彭雪松,郭玉霞,何柏霖,溫普生,楊媛淇,胡 娟

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸血科,重慶 400000

創(chuàng)傷性疾病為兒科的常見一類疾病,創(chuàng)傷后出現(xiàn)的高凝狀態(tài),可能會導(dǎo)致血栓事件的發(fā)生[1]。兒童創(chuàng)傷人群中靜脈血栓塞癥(VTE)的發(fā)生率為0.000 3%～0.400 0%[2],且近年來VTE的發(fā)病率呈上升趨勢。下肢骨折被證實為與VTE的發(fā)生有關(guān),兒童盆腔、下肢骨折VTE的發(fā)生率為0.058%～0.680%[3]。有多項指南推薦使用D-二聚體(D-D)預(yù)測發(fā)生血栓的風(fēng)險,通過彩超、靜脈造影等影像學(xué)技術(shù)篩查VTE[4-5]。但D-D特異性較低,易受到較多臨床因素的干擾;影像學(xué)檢查不能協(xié)助早期預(yù)測發(fā)生血栓的風(fēng)險,只能協(xié)助診斷是否有血栓形成;彩超受操作者技術(shù)的影響,不易發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端VTE;血管造影為有創(chuàng)檢查。因此,還需探索能夠用于創(chuàng)傷患兒VTE發(fā)生風(fēng)險預(yù)測的早期可靠指標(biāo),幫助臨床醫(yī)生判斷骨折患兒血栓形成的風(fēng)險,早期預(yù)防骨折患兒VTE的發(fā)生。多項成人骨科圍術(shù)期研究表明血栓彈力圖(TEG)可作為預(yù)防血栓的重要輔助測量指標(biāo)[6-8],TEG是一種檢測凝血全貌的凝血試驗,可以評估機體整體的凝血狀態(tài),由血栓彈性描記儀描記凝血動態(tài)曲線的動態(tài)過程,動態(tài)分析機體凝血因子、血小板、纖維蛋白原(FIB)等血液成分之間的相互作用和纖維蛋白溶解全過程。本研究以TEG檢測值作為判斷高凝狀態(tài)的探索性指標(biāo),開展TEG檢測兒童骨折創(chuàng)傷后機體凝血狀態(tài)的變化及其用于骨科患兒血栓形成風(fēng)險的預(yù)測的研究,以期為臨床治療兒童創(chuàng)傷人群中VTE提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月1日至10月31日在本院診斷為骨折且需急診住院手術(shù)的患兒90例作為急診骨折組,平均年齡為(6.61±3.15)歲;骨折部位:上肢62例,下肢20例,其他8例;納入標(biāo)準(zhǔn):入院有骨折的臨床表現(xiàn);X線片診斷為骨折,并且需要立即進行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<1歲;有與骨科疾病無關(guān)的凝血障礙或出血障礙史。另選取同時期在本院擬進行骨科擇期矯形手術(shù)的患兒 110 例作為對照組,平均年齡為(8.31±3.50)歲;對照組無創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病及感染性疾病,術(shù)前無使用影響凝血及血小板功能的藥物史。所有研究對象監(jiān)護人均知情同意本研究并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)[批號:(2023)年倫審(研)第(173)號] 。

1.2方法 兩組入院后均進行TEG和普通凝血像的檢測。檢測儀選用TEG儀TEG 5000,檢驗試劑包括 CaCl2、蒸餾水,普通檢測杯、高嶺土管,兩組患兒均于入院后采集靜脈血3 mL,加入枸櫞酸鈉抗凝管并2 h內(nèi)完成 TEG檢驗。使用0.2 mmol/L 的CaCl220 μL激活全血(340 μL)進行標(biāo)本檢測。TEG觀察指標(biāo)包括:(1)反應(yīng)時間(R),反映凝血因子及凝血抑制因子的動態(tài)平衡;(2)血凝塊形成時間(K),反映FIB水平;(3)角度(α),反映FIB與血小板的功能;(4)血塊最大振幅(MA),反映血小板凝聚功能。取枸櫞酸鈉抗凝全血 2 mL進行離心后,分離血漿,采用全自動血凝分析儀檢測普通凝血參數(shù)[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、FIB、D-D水平]。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本情況比較 兩組年齡比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.55,P<0.01)。急診骨折組MA>72 mm(9例)的數(shù)量高于對照組MA>72 mm(2例)的數(shù)量,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89,P=0.02)。兩組從入院至出院均未使用抗凝血藥物,也未發(fā)生VTE。

2.2兩組TEG觀察指標(biāo)比較 急診骨折組的R、K、APTT均低于對照組,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG觀察指標(biāo)比較

2.3急診骨折組TEG參數(shù)與普通凝血參數(shù)的相關(guān)性 R與APTT呈正相關(guān)(r=0.327,P<0.05);MA與FIB呈正相關(guān)(r=0.509,P<0.05);兩組其他參數(shù)間均無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1。

