劉 艷,帥玉婷,涂嬌子,劉 云,應(yīng)志蘭

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院:1.心臟大血管外科ICU;2.耳鼻喉科;3.腎內(nèi)科,江西南昌 330006

冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)是心臟外科常見(jiàn)的治療手段之一,而股動(dòng)脈體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療作為一種過(guò)渡性的體外心肺功能支持手段,可代替心臟泵血,為CABG術(shù)后出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭的患者提供血液循環(huán)和呼吸循環(huán)支持,從而為患者心功能恢復(fù)或接受更高級(jí)別的后續(xù)治療贏得搶救時(shí)間[1-3]。相關(guān)研究指出,雖然ECMO治療拯救了大量心臟外科手術(shù)患者的生命,但采取ECMO治療患者住院期間的病死率也非常高[4-5],這表明部分患者并未從ECMO治療中獲益。因此,為提高CABG術(shù)后患者預(yù)后,本研究探討了CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者的預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2020年1月至2022年10月接受股動(dòng)脈ECMO治療的200例CABG術(shù)后患者的臨床資料。按照患者最終結(jié)局(順利出院為觀察終點(diǎn))分為生存組(112例)和死亡組(88例)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合CABG的手術(shù)指征且順利完成手術(shù)治療;接受股動(dòng)脈ECMO輔助治療;臨床資料完整;CABG術(shù)后出現(xiàn)心臟驟停、多器官衰竭等。排除標(biāo)準(zhǔn):股動(dòng)脈ECMO治療后24 h內(nèi)死亡患者;因氣道梗阻采取ECMO預(yù)防性治療患者;存在不可逆的中樞神經(jīng)損傷,終末期多器官衰竭患者;中途自動(dòng)退出患者。

1.2方法

1.2.1序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)[6]該評(píng)分系統(tǒng)主要分為6個(gè)部分,分別是呼吸功能、凝血功能、肝臟功能、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能,單項(xiàng)評(píng)分為0～4分等,總分為0～24分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越重,預(yù)后越差。

1.2.2急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)[7]該評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3個(gè)部分,總分為0～71分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病情越重,預(yù)后越差。

1.2.3ECMO治療前后血乳酸水平檢測(cè) 分別于ECMO治療前6 h及ECMO治療后24 h抽取患者動(dòng)脈血4 mL,采用酶催化法對(duì)患者血液樣本中的乳酸水平進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)儀器為德國(guó)EKF宜得孚便攜式乳酸分析儀。

1.2.4臨床資料統(tǒng)計(jì) 以順利出院為觀察終點(diǎn),分析搶救成功患者與死亡患者的臨床資料,對(duì)患者性別,年齡,體質(zhì)量指數(shù)(BMI),ECMO治療前心臟驟停時(shí)間(CA-ECMO),高血壓、糖尿病及外周血管疾病等合并癥,灌注插管型號(hào)(15Fr或17Fr),手術(shù)類(lèi)型(體外循環(huán)或非體外循環(huán)),病變血管支數(shù)(<3支或≥3支),犯罪血管(右冠狀動(dòng)脈、左主干、左回旋支及左前降支),主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)使用情況,吸煙史,ICU住院時(shí)間等資料進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1生存組與死亡組臨床資料比較 兩組患者性別,BMI,高血壓、糖尿病、外周血管疾病發(fā)生率,灌注插管型號(hào),手術(shù)類(lèi)型,犯罪血管,ECMO前6 h血乳酸水平,IABP使用情況及吸煙史比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CA-ECMO、病變血管支數(shù)、ECMO后24 h血乳酸水平、ICU住院時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 生存組與死亡組臨床資料比較[n(%)或M(P25,P75)或

