司新穎，李會龍，郭志卂，李欣怡，吳艷珂，馬文源，耿文倩，丁治國

（1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科，陜西 銅川 727100）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）以甲狀腺特異性自身抗體升高（TPOAb、TGAb）為特征，是常見的自身免疫性甲狀腺疾病之一[1-2]，其發(fā)病機制至今尚未完全闡明，多考慮為在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，加之高碘飲食、高壓刺激等多因素作用而產(chǎn)生[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學多建議隨診觀察，或予免疫替代、外科手術(shù)治療，或當甲狀腺功能異常以甲狀腺激素代替治療、抗甲狀腺藥物治療為主，但臨床治療效果欠佳[5]。研究[6-7]表明細胞自噬在橋本甲狀腺炎發(fā)病中扮演重要角色，探索細胞自噬參與疾病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)機制，發(fā)掘橋本甲狀腺炎治療新靶點，可為橋本甲狀腺炎疾病研究新方向。

隨著科技及醫(yī)學的不斷發(fā)展進步，細胞分子生物學成為現(xiàn)代醫(yī)學研究的熱門領(lǐng)域，運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論對其進行闡釋并指導研究，能夠豐富傳統(tǒng)中醫(yī)理論內(nèi)容，實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化。橋本甲狀腺炎中醫(yī)病機以脾氣虧虛為本，以氣火痰瘀為標[8-9]，其因虛而滯，因滯更虛的動態(tài)病機特點，可用王永炎院士“虛氣留滯”學說概括。中醫(yī)學認為，細胞自噬為氣化的微觀表現(xiàn)，具有清除病邪，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)之功[10]。正氣虧虛，氣化不足，自噬活性降低，壞死物質(zhì)清除無力，會導致病理產(chǎn)物堆積，損傷甲狀腺組織，與“虛氣留滯”病機有相通之處。本文基于“虛氣留滯”理論，探討中醫(yī)對橋本甲狀腺炎病變的認識，并與細胞自噬相結(jié)合，從中西醫(yī)角度解釋疾病病理機制，為中醫(yī)藥防治橋本甲狀腺炎提供新思路。

1 甲狀腺濾泡上皮細胞自噬與橋本甲狀腺炎的關(guān)系

細胞自噬是細胞完成自我更新，實現(xiàn)物質(zhì)與能量轉(zhuǎn)化，穩(wěn)定細胞內(nèi)環(huán)境，維持細胞存活的自我保護機制。在這個過程中入侵微生物、錯誤折疊大分子蛋白質(zhì)以及受損細胞器等“廢物”被自噬小泡包裹運送至溶酶體降解為氨基酸、游離脂肪酸等“功能物質(zhì)”以供蛋白質(zhì)與能量合成[11]。

橋本甲狀腺炎以甲狀腺組織中不同程度T、B 淋巴細胞浸潤，甲狀腺濾泡破壞為基本病理特征[12]。甲狀腺濾泡主要由單層排列的甲狀腺濾泡上皮細胞（thyroid follicular epithclium cells，TFECs）構(gòu)成。TFECs 是甲狀腺局部免疫微環(huán)境的重要組成部分，其異常是橋本甲狀腺炎形成的重要因素[13]。TFECs 自噬水平不足，可致錯誤折疊大分子蛋白以及衰老細胞器等無法及時清除，堆積于細胞內(nèi)，激發(fā)炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷TFECs，破壞甲狀腺組織完整性，從而引發(fā)橋本甲狀腺炎。因此，調(diào)控TFECs 自噬對延緩橋本甲狀腺炎進展有重要意義。

