唐媛媛 林 靈 冷靜思 張麗娟

四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041

顱腦外傷多由高處跌落、交通事故所致的頭部損傷類疾病，包括顱骨損傷、頭皮損傷及腦部損傷［1］。隨著建筑產(chǎn)業(yè)及交通工具的逐步發(fā)展，顱腦外傷發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響患者呼吸中樞系統(tǒng)循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)，致多數(shù)患者呼吸困難、意識模糊等，更甚者易發(fā)生呼吸衰竭及腦水腫，增加臨床治療難度，危及患者生命［2］。顱腦外傷患者治療后病情穩(wěn)定則進入康復(fù)階段，因患者家屬康復(fù)知識與技能較欠缺，存在一定的不規(guī)范性與盲目性，致患者無法獲得最佳的護理效果，影響其日常生活能力及生活質(zhì)量。家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)將患者住院期間的?？谱o理進一步延伸至患者家庭與社區(qū)，以提高患者出院后康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料120 例顱腦外傷患者均由華西醫(yī)院2020-02—2022-02收治，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《各類腦血管疾病診斷要點》［3］中顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者病情及生命體征穩(wěn)定；（3）經(jīng)頭部CT、MRI 影像學(xué)征象確診；（4）存在明確外傷史；（5）年齡20～80 歲；（6）無認(rèn)知、意識及溝通障礙者；（7）患者對研究知情了解并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無自主呼吸、雙側(cè)瞳散大固定；（2）伴持續(xù)性心律失常或心功能障礙者；（3）伴心血管疾病、凝血功能障礙、腦器質(zhì)性病變、嚴(yán)重感染者；（4）伴糖尿病等慢性疾病、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）依從性差者。以隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組60例與對照組60 例，干預(yù)組中男34 例，女26 例；年齡20～76歲；對照組中男38 例，女22 例；年齡27～80 歲。2 組性別、平均年齡、致病因及出血部位對比均衡性良好（P＞0.05），可作對比。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取常規(guī)護理，即出院前向患者宣教

出院后康復(fù)相關(guān)知識，告知出院后相關(guān)注意事項、危險因素及居家康復(fù)方式等，免費為其發(fā)放健康教育資料，并耐心解答其疑慮；告知家屬多給予患者心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練；定期電話或微信隨訪，了解患者恢復(fù)情況，還可定期家訪，充分給予患者康復(fù)指導(dǎo)；創(chuàng)建微信群，群內(nèi)及時解答患者及其家屬疑問，推送相關(guān)康復(fù)技巧，充分鼓勵患者。