2.2CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 將CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者的預(yù)后情況作為因變量(死亡=1,生存=0),將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)[年齡(≥60歲=1,<60歲=0),APACHE Ⅱ評(píng)分(≥30分=1,<30分=0),SOFA評(píng)分(≥10分=1,<10分=0),CA-ECMO(≥33 h=1,<33 h=0),病變血管支數(shù)(≥3支=1,<3支=0),ECMO后24 h血乳酸水平(≥10.00 mmol/L=1,<10.00 mmol/L=0),ICU住院時(shí)間(≥14 d=1,<14 d=0)]作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥30分、SOFA評(píng)分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數(shù)≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時(shí)間≥14 d為CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ECMO的核心由膜肺(人工肺)和血泵(人工心臟)組成,其運(yùn)行原理是利用人工血泵替代心臟功能,維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,減輕心臟負(fù)擔(dān),使得衰竭的心臟得到足夠的休息時(shí)間,以利于其恢復(fù)。此外,ECMO還能有效減輕肺動(dòng)脈與右心室壓力,通過(guò)對(duì)體外循環(huán)中的血液進(jìn)行氧合,從而有效改善機(jī)體組織器官缺氧、缺血狀態(tài)[8-9]。相較于傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇中大劑量血管活性藥物的使用,ECMO明顯降低了患者心律失常、心肌耗氧增加等風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此,對(duì)于CABG術(shù)后出現(xiàn)心臟驟?；蚨嗥鞴偎ソ呋颊?應(yīng)用ECMO進(jìn)行輔助治療,可實(shí)現(xiàn)呼吸和循環(huán)的雙重支持作用,從而為搶救患者贏得寶貴時(shí)間,提高患者存活率。

ECMO能夠提高心臟手術(shù)后心臟驟?；颊叩膿尵瘸晒β省１狙芯繉?duì)200例CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO輔助治療患者的生存結(jié)局進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),結(jié)果顯示,200例患者中,住院期間死亡88例,搶救成功112例,同GRANDIN等[11]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。邵程程等[12]和ZHA等[13]報(bào)道器官衰竭狀態(tài)、重急性或慢性疾病等都是影響心臟大手術(shù)患者術(shù)后ECMO治療結(jié)局的危險(xiǎn)因素,對(duì)于治療前APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分越高的ECMO患者,預(yù)后搶救成功的概率越低。另外,年齡也是ECMO患者預(yù)后不良的重要因素,年齡通常與各種并發(fā)癥、慢性疾病等有關(guān),年齡越大,身體功能越差,發(fā)生各種并發(fā)癥、慢性病風(fēng)險(xiǎn)越高,從而對(duì)ECMO治療患者的預(yù)后造成不良影響[14]。有研究表明,ECMO應(yīng)用時(shí)機(jī)也與ECMO治療結(jié)局有關(guān),臨床中,對(duì)于符合ECMO 指征,且無(wú)禁忌證的危重癥患者,ECMO 上機(jī)時(shí)機(jī)越早,患者預(yù)后不良事件的發(fā)生率越低[15]。另有研究表明,血乳酸水平升高可引起血管性并發(fā)癥,在遠(yuǎn)端組織灌注不足、循環(huán)不穩(wěn)定等患者中,血乳酸水平越高,CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高[16]。因此,應(yīng)密切觀察ECMO上機(jī)后患者的血乳酸水平,改善不良預(yù)后。蔣玉蘭等[17]報(bào)道指出,冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)越多,術(shù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。ICU住院時(shí)間通常代表患者病情的嚴(yán)重程度,有報(bào)道指出,心臟手術(shù)患者ICU住院時(shí)間越長(zhǎng),患者預(yù)后不良概率越高[18-20]。本研究中,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥30分、SOFA評(píng)分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數(shù)≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時(shí)間≥14 d為CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),同上述相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥30分、SOFA評(píng)分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數(shù)≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時(shí)間≥14 d為CABG術(shù)后接受股動(dòng)脈ECMO治療患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。在臨床治療中,需對(duì)上述因素加以重視和篩查,并采取積極的針對(duì)性措施,降低患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究的局限性在于單中心回顧性研究,樣本量相對(duì)較少,且患者隨訪時(shí)間也相對(duì)較短,未能明確對(duì)CABG術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。因此,還需在今后的研究中對(duì)研究樣本及研究時(shí)間做進(jìn)一步完善,提高參考價(jià)值。