1.1 自噬不足可調(diào)控甲狀腺濾泡上皮細胞炎癥反應(yīng) 研究[14]表明Th1/Th2 細胞平衡失調(diào)參與促進橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展。Th1 細胞亦稱炎癥性T 細胞，其可以通過分泌IFN-γ 等細胞因子增加TFECs 組織相容性復合體（MHC）類抗原表達，放大甲狀腺細胞炎癥反應(yīng)。Th2 細胞通過分泌IL-4 等拮抗Th1 細胞功能[15]。自噬調(diào)控炎癥細胞的生存、發(fā)育、穩(wěn)定，參與細胞因子的合成與分泌，在炎癥性發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用[16]。Akt/mTOR 信號通路是調(diào)節(jié)細胞自噬的經(jīng)典途徑之一。段久飛等[17]發(fā)現(xiàn)鄰苯二甲酸異壬脂通過激活A(yù)kt/mTOR 信號通路，使自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AITD）大鼠甲狀腺組織自噬蛋白LC3B 表達抑制，IFN-γ 表達水平、IFN-γ/IL-4比值顯著升高。加入自噬激活劑后LC3B 表達升高，IFN-γ 表達水平、IFN-γ/IL-4 比值降低，Th1/Th2 失衡明顯改善，甲狀腺濾泡完整性增加。研究[18]發(fā)現(xiàn)Th17/Treg 平衡失調(diào)亦為橋本甲狀腺炎病變關(guān)鍵機制之一，起到促進TFECs 釋放炎性因子的作用。自噬可通過調(diào)節(jié)Th17/Tregs 比例參與自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展，如自噬基因敲除小鼠在受到結(jié)核桿菌侵襲時Th17 細胞活化，肺部IL-17 表達增多[19]，且在Atg7/Atg5 自噬基因敲除模型小鼠發(fā)現(xiàn)Tregs 功能障礙引發(fā)自身免疫性反應(yīng)[20]。因此，自噬廣泛參與機體免疫調(diào)節(jié)，其可以通過恢復Th1/Th2、Th17/Treg 平衡來調(diào)控TFECs 炎癥反應(yīng)，改善甲狀腺組織免疫性損傷。

1.2 自噬不足可誘發(fā)甲狀腺濾泡上皮細胞氧化應(yīng)激反應(yīng) 氧化應(yīng)激反應(yīng)是橋本甲狀腺炎重要發(fā)病機制。適量的活性氧（reactive oxygen species，ROS）對甲狀腺激素合成至關(guān)重要[21]。ROS 表達過量會導致甲狀腺濾泡上皮細胞損傷、甲狀腺炎癥并最終促進橋本甲狀腺炎的發(fā)展[22]。自噬與氧化應(yīng)激之間存在緊密聯(lián)系[23]，氧化應(yīng)激因子ROS 可在營養(yǎng)缺乏條件下誘導自噬，自噬又可通過清除受損線粒體、抑制ROS 表達來保護細胞免受損傷。研究[24]發(fā)現(xiàn)，橋本甲狀腺炎小鼠甲狀腺濾泡細胞存在IL-23 mRNA 表達水平升高，自噬蛋白LC3-Ⅱ與Beclin 活性降低，ROS 積累增加。永生化人TFECs 細胞系Nthy-ori 3-l 細胞經(jīng)IL-23 處理后，出現(xiàn)LC3B-Ⅱ自噬蛋白表達急劇降低，ROS 呈劑量依賴性累積，經(jīng)自噬激活劑干預(yù)后細胞自噬通量增加，ROS含量顯著降低，表明自噬參與調(diào)解氧化應(yīng)激反應(yīng)，恢復自噬通量可減少ROS 累積，保護TFECs[25]。

1.3 自噬不足可導致甲狀腺濾泡上皮細胞凋亡 TFECs 凋亡是一種程序性細胞死亡，是導致其數(shù)量減少、甲狀腺濾泡破壞的關(guān)鍵原因，可引發(fā)甲狀腺功能減退[26]。自噬和凋亡是調(diào)節(jié)細胞存活與死亡的細胞過程，二者之間關(guān)系密切。前者通過溶酶體降解細胞內(nèi)功能障礙成分來維持細胞存活，后者是由基因控制的細胞自主有序死亡[27]。抑制細胞自噬可能導致生物能量短缺，引發(fā)以凋亡為特征的細胞死亡。橋本甲狀腺炎患者甲狀腺組織中TFECs 自噬活性降低，凋亡水平升高[28-29]。碘是維持甲狀腺功能正常的必要微量元素，碘攝入異常與自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生密切相關(guān)[30]。Nthy-ori 3-l 細胞經(jīng)高碘培養(yǎng)后，自噬通量、自噬標記蛋白LC3B-Ⅱ水平顯著下降，Caspase-3 凋亡標記蛋白水平顯著上升，加入mTOR抑制劑雷帕霉素（自噬激活劑）干預(yù)后，上述蛋白表達水平趨于正常，自噬與凋亡得以改善[31]。因此在橋本甲狀腺炎中適度激活自噬有助于抑制TFECs 凋亡，延緩橋本甲狀腺炎進展。