1.2.2 干預(yù)組：采取家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)：（1）組建護理小組：家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)小組成員包括主治醫(yī)師、護士長、護理人員及社區(qū)人員，小組成員全面評估患者自身情況，并為其制定個性化的干預(yù)措施；小組成員與患者家屬保持密切聯(lián)系，便于及時了解并掌握患者病情與康復(fù)情況。（2）創(chuàng)建資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺：網(wǎng)絡(luò)平臺以醫(yī)院、社區(qū)及家庭為主要端口，醫(yī)院整理并上傳患者院內(nèi)治療情況及各項指標(biāo)檢查情況，便于患者家屬及社區(qū)人員查閱；院內(nèi)結(jié)合患者病情與相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，以動畫、視頻及PPT等形式對社區(qū)人員、患者及其家屬進行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)技巧培訓(xùn)，同時上傳教育資料便于查看；社區(qū)人員、患者及其家屬通過網(wǎng)絡(luò)平臺了解患者病情，并學(xué)習(xí)護理干預(yù)技巧，以留言板的形式提出自身疑慮；院內(nèi)以后臺監(jiān)測系統(tǒng)了解患者及其家屬學(xué)習(xí)情況、解答疑慮，并與社區(qū)人員根據(jù)患者疾病恢復(fù)情況共同商討適宜的干預(yù)措施。（3）創(chuàng)建雙向轉(zhuǎn)診機制：護理人員詳細(xì)告知社區(qū)人員及家屬患者病情與個人情況，社區(qū)服務(wù)中心以知識交流會、知識競答與趣味運動會等方式鼓勵患者參與康復(fù)學(xué)習(xí)，以提高其疾病知識掌握程度、日常生活能力與自我管理能力；社區(qū)人員引導(dǎo)并監(jiān)督患者保持健康行為，并為其進行營養(yǎng)指導(dǎo)，使其養(yǎng)成科學(xué)、健康飲食，增強自身免疫力與抵抗力；若患者病情惡化，則需及時聯(lián)系醫(yī)院并送往救治。（4）醫(yī)院：護理人員通過視頻為社區(qū)人員、患者及其家屬演示頭皮按摩、聳肩縮肩、提眉皺眉等松弛療法；告知患者按時回院檢查康復(fù)情況、精神狀態(tài)及睡眠情況等，并根據(jù)患者恢復(fù)情況制定適宜的護理干預(yù)計劃，若個別患者存在負(fù)性心理，可邀請專業(yè)心理醫(yī)師上門為其進行心理疏導(dǎo)。（5）社區(qū)：社區(qū)人員每周家訪1 次，并根據(jù)患者康復(fù)情況給予針對性的家庭護理指導(dǎo)，加強電話溝通，及時督促患者遵循護理計劃，實施相關(guān)護理干預(yù)；回訪期間，護理人員應(yīng)細(xì)致耐心解答患者疑慮，充分發(fā)揮語言積極性以改善患者心理狀態(tài)；根據(jù)患者性格、受教育程度、年齡、興趣愛好等給予針對性的心理疏導(dǎo)與心理干預(yù)工作。（6）家庭：①健康指導(dǎo)：確?；颊咚叱渥?，日常生活平靜安逸；鼓勵并陪伴患者精神較好時室外散步，引導(dǎo)其做體操、打太極拳等日常鍛煉，還可根據(jù)自身情況適當(dāng)進行輕體力勞動以逐步適應(yīng)日常生活，提高自我生活能力。②飲食指導(dǎo)：多給予患者堅果、蛋黃、蕎麥及豆制品類富含鎂及卵磷脂類食物，以有效維持大腦記憶；多食貝殼類及海魚類等富含脂肪酸類食物，以促進腦細(xì)胞恢復(fù)；多食黃芪白芷雞、紅棗白果湯、冬瓜草魚湯等恢復(fù)腦神經(jīng)營養(yǎng)；禁飲濃茶、咖啡、酒，養(yǎng)成科學(xué)、規(guī)律的飲食習(xí)慣，以均衡機體營養(yǎng)。③環(huán)境：了解患者家庭情況，密切注意家庭環(huán)境、疾病等影響家庭和諧的情況，與患者充分說明情況以取得其理解，最大程度改善家庭環(huán)境，促進患者康復(fù)；積極調(diào)動患者家屬積極性與主動性，提高其對患者疾病的認(rèn)知度，引導(dǎo)并鼓勵患者家屬、朋友及同事積極探訪，使患者感受到家庭與社會的溫暖與關(guān)愛，促使其積極配合護理干預(yù)，以盡快恢復(fù)健康，早日回歸家庭與社會。

1.3 觀察指標(biāo)（1）日常生活能力：治療前后采用Barthel指數(shù)［4］評估2組日常生活活動能力，包括進食、穿衣、洗漱、洗澡、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、行走，滿分100分。＜20分為無生活自理能力，需完全依賴他人；20～40 分為重度殘疾，生活大部分依賴他人；41～60 分為中度殘疾，生活偶爾依賴他人；＞60分為輕度殘疾，生活可自理。神經(jīng)功能：干預(yù)后以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］評估2組神經(jīng)功能缺損情況，該量表包含意識水平、視野、上下肢運動等，總分0～42分，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重則分值越低。運動功能：采用Fugl-Meyer評分法（FMA）［6］評價2組患者干預(yù)后運動能力，分為上肢運動功能與下肢運動功能，總分100 分，滿分為運動功能正常，96～99 分為輕度運動功能障礙，85～95 分為中度運動功能障礙，50～84分為明顯運動障礙，＜50分為嚴(yán)重運動障礙。（2）心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用抑郁自評量表（SDS）［7］、焦慮自評量表（SAS）［8］評估2組患者抑郁、焦慮情緒，其中SDS評分以53分為臨界值，無抑郁：＜53分；輕度：53～62分；中度：63～72分；重度：＞72分；SAS量表以50 分為臨界值，無焦慮：＜50 分；輕度：50～59分；中度：60～69分；重度：≥70分。（3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）中文版量表［9］評估2組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包括生理、心理、獨立性、環(huán)境、精神/宗教信仰及社會關(guān)系6個維度，24個條目，各維度滿分均為100分，分值越高生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：隨訪統(tǒng)計2組出院后壓瘡、便秘發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理以SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后采取配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組Barthel 指數(shù)、NIHSS 評分、FMA 評分比較2 組干預(yù)前Barthel 指數(shù)、NIHSS 評分、FMA 評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組干預(yù)后Barthel指數(shù)、FMA 評分均提高，干預(yù)組高于對照組（P＜0.05），2 組NIHSS 評分均降低，干預(yù)組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者Barthel指數(shù)、NIHSS評分、FMA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者Barthel指數(shù)、NIHSS評分、FMA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

