袁 婷 甄巧霞 蔣瀛萱 王璐怡 薛翠萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144

隨著社會(huì)環(huán)境的改變，人們的工作和生活壓力越來越大，且常伴隨不良生活方式，使得中青年腦卒中患者越來越多［1］。腦卒中是因腦部血管破裂或血管堵塞致使腦部缺血性損傷的一種急性腦血管疾病，除影響患者神經(jīng)及肢體運(yùn)動(dòng)功能外，其還會(huì)引發(fā)記憶、行為、認(rèn)知等功能障礙，不僅危害患者身心健康，還可影響中青年腦卒中患者個(gè)人掌控感，阻礙其重返工作［2-3］。音樂療法是臨床腦卒中患者康復(fù)治療中常見方法，可有效改善患者心理情緒，促使其積極參與康復(fù)治療?？侦`鼓是融合聲音理論、現(xiàn)代工藝技術(shù)創(chuàng)新設(shè)計(jì)的一種樂器，廣泛用于瑜伽冥想、身心療愈等領(lǐng)域。已有研究證實(shí)，音樂療法在智力遲滯、偏癱等疾病治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值［4］。目前臨床尚無關(guān)于空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法在中青年腦卒中患者中的研究報(bào)道。本研究旨在探討空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法在中青年腦卒中伴行為記憶障礙患者中的應(yīng)用效果及對其重返工作能力及個(gè)人掌控感的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022-01—2023-01 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院收治的82例中青年腦卒中患者作為研究對象，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中，且符合行為記憶障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；（2）年齡為18～59 歲，資料齊全；（3）處于康復(fù)期狀態(tài)，病情穩(wěn)定，具有正常溝通交流能力；（4）簽署知情同意書，同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［7］評分＞21分；（2）視聽功能障礙者；（3）既往發(fā)生過腦卒中者；（4）合并心絞痛、肺氣腫等限制活動(dòng)疾病者；（5）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；（6）近半月接受康復(fù)治療者；（7）中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組41例，觀察組41 例。對照組：男29 例，女12 例，年齡18～59（32.86±6.23）歲；體重指數(shù)18～23（21.07±1.89）kg/m2；腦卒中類型：缺血性34例，出血性7例；合并疾?。焊哐獕?7 例，高血糖21 例，高血脂29 例，冠心病6 例。觀察組：男30 例，女11 例，年齡18～59（32.53±6.18）歲；體重指數(shù)18～23（21.11±1.92）kg/m2；腦卒中類型：缺血性32例，出血性9例；合并疾?。焊哐獕?5例，高血糖22 例，高血脂30 例，冠心病6 例。2 組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic information between two groups

1.2 方法所有患者入院后均給予降壓、降脂、控糖等處理，同時(shí)予以常規(guī)對癥治療。對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難者，由康復(fù)師對患者實(shí)施各關(guān)節(jié)及肢體被動(dòng)活動(dòng)，患者可利用健側(cè)協(xié)助患側(cè)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)在康復(fù)師指導(dǎo)下，進(jìn)行腰背部肌肉功能、骨盆、軀干等訓(xùn)練；指導(dǎo)患者根據(jù)身體情況依次開展坐站位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、吞咽及語言功能等訓(xùn)練；訓(xùn)練20～30 min/次，3～5 次/d，持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法干預(yù)，采用空靈鼓配合再創(chuàng)造式音樂療法進(jìn)行訓(xùn)練，具體方法：（1）傾聽演奏：根據(jù)患者喜好，使用空靈鼓演奏其熟悉且喜歡的歌曲，指導(dǎo)患者認(rèn)真傾聽；（2）節(jié)奏化練習(xí)：將空靈鼓放置于腿上或桌上，在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下，根據(jù)節(jié)奏進(jìn)行模仿?lián)舸颍瑫r(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行自主節(jié)奏編創(chuàng)；根據(jù)患者喜好選擇朗朗上口的說唱歌曲進(jìn)行說唱訓(xùn)練，指導(dǎo)患者以生活化情景為內(nèi)容進(jìn)行歌曲編創(chuàng)；（3）旋律性練習(xí)：在康復(fù)師指導(dǎo)下，使用空靈鼓模仿演奏《茉莉花》《南泥灣》等歌曲，在空靈鼓旋律配合下，指導(dǎo)患者演唱訓(xùn)練歌曲；指導(dǎo)患者以生活化情景為內(nèi)容進(jìn)行自主歌詞編創(chuàng)；（4）即興創(chuàng)作：引導(dǎo)患者進(jìn)行自由創(chuàng)作，表達(dá)自身感想感受。以上訓(xùn)練30～40 min/次，3 次/周，均持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月。