2 虛氣留滯內(nèi)涵解析

宋代楊士灜著《仁齋直指方論》記載“虛氣留滯”一詞，其言“虛者，時脹時減，虛氣留滯，按之則濡，法當以溫藥和之”，指出“本虛標實”腹脹的病機及脾胃氣虛導致氣機運行不暢、因“虛”而留“滯”，當以治病求本，選用性溫補益之品。在此基礎(chǔ)上，王永炎院士根據(jù)多年的臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出“虛氣留滯”類病病機，即元氣不足，氣血相失，氣血津液等流動類物質(zhì)留而不行、郁而停滯，形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物[32]?！疤摎饬魷币浴疤摗睘楸荆浴皽睘闃?，虛氣易留滯、滯留易損氣，兩者兼夾并存、相互影響、互為因果，形成本虛標實之證，強調(diào)因“虛”而“滯”、因“滯”更“虛”的動態(tài)病機特點。該動態(tài)病機理論自提出以來廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病[33-34]、代謝性疾病[35]、腎病[36]、抑郁癥[37]等多個系統(tǒng)疾病的臨床治療。

3 虛氣留滯為橋本甲狀腺炎核心病機

中醫(yī)依據(jù)橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn)，可將其歸于“癭瘤”“虛勞”“癭病”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說，認為正氣不足為疾病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù)，《外科正宗》述：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”因而橋本甲狀腺炎發(fā)病機制可以“虛氣留滯”立論。

2.1 脾氣虧虛，疾病之本 《靈樞·五癃津液別》言：“五藏六府，心為之主……脾為之衛(wèi)”，即脾具有統(tǒng)帥機體防御能力的作用；《素問·生氣通天論》載：“臟真濡于脾”，即脾主運化，為水谷之海，化生水谷精微以濡養(yǎng)其他諸臟。脾的功能影響機體防病抗病能力，與現(xiàn)代免疫系統(tǒng)免疫防御功能一致；脾胃運化產(chǎn)生的水谷精微為后天免疫系統(tǒng)完善的物質(zhì)基礎(chǔ)，故脾氣健運為免疫系統(tǒng)正常工作的重要保障，脾氣虧虛與很多免疫疾病發(fā)病密切相關(guān)[38]，橋本甲狀腺炎亦不例外。從經(jīng)絡(luò)循行來看，“脾足太陰之脈上膈挾咽，連舌本，散舌下”，即脾經(jīng)循行經(jīng)過現(xiàn)代甲狀腺解剖位置，脾經(jīng)氣血充盈疏通對維持甲狀腺生理功能有重要意義。從臨床表現(xiàn)來看，橋本甲狀腺炎患者多見疲倦乏力，思慮太過、憂愁不斷等表現(xiàn)，“脾在志為思”“憂愁所在皆在脾也”，脾氣健運與情志因素關(guān)系密切?！端貑枴び駲C真臟論》言：“脾脈者……孤臟以灌四傍”，脾臟居中，可化生氣血以濡養(yǎng)四肢百骸。思慮不倦等情志改變可影響脾氣運化，導致脾氣虧虛，氣血生化乏源，肌肉不充，筋骨失養(yǎng)，故見疲倦乏力等典型脾虛表現(xiàn)?！镀⑽刚摗吩唬骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，即脾胃虛弱為百病發(fā)病之本，結(jié)合上述理論，橋本甲狀腺炎患者素體脾胃功能不足、防御能力減弱，易受情志等外界環(huán)境刺激影響，進而氣血津液失常，循脾經(jīng)傳變至頸前，發(fā)為橋本甲狀腺炎，并出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)癥狀。故脾氣虧虛為橋本甲狀腺炎發(fā)病之本。

2.2 氣火痰瘀，發(fā)病之標 脾臟居中，為氣機升降之樞紐、居內(nèi)，為氣血生化之源?！案我匝獮轶w、以氣為用”，脾虛氣血生化乏源，肝體失榮，升發(fā)不足，加之脾虛氣機升降失司，最終氣行不暢、郁而停滯。氣為血之帥，氣行則血行。氣機郁滯，故血行不暢，停而成瘀。張介賓曰：“夫人之多痰， 皆由中虛使然”，即脾氣虧虛，運化失司，津液產(chǎn)生及布散失常，聚而生痰。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“邪不解散，即謂之郁。”故氣痰瘀等邪氣滯而不散日久易郁而化火，氣火痰瘀相互搏結(jié)循脾經(jīng)阻于頸前，表現(xiàn)為頸前彌漫性甲狀腺腫大、頸部腫脹感等橋本甲狀腺炎患者典型標實之證?！稘健分赋觥叭酥畾赓F乎順”，即人體之氣以通順為要。痰瘀等有形病理產(chǎn)物留而不去，阻礙無形之氣運行，可進一步加重氣火痰瘀等標實產(chǎn)物產(chǎn)生。

