dāng)歸等補(bǔ)血活血之品。若正虛較重，可采用六味地黃湯調(diào)理陰分，四物湯加黨參、黃芪調(diào)理氣血以善后。

3 明辨癘氣，輸轉(zhuǎn)膜原

吳佩衡傳承《瘟疫論》瘟疫辨治理論，結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)辨證思想，發(fā)揮《瘟疫論》瘟疫辨證理論，又并不局限于吳又可的疫病辨證思想。吳又可認(rèn)為疫病的病因源于天地間別有一種癘氣所感，與一般六淫邪氣有所不同；吳佩衡認(rèn)為傷寒初起多見(jiàn)太陽(yáng)表證，常常一汗而解，也有自愈者，并且沒(méi)有見(jiàn)到因失汗而譫語(yǔ)、狂亂等證，辨治疫病應(yīng)以汗、吐、下三法以物制氣，而世醫(yī)治療瘟疫常以汗解經(jīng)，導(dǎo)致誤汗過(guò)表，大傷陰液，疫毒內(nèi)傳陽(yáng)明，或陽(yáng)亢逼陰外脫，復(fù)感時(shí)邪，則病致危重。因此，吳佩衡在辨證時(shí)注重瘟疫的傳染性與流行性，認(rèn)為瘟疫病邪伏居膜原，治療上應(yīng)“輸轉(zhuǎn)膜原”，使之達(dá)表而解；當(dāng)有入里化燥傷津之勢(shì)，或與少陰君火相合則熱勢(shì)更甚，在疫邪內(nèi)傳陽(yáng)明，陽(yáng)亢傷陰時(shí)應(yīng)重視解熱攻下法的運(yùn)用；疫病后期，則應(yīng)清除余熱，扶持真陰以善后。

達(dá)原飲是吳又可《瘟疫論》治療疫病的專方，主要針對(duì)瘟疫之邪伏于膜原的情況。膜原既不在表也不在里，既不屬于某個(gè)特定臟腑也不歸于某條具體經(jīng)絡(luò)，而是瘟疫病邪盤踞蟄伏“半表半里”的特殊部位?！拜斵D(zhuǎn)膜原”之法，方如達(dá)原飲。吳佩衡承繼吳又可辨治思路，認(rèn)為瘟疫治療應(yīng)“當(dāng)促使邪氣潰敗速離膜原為要”[5]，同時(shí)須顧護(hù)患者真陰，處方在達(dá)原飲的基礎(chǔ)上去掉辛溫香燥的草果，加用石膏以清解陽(yáng)明經(jīng)熱，杜絕疫邪進(jìn)一步深陷。

4 注重配伍，善用主帥

中藥十大“主帥”是吳佩衡根據(jù)畢生臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的高度總結(jié)，認(rèn)為臨床辨證的關(guān)鍵在于能否“精辨寒熱”，在論治之時(shí)將主帥藥物與其他藥配伍得當(dāng)，對(duì)一般常見(jiàn)疾病效若桴鼓，對(duì)沉疴痼疾亦無(wú)不應(yīng)手奏效。主帥中藥按藥性寒熱可以分為溫?zé)崴幣c寒涼藥兩類，在疫病熱證的辨治過(guò)程中，吳佩衡注重石膏、大黃、芒硝、黃連四味寒涼主帥中藥的配伍運(yùn)用。

石膏味辛氣寒，能清金止咳、瀉熱除煩、解肌清熱，主治太陰與陽(yáng)明溫病，《傷寒論》中以石膏為君藥的白虎湯主治傷寒陽(yáng)明經(jīng)證，服之則熱退身涼、脈靜渴止津生。在疫病的防治過(guò)程中，吳佩衡認(rèn)為邪熱亢盛多傳陽(yáng)明為熱燥之證有亡陰之虞，石膏雖是上品良劑，但是臨床只適用于邪熱陽(yáng)燥之證，虛熱陰燥證當(dāng)禁用。此外，脾胃陽(yáng)虛寒證也應(yīng)禁服。

大黃性味苦寒，能瀉熱行瘀閉，針對(duì)陽(yáng)明無(wú)形之燥結(jié)與太陰之濕蒸頗具良效?！秱摗逢?yáng)明三下法之承氣類方、結(jié)胸證之大陷胸湯、太陽(yáng)陽(yáng)明脾約之麻仁丸、少陽(yáng)陽(yáng)明腑證之大柴胡湯等均應(yīng)用大黃。吳佩衡認(rèn)為瘟疫邪熱入陽(yáng)明胃腑，無(wú)形邪熱結(jié)于內(nèi)，當(dāng)以大黃瀉其燥熱，枳樸開(kāi)其郁滯，微和胃氣而下無(wú)形熱結(jié)。若只下胃熱而無(wú)燥結(jié)則不與枳樸連用。疫邪從陽(yáng)明邪熱傳少陰，津液消亡，多是陽(yáng)明燥盛克水之證，病在陽(yáng)明和少陰，非少陰本病，故常以大黃急下邪熱。

芒硝寒涼味咸，能下清血分，有瀉火救焚、軟堅(jiān)破積、利水谷二道的功效，針對(duì)熱結(jié)瘀蒸病機(jī)，非此不能退，常與大黃相配軟堅(jiān)燥結(jié)，如《傷寒論》承氣湯類方等。瘟疫“壯火食氣，亢陽(yáng)灼陰”，此時(shí)運(yùn)用芒硝配大黃能生津補(bǔ)液、軟堅(jiān)燥糞，共同發(fā)揮滋陰補(bǔ)水之功。

黃連味苦性寒，專入手少陰之經(jīng)，能清心瀉火、退熱除煩，如《傷寒論》黃連湯、黃連阿膠雞子黃湯等。當(dāng)瘟疫出現(xiàn)壯熱口渴，胸中有熱，擾亂心神，或陽(yáng)明燥土克水耗損心液，神志不清，虛煩不得臥等癥時(shí)，在清熱藥中運(yùn)用黃連清心瀉火，或芩聯(lián)合用清瀉君相之火，以除胸中煩熱。然而，瘟疫熱退之后“爐煙雖熄，恐灰中有火”，吳佩衡在瘟疫后期余邪辨治過(guò)程中注重在生脈散養(yǎng)陰生津的同時(shí)加用黃連清透余熱。

5 小結(jié)

吳佩衡遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》理論并有發(fā)揮，臨證洞察陰陽(yáng)生克制化之理，注重保持機(jī)體陰陽(yáng)相對(duì)平衡的狀態(tài)。吳佩衡所治瘟疫多屬熱證，又復(fù)感少陰君火，陽(yáng)熱亢極，陰液將涸。因此，吳佩衡在處方用藥時(shí)摒棄溫?zé)崴?，選用具有清熱、養(yǎng)陰作用的主帥中藥?kù)`活配伍，融《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論、《傷寒雜病論》六經(jīng)氣化思想與《瘟疫論》疫病傳變理論為一爐，寒溫交融，活用經(jīng)方以辨治疫病，將傷寒白虎湯、承氣湯、炙甘草湯以及達(dá)原飲等經(jīng)典方劑精心化裁，善用石膏、大黃、芒硝、黃連防治各階段疫病，可謂獨(dú)具匠心，具有重要的參考價(jià)值。