1.3 神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力評估于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后，對患者進(jìn)行NIHSS、簡易智能精神狀態(tài)評價(jià)量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］、生 活 自 理 能 力 量 表（activity of daily living，ADL）［9］、簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定量表（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）［10］評分。其中NIHSS 總分42 分，得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；MMSE量表共包含5項(xiàng)，包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力、語言能力5 個(gè)維度，滿分為30 分，21～26 分表示輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分表示中度認(rèn)知功能障礙，0～9分表示重度認(rèn)知功能障礙；FMA量表包含上肢66分，下肢34分，滿分100 分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)；ADL 量表總分100分，得分越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

1.4 心理情緒評估于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，對患者進(jìn)行焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［11］及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［12］評分。SAS量表共20個(gè)項(xiàng)目，總分80分，分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS 量表以53～62 表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，72分以上表示重度抑郁。

1.5 個(gè)人掌控感、重返工作能力評估于干預(yù)前及干預(yù)3 個(gè)月后，對患者進(jìn)行個(gè)人掌控感量表（personal mastery scale，PMS）［13］、中文版工作能力支持 量 表（work-ability support scale，WSS）［14］評 分。PMS量表包含7個(gè)條目，以1～5分表示非常不同意至非常同意，滿分35分，得分越高表示患者個(gè)人掌控感越好；WSS量表包含生理、思考與溝通、社交與行為3個(gè)維度共16個(gè)條目，以1～7分法表示，得分越高表示患者重返工作能力越強(qiáng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力對比與干預(yù)前比較，2 組干預(yù)后NIHSS 評分均有降低，MMSE、FMA、ADL評分均有升高（P＜0.05）；與對照組干預(yù)后比較，觀察組干預(yù)后NIHSS評分降低更明顯，MMSE、FMA、ADL評分升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力對比 （分，±s）Table 2 Comparison of neurological,cognitive,motor function,and daily living ability between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力對比 （分，±s）Table 2 Comparison of neurological,cognitive,motor function,and daily living ability between the two groups （scores，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

組別對照組t值P值觀察組t值P值n 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后41干預(yù)前干預(yù)后NIHSS評分14.25±3.47 9.27±3.05a 3.073 0.004 14.17±4.39 7.02±2.14ab 3.542 0.003 MMSE評分19.40±3.58 26.21±1.96a 3.064 0.004 19.29±3.61 28.08±2.09ab 3.538 0.003 FMA評分59.37±8.62 78.29±9.34a 4.108 0.002 59.89±8.57 81.53±10.02ab 5.312＜0.001 ADL評分56.21±8.98 77.84±9.21a 4.062 0.002 56.63±8.62 83.93±8.01ab 5.864＜0.001

2.2 2組心理情緒對比與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后SAS、SDS 評分均有降低（P＜0.05）；與對照組干預(yù)后比較，觀察組干預(yù)后SAS、SDS 評分降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者心理情緒對比 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological emotions between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者心理情緒對比 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological emotions between the two groups （scores，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

組別對照組t值P值觀察組t值P值SDS評分55.83±6.59 31.16±3.58a 3.062 0.004 56.01±6.72 28.83±3.31ab 3.949 0.002 n 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后41干預(yù)前干預(yù)后SAS評分54.51±5.87 30.05±4.23a 3.103 0.004 54.48±5.82 26.55±3.49ab 3.872 0.002

2.3 2 組個(gè)人掌控感、重返工作能力對比與干預(yù)前比較，2 組干預(yù)后PMS、WSS 評分均有升高（P＜0.05）；與對照組干預(yù)后比較，觀察組干預(yù)后PMS、WSS評分升高更明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者個(gè)人掌控感、重返工作能力對比 （分，±s）Table 4 Comparison of personal control and ability to return to work between the two groups （scores，±s）

表4 2組患者個(gè)人掌控感、重返工作能力對比 （分，±s）Table 4 Comparison of personal control and ability to return to work between the two groups （scores，±s）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

組別對照組t值P值觀察組t值P值WSS評分52.21±10.98 84.84±10.21a 4.412 0.001 51.83±10.62 90.93±10.01ab 5.165＜0.001 n 41時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后41干預(yù)前干預(yù)后PMS評分18.13±4.47 28.87±3.65a 3.105 0.004 18.15±4.36 30.32±2.14ab 3.542 0.003

3 討論

腦卒中是由多種誘因造成腦內(nèi)血管狹窄、閉塞或破裂而引發(fā)的一種急性腦損傷疾病，該病具有起病急、致死致殘率高等特點(diǎn)［15-16］。受現(xiàn)代生活方式、工作壓力等多種因素影響，腦卒中呈年輕化趨勢發(fā)展，中青年腦卒中患者比例持續(xù)上升［17-18］。腦卒中患者常伴肢體殘疾、認(rèn)知障礙、抑郁焦慮及精神障礙等問題。行為記憶障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，患者臨床可表現(xiàn)為記憶障礙、抽象思維和計(jì)算力損害、行為改變等，其不僅嚴(yán)重影響患者日常生活能力，還影響其個(gè)人掌控感，同時(shí)阻礙患者重返工作崗位，給中青年勞動(dòng)人群造成巨大影響［19］。據(jù)相關(guān)研究顯示，在腦卒中患者康復(fù)期積極開展康復(fù)治療，對促進(jìn)疾病恢復(fù)、改善患者預(yù)后具有重要意義［20-21］。