2.3 虛實兼夾、互為因果 “百病皆由痰作祟”，脾虛痰阻為橋本甲狀腺炎病情纏綿難愈的根源。痰為陰邪，其性黏滯，易困遏脾土、耗傷陽氣。陽氣虛衰，蒸騰氣化失司，水液輸布排泄障礙，水停為濕，水濕泛溢肌膚發(fā)為水腫。此與橋本甲狀腺炎后期因甲狀腺濾泡不可逆損傷，甲狀腺功能減退導致的機體代謝緩慢臨床表現(xiàn)有相通之處[39]，即橋本甲狀腺炎以脾虛為本，以氣火痰瘀為標，且在疾病發(fā)展過程中，“虛氣”與“留滯”相互作用，致使虛更虛，實更實，呈現(xiàn)虛實夾雜并互相影響的動態(tài)病機特點，此與“虛氣留滯”病機學說相似。基于其“虛-滯-虛”的動態(tài)病機特點，以虛氣留滯作為橋本甲狀腺炎的新病機認識，可把握疾病證候的動態(tài)演變規(guī)律，提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡御繁。

3 “虛氣留滯”與細胞自噬的理論相關(guān)性

3.1 自噬不足是“虛氣”的微觀表現(xiàn) 人體之氣通過升降出入的運動形式防御外邪，精氣血津液等精微物質(zhì)的相互資生、轉(zhuǎn)化與輸布以及汗尿便等代謝廢物的產(chǎn)生與排泄。此生理過程稱為氣化。自噬與氣化均有清除病邪、維持機體新陳代謝之功，故可將自噬看作氣化的微觀表現(xiàn)[10]。細胞自噬即氣化的正常運行依賴于脾氣運化功能健全[40]。橋本甲狀腺炎發(fā)病之本為脾氣虧虛。脾主運化，斡旋升降，脾氣虧虛則氣血津液等物質(zhì)產(chǎn)生及輸布失常，聚而形成氣火痰瘀等病理產(chǎn)物。脾氣虧虛，則氣化不足，TFECs 自噬調(diào)節(jié)能力下降，無力清除病邪，錯誤折疊蛋白質(zhì)、衰老細胞器等代謝產(chǎn)物異常堆積?，F(xiàn)代醫(yī)學將上述病理產(chǎn)物視為傳統(tǒng)醫(yī)學的痰瘀之邪[41]。自噬能力缺陷，則無力通過降解胞內(nèi)廢物產(chǎn)生氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)的方式為機體供能，機體營養(yǎng)能量供應(yīng)不足，正氣更加虛損[42]。因此，可認為TFECs 自噬功能不足是橋本甲狀腺炎“虛氣”的微觀病理基礎(chǔ)。

3.2 自噬不足與“留滯”具有相同的病理演變 脾氣健運有利于激發(fā)自噬清除內(nèi)生邪實，抵御病邪對機體的損傷。脾氣虧虛，機體防御能力減弱，自噬活性降低，降解胞質(zhì)中受損細胞器等代謝產(chǎn)物的能力不足，有害物質(zhì)異常蓄積，導致邪氣內(nèi)郁，引發(fā)疾病。自噬功能不足，可加重TFECs 炎癥、氧化應(yīng)激、細胞凋亡等病理過程，推動橋本甲狀腺炎的進展，此與橋本甲狀腺炎脾氣虧虛，氣化不利、津液不行、血行失和，進而氣滯、痰濁、瘀血以及郁火阻于體內(nèi)的病理過程相似。故可認為TFECs自噬功能不足亦為“留滯”的微觀體現(xiàn)。

4 基于“虛氣留滯”動態(tài)病機理論立法遣藥調(diào)控細胞自噬

橋本甲狀腺炎總屬本虛標實，基于其“虛氣留滯”病機，補虛化滯為其治療大法。研究[43]發(fā)現(xiàn)具有理氣健脾、化痰散瘀作用的“甲炎康泰”中藥組方對橋本甲狀腺炎患者有良好的治療效果，能降低TPOAb、TGAb抗體滴度水平，減輕甲狀腺腫大，提高生活質(zhì)量。體現(xiàn)補虛化滯治法的“甲炎康泰”中藥組方可通過抑制PI3K/Akt/mTOR 通路，提高細胞自噬水平來維持T細胞穩(wěn)態(tài)，進而減輕炎癥反應(yīng)，延緩橋本甲狀腺炎的發(fā)展[44]。綜上所述，基于“虛氣留滯”病機立法遣藥治療橋本甲狀腺炎的可行性可能與其調(diào)控細胞自噬有著密切關(guān)系。

