汪 亞，武亞洲（通信作者）

（1 揚州大學 江蘇 揚州 225009）

（2 灌南縣人民醫(yī)院骨科 江蘇 連云港 222500）

肱骨近端骨折（proximal humerus fracture，PHF）屬于骨科臨床較為常見的疾病之一，多見于老年人群，其發(fā)病率在老年人骨折疾病中位居前列，可能引起肩部疼痛、腫脹以及活動受限等，進而對患者身心健康造成負面影響。解剖鎖定鋼板（anatomical locking plate，ALP）是目前臨床上用以治療PHF 的有效手段之一，可通過重建肱骨骨膜以及骨血運，從而為肩關(guān)節(jié)功能的良好恢復創(chuàng)造有利條件[1]。然而，實際工作中發(fā)現(xiàn)，部分PHF 患者接受ALP 治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復欠佳，可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)功能異常以及活動受限等情況，導致其生活質(zhì)量降低[2]。故而，如何有效防治以及早期評估PHF 術(shù)后功能恢復不良顯得尤為重要。既往，臨床上主要借助影像學指標評估該類患者解剖復位與骨折愈合狀況，然而關(guān)于術(shù)后功能與影像學指標的關(guān)系研究鮮有報道。鑒于此，本文通過研究ALP 治療PHF 術(shù)后功能與影像學指標的相關(guān)性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2023 年1 月于灌南縣人民醫(yī)院接受ALP 治療的60 例PHF 患者的臨床資料，其中男性35 例，女性25 例；年齡51～84 歲，平均（71.20±3.55）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17～31 kg/m2，平 均（24.01±1.78）kg/m2；病 程1～7 d，平 均（2.62±0.56）d；骨 折Neer 分型：Ⅱ型27 例，Ⅲ～Ⅳ型33 例；手術(shù)時長2～6 h，平 均（3.84±0.55）h；切口長度5～14 cm，平 均（8.62±1.09）cm；合并癥：肩袖損傷34 例，骨質(zhì)疏松26 例。本研究患者均簽署知情同意書。

納入標準：（1）均與《外科學》[3]制定的PHF 診斷標準相吻合；（2）經(jīng)X 線及CT 等影像學檢查確診；（3）病程≤7 d；（4）均行ALP 治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）神志異常；（2）伴有其他部位骨折或（和）創(chuàng)傷；（3）合并心血管疾病或（和）血液系統(tǒng)疾病；（4）肝、腎、肺等臟器發(fā)生嚴重病變；（5）因故無法完成隨訪/研究。

1.2 方法

1.2.1 基線資料獲取 借助醫(yī)院病歷系統(tǒng)及調(diào)查問卷相結(jié)合的方式，完成對受試者各項基線資料的統(tǒng)計、記錄。內(nèi)容涵蓋下述幾項：性別、年齡、BMI、病程、骨折Neer 分型、手術(shù)時長、切口長度、合并癥（包括肩袖損傷及骨質(zhì)疏松）、術(shù)后切口感染、復位質(zhì)量（通過常規(guī)X 線檢查評估）。

1.2.2 分組方式 對受試者術(shù)后均開展為期6 個月的隨訪。隨訪方式選用門診復查、電話及上門等相結(jié)合的方式進行，頻率為1 個月/次。選用肩關(guān)節(jié)Neer 評分法對肩關(guān)節(jié)功能實施評估[4]，內(nèi)容涵蓋疼痛、功能、運動范圍以及解剖44 個維度，總分100 分，≥90 分記作優(yōu)，80～＜90 分記作良，70～＜80 分記作可，＜70 分記作差。將評分結(jié)果優(yōu)與良歸類于良好組，將可與差歸類于不良組。

1.2.3 術(shù)后影像學檢查 術(shù)后每個月復查X 線片，選擇肩胛骨正位片完成肱骨近端頸干角以及肱骨頭與鋼板肩高度，計算頸干角丟失角度及肱骨頭高度丟失量。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組各項基線資料與影像學指標，以多因素Logistic 回歸分析明確ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的影響因素；（2）對比兩組肩關(guān)節(jié)活動度，分析PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度與影像學指標的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以多因素Logistic 回歸分析明確ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的影響因素。PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度與影像學指標的關(guān)系通過Pearson 相關(guān)性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項基線資料對比

Neer 評分結(jié)果顯示，不良組患者15 例，良好組45 例。不良組骨折Neer 分型Ⅲ～Ⅳ型、合并骨質(zhì)疏松及復位質(zhì)量不滿意人數(shù)占比均高于良好組（P＜0.05）；兩組其他基線資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各項基線資料對比[n（%）]

2.2 兩組影像學指標水平對比

不良組頸干角丟失角度及肱骨頭高度丟失量均顯著大于良好組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組影像學指標水平對比（± s）