組別n t值P值t值P值t值P值干預(yù)組對照組t值P值60 60 Barthel指數(shù)干預(yù)前40.95±4.96 41.64±4.79 0.775 0.312干預(yù)后67.85±6.29 60.72±5.38 6.673＜0.001 57.087 34.939＜0.001＜0.001 NIHSS評分干預(yù)前20.34±2.97 19.87±3.14 0.842 0.215干預(yù)后9.28±2.84 12.61±3.06 6.178＜0.001 23.471 3.295＜0.001＜0.001 FMA評分干預(yù)前51.07±5.96 50.69±6.75 0.327 0.806干預(yù)后82.36±7.67 73.94±6.28 6.579＜0.001 66.403 42.575＜0.001＜0.001

2.2 2 組SAS、SDS 評分比較2 組干預(yù)前SAS、SDS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 組干預(yù)后SAS、SDS 評分均降低，干預(yù)組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

組別n t值P值t值P值干預(yù)組對照組t值P值60 60 SAS評分干預(yù)前68.49±8.12 69.21±7.59 0.502 0.613干預(yù)后49.48±5.54 55.32±6.61 5.245＜0.001 40.343 25.435＜0.001＜0.001 SDS評分干預(yù)前73.52±9.06 73.96±8.74 0.271 0.874干預(yù)后52.06±7.02 58.74±8.15 4.810＜0.001 45.542 27.871＜0.001＜0.001

2.3 2 組WHOQOL-100 評分比較2 組 干 預(yù) 前WHOQOL-100 各維度評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05）；2 組干預(yù)后WHOQOL-100 各維度評分均提高，干預(yù)組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者WHOQOL-100評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

表4 2組患者WHOQOL-100評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

組別干預(yù)組對照組t值P值n 60 60生理干預(yù)前52.57±10.26 53.17±10.58 0.315 0.725干預(yù)后78.87±13.06 67.53±11.25 5.096＜0.001 t值55.813 26.296 P值＜0.001＜0.001心理干預(yù)前60.76±7.69 59.82±6.17 0.739 0.382干預(yù)后83.61±8.92 74.02±7.89 6.238＜0.001 t值48.492 26.003 P值＜0.001＜0.001環(huán)境干預(yù)前55.24±6.71 56.46±6.25 1.031 0.211干預(yù)后78.74±8.87 70.26±7.51 5.652＜0.001 t值49.871 25.271 P值＜0.001＜0.001組別干預(yù)組對照組t值P值獨立性干預(yù)前41.76±7.26 42.51±8.73 0.512 0.628干預(yù)后73.56±10.93 65.28±8.47 4.638＜0.001 t值67.485 41.696 P值＜0.001＜0.001社會關(guān)系干預(yù)前55.21±8.24 56.86±9.93 0.990 0.224干預(yù)后81.93±10.12 68.27±8.54 7.990＜0.001 t值56.705 0.894 P值＜0.001＜0.001精神/宗教信仰干預(yù)前47.13±9.68 46.25±7.34 0.561 0.576干預(yù)后70.06±10.75 61.74±8.78 4.643＜0.001 t值48.662 28.365 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組并發(fā)癥比較干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（6.67%比20.00%，P＜0.05），見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

3.1 家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)有利于提高顱腦外傷患者日常生活能力、運動能力，改善神經(jīng)功能外力作用于頭部而造成顱腦外傷，包括頭部軟組織損傷、腦損傷及顱骨骨折等，患者受傷后易昏迷并威脅其生命安全，造成不同程度的認(rèn)知、日常生活能力及行為障礙，嚴(yán)重影響機體康復(fù)［10-12］。調(diào)查顯示，70%～80%顱腦外傷患者伴不同程度神經(jīng)功能障礙，但因大腦具備一定的可塑性，故積極配合臨床治療及護理干預(yù)，可不同程度恢復(fù)其神經(jīng)功能［13］。經(jīng)研究觀察發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預(yù)組日常生活能力指數(shù)、運動能力評分較高，神經(jīng)功能評分較低，示實施家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)能提升患者日常生活能力、運動能力，改善患者神經(jīng)功能。分析原因為家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)為臨床新型護理模式，社區(qū)護理干預(yù)為護理工作實施的基層單位，可組織醫(yī)護人員為患者進行身心及相關(guān)康復(fù)干預(yù)；而家庭護理的實施可通過親情調(diào)動患者主動性與積極性，充分發(fā)揮家庭與社會的力量實施護理干預(yù)，可極大程度提高干預(yù)效果，促進患者康復(fù)［14-15］。醫(yī)院、社區(qū)通過網(wǎng)絡(luò)共享資源平臺、知識交流會、運動會等方式促進患者及其家屬了解疾病，并掌握相關(guān)護理干預(yù)技巧，充分發(fā)揮患者主觀能動性，使其積極配合；通過健康指導(dǎo)，可促使患者逐步掌握基本生活自理能力，進一步改善其運動功能；而飲食的指導(dǎo)，可從營養(yǎng)方面改善患者腦細(xì)胞狀態(tài)，促進其神經(jīng)功能恢復(fù)［16］。