基于“補虛化滯”治法，治療橋本甲狀腺炎的單味中藥可分為補虛類與化滯類。黃芪為補益脾氣要藥，常用于治療橋本甲狀腺炎且療效顯著[45-46]?，F(xiàn)代藥理學研究[47]表明黃芪可以通過調(diào)控PI3K/Akt 信號通路在治療橋本甲狀腺炎中發(fā)揮作用。mTOR 處于PI3K/Akt 信號通路下游，磷酸化的 Akt 會激活mTOR，進而通過泛素蛋白酶體途徑抑制細胞自噬[48]。徐昌軍等[49]研究發(fā)現(xiàn)黃芪可通過抑制PI3K / Akt / mTOR信號通路，提高肺組織細胞自噬水平以抗肺纖維化。雖未見黃芪在橋本甲狀腺炎病變中調(diào)控細胞自噬的作用，但上述研究表明了黃芪在橋本甲狀腺炎病變中提高TFECs 細胞自噬的巨大潛力。黃芪在治療橋本甲狀腺炎病變中多配伍清熱藥、化痰藥、活血藥、理氣藥等化滯類藥物[47]，與橋本甲狀腺炎虛氣留滯的病機相符合。行氣活血祛痰類藥物的化滯作用與細胞自噬降解衰老細胞器、大分子蛋白等作用相似，從這類藥物中提取的雷公藤多苷可調(diào)控PI3K / Akt / mTOR 信號通路，改善Graves 小鼠氧化應(yīng)激狀態(tài)[50]。

除單味藥外，中藥復方經(jīng)自噬途徑改善橋本甲狀腺炎疾病進展也頗受關(guān)注。脾氣虧虛為橋本甲狀腺炎病變之關(guān)鍵，研究發(fā)現(xiàn)，有益氣健脾之效的補中益氣顆粒通過抑制AKT/mTOR 通路調(diào)節(jié)TFECs 自噬與凋亡、恢復Th1/Th2 平衡來改善甲狀腺組織病理形態(tài)。以活血化痰、行氣散結(jié)為主的活血消癭方含藥血清能夠通過調(diào)控 AMPK/mTOR 通路增強TFECs 細胞自噬抑制TFECs 凋亡、減輕甲狀腺組織炎癥損傷。

5 小結(jié)

本文立足于“虛氣留滯”理論，概括橋本甲狀腺炎“虛氣為本，留滯為標，虛氣留滯兼夾而存、相互因果”的動態(tài)病機特點，確立“補虛化滯”的治法，以調(diào)控TFECs 自噬功能為治療靶點，可以通過抗炎、抗凋亡、抗氧化應(yīng)激等途徑調(diào)控TFECs 自噬抗甲狀腺組織損傷，為中醫(yī)藥防治橋本甲狀腺炎病變提供新視角。TFECs 自噬對橋本甲狀腺炎的作用不容小覷，越來越多的中藥單味藥、藥對、復方被證實可通過調(diào)控TFECs 自噬改善甲狀腺組織病理狀態(tài)，但目前基于“虛氣留滯”調(diào)控TFECs 自噬防治橋本甲狀腺炎病變還有很多待研究的問題。TFECs 自噬在橋本甲狀腺炎病變中具體作用機制、分子通路、關(guān)鍵因子及其之間的交互作用尚未明確。適度誘導自噬能夠干預(yù)橋本甲狀腺炎進展。中醫(yī)發(fā)病理論中素有“太過”與“不及”之說，現(xiàn)代研究證明，過度激活自噬可降解大量正常細胞器，使自噬體數(shù)量超過溶酶體降解能力，致使細胞發(fā)生Ⅱ型程序性死亡。故如何利用好自噬這把“雙刃劍”為問題的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)代研究表明許多中藥對細胞自噬有雙向調(diào)節(jié)作用，藥量、成分、炮制方法與功能之間是否存在關(guān)系，如何準確適度誘導TFECs 自噬尚待研究。關(guān)于補虛化滯類中藥調(diào)控TFECs 自噬的研究較少，且研究多局限在細胞、動物水平，尚需大樣本、多中心臨床研究提供更高級別循證證據(jù)。雖然目前TFECs 自噬在橋本甲狀腺炎病變中的病理生理作用尚未完全明確，但基于前文所述，相信根據(jù)“虛氣留滯”理論立法遣藥調(diào)控自噬水平治療橋本甲狀腺炎具有廣闊研究前景與臨床價值。