目前腦卒中康復(fù)系統(tǒng)及資源相對單一，臨床主要以傳統(tǒng)肢體康復(fù)訓(xùn)練為主，其訓(xùn)練時(shí)多為重復(fù)進(jìn)行的被動(dòng)訓(xùn)練，過程枯燥乏味。研究表明，在腦卒中患者康復(fù)期實(shí)施聽覺刺激訓(xùn)練等音樂療法，可促進(jìn)神經(jīng)、認(rèn)知及肢體運(yùn)動(dòng)等身體功能的恢復(fù)［22-23］。倪爽旻等［24］的研究顯示，音樂療法對阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能障礙具有改善作用。母海艷等［25］的研究顯示，音樂運(yùn)動(dòng)療法對輕度阿爾茨海默病患者記憶功能有明顯改善作用?？侦`鼓又稱忘憂鼓，鼓身呈扁圓形，其樂聲穿透力強(qiáng)，具有清遠(yuǎn)悠揚(yáng)、婉轉(zhuǎn)靈秀等特點(diǎn)，不僅能抒發(fā)情志、陶冶情操，還具有療愈身心之效；同時(shí)空靈鼓音準(zhǔn)穩(wěn)定、無龐雜樂理體系，簡單易學(xué)，對學(xué)習(xí)者音樂基礎(chǔ)無嚴(yán)格要求。本研究采用空靈鼓開展康復(fù)訓(xùn)練和音樂療法，并將其用于中青年腦卒中伴行為記憶障礙患者康復(fù)期治療中，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組干預(yù)3 個(gè)月后NIHSS、SAS、SDS評分降低更明顯，MMSE、FMA、ADL評分升高更明顯，提示空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法可促進(jìn)患者神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善其不良心理情緒，提高其日常生活能力。分析其原因，該康復(fù)訓(xùn)練療法將空靈鼓與再創(chuàng)造式音樂療法相結(jié)合，通過指導(dǎo)患者傾聽空靈鼓演奏進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，可提高患者注意力；開展節(jié)奏模打、節(jié)奏編創(chuàng)及歌曲說唱進(jìn)行節(jié)奏化練習(xí)，促使患者發(fā)泄情緒、誘導(dǎo)患者發(fā)音，并起到感知功能、語言功能、認(rèn)知理解及手眼協(xié)調(diào)能力方面的訓(xùn)練作用；通過空靈鼓開展歌曲演奏、旋律編創(chuàng)及歌唱訓(xùn)練進(jìn)行旋律性練習(xí)，可對患者聽覺、氣息、語言、精細(xì)動(dòng)作等方面進(jìn)行有效訓(xùn)練，促使患者表達(dá)及調(diào)節(jié)情緒，緩解其不良心理情緒，改善其行為認(rèn)知水平；通過多種活動(dòng)形式開展康復(fù)訓(xùn)練，從而使患者各項(xiàng)功能得到有效恢復(fù)［26］。

個(gè)人掌控感是指個(gè)體對周圍環(huán)境及生活等控制能力的感知程度，良好的個(gè)體掌控感可幫助個(gè)體應(yīng)對心理壓力，抵抗負(fù)面情緒，在疾病治療中改善患者對疾病的應(yīng)對行為，提高治療積極性［27］。中青年腦卒中患者由于肢體功能、行為記憶等發(fā)生障礙，活動(dòng)能力受阻，且缺乏良好的家庭和社會(huì)支持，可打擊患者重返工作的積極性，阻礙其重回工作崗位。由于中青年腦卒中患者的個(gè)體特殊性，重返工作能力是其重要的康復(fù)目標(biāo)［28］。本研究顯示，干預(yù)3個(gè)月后觀察組PMS、WSS評分高于對照組，提示空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法可提高患者個(gè)人掌控水平及重返工作能力。分析其原因，空靈鼓音色特質(zhì)且簡單易操作，通過演奏傾聽、歌曲演奏及演唱、即興創(chuàng)作等方式，可對患者聽覺、觸覺等進(jìn)行刺激訓(xùn)練，從而改善患者神經(jīng)及肢體功能，促進(jìn)患者恢復(fù)；同時(shí)其可促使患者表達(dá)情感，舒緩情緒，提升其溝通互動(dòng)能力，幫助患者敞開心扉，樹立治療信心，從而使其個(gè)人掌控感及重返工作能力得到有效提升［29-30］。

在中青年腦卒中伴行為記憶障礙患者中實(shí)施空靈鼓康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂療法，可促進(jìn)患者神經(jīng)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善其不良心理情緒，提高其重返工作能力及個(gè)人掌控感水平。本研究存在樣本量有限、研究時(shí)間較短等局限，后期可增加樣本量進(jìn)行多中心對比研究。