圖1 急診骨折組TEG參數(shù)與普通凝血參數(shù)的Pearson相關(guān)分析

3 討 論

TEG在臨床的應(yīng)用已經(jīng)十分廣泛,主要用于對凝血和纖維蛋白溶解全過程及血小板功能進行全面檢測,在兒科的應(yīng)用主要為術(shù)中凝血的監(jiān)測,尤其是進行心臟手術(shù)患兒凝血功能狀態(tài)的監(jiān)測[9],在慢性肝病、先天性止血障礙的篩查等其他疾病中的應(yīng)用也有文獻報道[10]。TEG比普通凝血試驗更能發(fā)現(xiàn)患者的低凝或高凝狀態(tài),進而指導(dǎo)臨床醫(yī)生對患者出血及血栓形成風(fēng)險進行判斷。但TEG在兒童創(chuàng)傷后凝血監(jiān)測用于血栓預(yù)防的應(yīng)用的相關(guān)研究較少見,本研究比較了急診創(chuàng)傷骨折組與對照組TEG參數(shù)發(fā)現(xiàn),急診骨折組R、K、APTT均低于對照組,但α、MA、PT、FIB、D-D均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組雖有差異,但結(jié)果均在正常參考值范圍內(nèi),說明普通凝血參數(shù)檢測對血液高凝狀態(tài)不敏感,與其他文獻報道結(jié)果一致[11]。RYAN等[12]進行前瞻性研究得出兒童輕微創(chuàng)傷與血液高凝狀態(tài)相關(guān),創(chuàng)傷后誘導(dǎo)高凝的機制可能與機體盡量減少失血的適應(yīng)性補償反應(yīng)有關(guān)。患兒在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、接受開顱手術(shù)切除部分腦組織后也會呈現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)[13]。有研究表明,MA是預(yù)測VTE的敏感指標(biāo),MA>68 mm是VTE發(fā)生的獨立危險因素,并在MA>72 mm時進行了血小板的抗凝治療[14],本研究急診骨折組患者MA≥72 mm的有9例,均未使用抗凝藥物,住院期間無血栓事件發(fā)生,也未輸注任何血液制品?？紤]原因可能為本研究的病例數(shù)過少,兒童VTE發(fā)病率較低,VTE的形成與年齡、創(chuàng)傷評分、創(chuàng)傷部位有關(guān),年齡>13歲時創(chuàng)傷形成血栓的風(fēng)險是0～5歲的20倍[14]。本研究中的骨折患兒未進行創(chuàng)傷評分,但大部分均為單一部位的骨折,下肢骨折者較少。急診骨折創(chuàng)傷組的D-D水平較對照組明顯增加,與相關(guān)文獻報道的D-D預(yù)測血栓的敏感性高,特異性低一致[15]。

本研究急診骨折組TEG參數(shù)與普通凝血參數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,R與APTT呈正相關(guān)(r=0.327,P<0.05),MA與FIB呈正相關(guān)(r=0.509,P<0.05),與其他文獻報道結(jié)果一致[11],但有文獻報道MA與血小板計數(shù)明顯相關(guān)[16],但本研究未研究其相關(guān)性,提示MA檢測的是血小板綜合功能,并非只與血小板計數(shù)呈線性相關(guān)。關(guān)于 TEG 參數(shù)與普通凝血參數(shù)的相關(guān)性各文獻報道結(jié)果不一致,原因可能為不同疾病的凝血狀態(tài)有區(qū)別,導(dǎo)致TEG和普通凝血參數(shù)的相關(guān)性不同,本研究中進行急診骨折手術(shù)的患兒血液為高凝狀態(tài)。有研究表明小兒心臟手術(shù)中血小板計數(shù)和血漿FIB均與MA呈顯著相關(guān),也有研究發(fā)現(xiàn),肝硬化患者血液呈低凝狀態(tài),R與PT呈弱相關(guān)性[17]。兒童危重癥患者血液低凝狀態(tài)時的TEG參數(shù)R與APTT呈弱相關(guān)性,MA與血小板計數(shù)有明顯相關(guān)性[16]。因此,TEG參數(shù)與普通凝血參數(shù)的相關(guān)性還有待于進一步研究[13-14]。

本研究納入的病例年齡均>1歲,急診骨折組和對照組年齡比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可能是兒童骨折疾病的特點導(dǎo)致的年齡偏倚,有研究表明兒童骨折的好發(fā)年齡為1～7歲[18],但兩組的年齡差異對TEG參考值范圍并無影響[19]。據(jù)文獻報道,小月齡兒童的年齡對TEG參數(shù)的參考值范圍有影響,1歲以內(nèi)尤其是新生兒,TEG參數(shù)參考值范圍與年長兒童有差異[20]。兒童的凝血功能尤其是新生兒,胎齡越低凝血時間和凝血動力學(xué)值通常較低,而纖維蛋白溶解或血栓分解率和凝血指數(shù)通常較高。

綜上所述,TEG可檢測骨折患兒血液的高凝狀態(tài),TEG聯(lián)合普通凝血參數(shù)檢測能更全面地評估凝血功能狀態(tài),可結(jié)合患者是否有其他血栓形成的高危因素與影像學(xué)檢查早期識別是否存在VTE。本研究未能確定兒童TEG參數(shù)異常時需要進行臨床干預(yù)的閾值,未來還需要結(jié)合TEG的參數(shù)及其他危險分層因素確定兒童創(chuàng)傷后血栓形成的風(fēng)險預(yù)測模型,以此指導(dǎo)臨床醫(yī)生更合理地預(yù)防血栓的發(fā)生。