表2 兩組影像學指標水平對比（± s）

2.3 ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的多因素分析

以ALP 治療PHF 術(shù)后功能為因變量，賦值良好=0，不良=1。以骨折Neer 分型、合并骨質(zhì)疏松、復位質(zhì)量及頸干角丟失角度、肱骨頭高度丟失量為自變量，賦值如下：骨折Neer 分型Ⅱ型=0，Ⅲ～Ⅳ型=1；合并骨質(zhì)疏松=1，未合并=0；復位質(zhì)量滿意=0，不滿意=1；頸干角丟失角度、肱骨頭高度丟失量均為原值輸入。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的危險因素涵蓋下述幾項：骨折Neer 分型Ⅲ～Ⅳ型；合并骨質(zhì)疏松；復位質(zhì)量不滿意；頸干角丟失角度；肱骨頭高度丟失量（P＜0.05）。見表3。

表3 ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的多因素分析

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比

不良組肩關(guān)節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋活動度均低于良好組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比（± s，°）

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動度對比（± s，°）

2.5 PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度與影像學指標的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析證實，PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋活動度與頸干角丟失角度、肱骨頭高度丟失量均呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5 PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度與影像學指標的相關(guān)性分析

3 討論

PHF 會對患者肩關(guān)節(jié)活動度以及功能產(chǎn)生嚴重影響，臨床治療以外科手術(shù)為主。ALP 主要是按照骨骼解剖特點進行制作，可貼合骨面實施固定，從而實現(xiàn)對局部骨膜組織血供的有效保護，減輕對周圍軟組織造成的不良刺激，應(yīng)用于PHF 治療中的效果已得到研究報道證實[5]。然而，由于PHF 患者普遍年齡較大，骨質(zhì)脆性增加，從而可能導致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復效果欠佳，進而影響生活質(zhì)量[6]。由此可見，明確PHF 患者ALP術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復的相關(guān)影響因素，并尋找一種可有效評估肩關(guān)節(jié)功能的方式具有極其重要的意義。

本文結(jié)果展示：不良組骨折Neer 分型Ⅲ～Ⅳ型、合并骨質(zhì)疏松及復位質(zhì)量不滿意人數(shù)占比均高于良好組。且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的危險因素涵蓋骨折Neer 分型Ⅲ～Ⅳ型、合并骨質(zhì)疏松及復位質(zhì)量不滿意。這與馬捷等[7]研究報道相吻合，提示了隨著Neer 分型的增加、合并骨質(zhì)疏松以及復位質(zhì)量不滿意的發(fā)生，PHF 術(shù)后功能不良風險增加。考慮原因，隨著Neer 分型的增加，ALP 術(shù)中需要剝離的軟組織增多，從而對肱骨頭和骨折斷端之間的血運造成負面影響，進而不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復[8]。合并骨質(zhì)疏松患者普遍骨密度較低，骨折端骨量偏少，從而可能使得內(nèi)固定物對骨折的把持與軸向抗壓作用降低，進而不利于骨折端血供，促使骨折愈合不良，最終增加了肩關(guān)節(jié)功能恢復難度[9]。復位質(zhì)量不滿意，肱骨近端內(nèi)側(cè)的支撐作用欠佳，從而不利于骨折愈合，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復[10]。此外，不良組頸干角丟失角度及肱骨頭高度丟失量均大于良好組（P＜0.05）。且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實，頸干角丟失角度及肱骨頭高度丟失量均是ALP 治療PHF 術(shù)后功能不良的危險因素。肱骨頸干角是臨床上用以評估肱骨頭干關(guān)系的可靠參數(shù)之一，其大小直接影響三角肌力臂長短和術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展功能的恢復程度，隨著肱骨頸干角丟失角度的增大，會導致內(nèi)翻應(yīng)力增加，從而不利于骨折愈合，對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復造成負面影響。肱骨頭高度丟失量主要是指術(shù)后首次與隨訪結(jié)束時肩正位X 線片肱骨頭相對鋼板頂點的高度差值，隨著該值的增加往往說明了骨折恢復欠佳。另外，經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析證實，PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋活動度與頸干角丟失角度、肱骨頭高度丟失量均呈負相關(guān)關(guān)系。這在龔文斌等[11]研究報道中得以佐證，反映了PHF 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能與上述影像學指標變化密切相關(guān)。臨床工作中可通過隨訪測量上述影像學指標變化情況，從而對肩關(guān)節(jié)功能恢復提供評估作用，進而有利于肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方案的制定與實施，為患者早日康復創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，PHF 患者ALP 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復的影響因素較多，臨床工作中可通過測量頸干角丟失角度、肱骨頭高度丟失量等影像學指標，進而實現(xiàn)對肩關(guān)節(jié)功能的評估。