3.2 家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)有利于改善顱腦外傷患者心理狀態(tài)顱腦外傷多為突發(fā)性事件所致，患者易存在一定的應(yīng)激性心理反應(yīng)，因顱腦外傷患者自理能力下降或喪失，軀體疼痛等情況致其心理落差巨大；同時環(huán)境因素、經(jīng)濟壓力及預(yù)后不確定性均增加患者負(fù)性心理［17-19］。顱腦外傷病情嚴(yán)重且變化快，康復(fù)時間長，少數(shù)患者因外傷性神經(jīng)癥恢復(fù)期長達(dá)數(shù)年。相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，長期焦慮易影響心理健康，降低患者治療及護理依從性，而長期抑郁患者還易產(chǎn)生消極觀念與自殺行為等，故針對存在不良心理狀態(tài)患者及時采取心理疏導(dǎo)至關(guān)重要［20］。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組SAS、SDS 評分低于對照組，表明家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)有利于改善顱腦外傷患者心理狀態(tài)。分析原因為護理人員明確患者心理狀態(tài)及負(fù)性心理嚴(yán)重程度時，以自身所學(xué)心理知識與護理技巧，分析影響患者心理狀態(tài)的因素，并根據(jù)具體情況實施具有針對性的心理疏導(dǎo)；充分發(fā)揮患者家屬及親友對患者的關(guān)心與關(guān)愛，使其以積極樂觀的心態(tài)面對病情，進而減輕其心理壓力，改善心理狀態(tài)［21］。

3.3 家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)有利于提高顱腦外傷患者生活質(zhì)量生活質(zhì)量為日常生活及社會生活，指個體的功能動力與主觀感受，包含生物運動與社會心理，該指標(biāo)可全面評估患者心理、生理及社會適應(yīng)能力［22-23］。現(xiàn)代診療中，護理為臨床不可或缺的部分，護理措施的逐步完善為醫(yī)學(xué)進步的重要體現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及新時期的逐步發(fā)展，患者對臨床護理要求亦隨之提高［24］。故通過科學(xué)、合理的護理干預(yù)以提高護理質(zhì)量，為患者提供全方位護理服務(wù)是臨床發(fā)展重點。本研究經(jīng)家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)的實施，干預(yù)組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組。分析原因為護理干預(yù)延伸至社區(qū)與家庭，可進一步提高社區(qū)護理人員專業(yè)康復(fù)護理技能，更好地為顱腦外傷患者提供護理服務(wù)；通過電話、家庭訪視、實時信息反饋等方式，給予患者及其家屬專業(yè)居家康復(fù)護理知識與技巧，以優(yōu)化患者就醫(yī)行為，減少住院費用的同時，享受相同的護理服務(wù)；通過院內(nèi)護理人員與社區(qū)人員的互動，提高患者家屬對患者的關(guān)心與關(guān)愛，增強患者信心，以提高其生活質(zhì)量，促使其早日回歸家庭與社會［25-26］。

3.4 家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)有利于降低顱腦外傷患者并發(fā)癥當(dāng)局部組織長時間受壓迫，血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙時，營養(yǎng)不良及持續(xù)缺氧狀態(tài)易引發(fā)壓瘡，壓瘡在延誤病情的同時還易影響臨床治療效果，增加患者身心痛苦感［27-29］。由本研究結(jié)果可知，干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析原因為家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)中，幫助患者主被動活動肢體、叩背翻身、按摩等，可有效預(yù)防壓瘡；而散步、打太極拳、做體操等可促進患者肢體活動，增強其機體免疫力；通過飲食指導(dǎo)充分補充機體營養(yǎng)與水分，以提高機體抵抗力，降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生［30-32］。

顱腦外傷患者應(yīng)用家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化護理干預(yù)可提升患者日常生活能力、運動能力、生活質(zhì)量，改善神經(jīng)功能缺損情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為臨床治療顱腦外傷的依據(jù)。