司洪強(qiáng) 張紅艷 胡曉娟 盧冰 周銳 張東峰

新生兒黃疸也稱為新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官黃染，是新生兒期最常見的臨床問題[1]。有研究顯示，新生兒黃疸的發(fā)病率在30%左右，胎齡、母親妊娠期并發(fā)癥史、胎兒窘迫史以及新生兒肺炎等多種因素均可影響新生兒黃疸的發(fā)病[2-3]。新生兒期特殊的生長階段導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥患兒的住院費(fèi)用差異較大，給社會(huì)和家庭造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用控制一直是我國各級醫(yī)院衛(wèi)生管理的重點(diǎn)。本研究旨在通過對魯中地區(qū)某三甲婦幼保健院2018—2022年住院的新生兒高膽紅素血癥病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，核算患兒住院費(fèi)用，建立分位數(shù)回歸模型分析該病種費(fèi)用的影響因素，以期為醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）方式改革、醫(yī)院臨床路徑的建立、單病種費(fèi)用控制提供參考和依據(jù)。目前大多數(shù)研究仍采用傳統(tǒng)的線性回歸模型分析住院費(fèi)用影響因素，對分析住院費(fèi)用這類偏態(tài)分布的資料具有局限性[4]。在很多情況下，模型殘差并不能滿足正態(tài)分布這個(gè)條件，使線性回歸分析方法并不能很好地反映一個(gè)分布的全部狀況，進(jìn)而導(dǎo)致研究結(jié)論偏向反映中心位置，對非中性位置情況的反映就會(huì)有所阻礙，從而導(dǎo)致研究重點(diǎn)被忽視[5]。分位數(shù)回歸是一種基于因變量的條件分布來擬合自變量的線性函數(shù)的回歸方法，當(dāng)數(shù)據(jù)中存在異常值、異方差等問題時(shí)，運(yùn)用分位數(shù)回歸可以使結(jié)論更加穩(wěn)健可靠[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來源于魯中地區(qū)某三甲婦幼保健院2018—2022年以新生兒高膽紅素血癥為主要診斷的出院病案1 572 份。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院主要診斷為新生兒高膽紅素血癥的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：非新生兒期的患兒及帶有有創(chuàng)操作的患兒（有創(chuàng)操作會(huì)干擾費(fèi)用，導(dǎo)致基線不可比）。去除患兒非醫(yī)囑離院359 例；去除換血術(shù)患兒7 例；去除其他有創(chuàng)操作9 例；去除年齡＞28 d 的患兒64 例，得到有效病例1 133 例。

1.2 方法

1 133 份有效病歷均從病案管理科調(diào)取，主要提取字段包括：（1）患兒基本信息：病案號(hào)、姓名、性別、患兒年齡、醫(yī)療付款方式、皮膚黃染天數(shù)、胎次、產(chǎn)次、喂養(yǎng)方式、大便情況；母親身體情況、孕齡、生產(chǎn)方式、母親年齡、血型。（2）患兒醫(yī)療信息：患兒入院經(jīng)皮測膽值、出院經(jīng)皮測膽值、總膽紅素、直接膽紅素、住院天數(shù)、主要診斷、其他診斷、血型、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量。（3）患兒費(fèi)用信息：總費(fèi)用、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、檢查一次性材料費(fèi)、治療一次性材料費(fèi)、其他費(fèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各分組的住院費(fèi)用進(jìn)行K-S 檢驗(yàn)均不服從正態(tài)分布；因此，兩獨(dú)立樣本單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；多組獨(dú)立樣本單因素分析采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用分位數(shù)回歸模型對住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 影響患兒住院費(fèi)用的單因素分析

年份、醫(yī)療付款方式、并發(fā)癥、患兒年齡、住院天數(shù)、胎次、入院經(jīng)皮測膽值、喂養(yǎng)方式、大便情況、總膽紅素水平對患兒住院費(fèi)用的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；性別、患兒血型、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量、產(chǎn)次、孕齡、生產(chǎn)方式對患兒住院費(fèi)用的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響患兒住院費(fèi)用的單因素分析（n ＝1 133）

2.2 患兒住院費(fèi)用的分位數(shù)回歸分析

本研究構(gòu)建分位數(shù)回歸模型，分析新生兒高膽紅素血癥患兒住院費(fèi)用各影響因素在不同分位數(shù)點(diǎn)上的系數(shù)并進(jìn)行解釋分析。選取住院費(fèi)用的10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90% 共9 個(gè)分位數(shù)點(diǎn)，并劃分低分位費(fèi)用組（P10、P20、P30）、中分位費(fèi)用組（P40、P50、P60）、高分位費(fèi)用組（P70、P80、P90）。依據(jù)單因素分析結(jié)果，以對數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用為因變量，以年份、醫(yī)療付款方式、并發(fā)癥、年齡、住院天數(shù)、胎次、入院經(jīng)皮測膽值、喂養(yǎng)方式、大便情況、總膽紅素水平為自變量進(jìn)行分位數(shù)回歸分析。見表2。

表2 各變量不同分位數(shù)下的參數(shù)估計(jì)

低分位費(fèi)用組中，住院天數(shù)、并發(fā)癥、經(jīng)皮測膽值、總膽紅素水平、年份在3 個(gè)分位數(shù)點(diǎn)上均影響住院費(fèi)用。其中，住院天數(shù)、經(jīng)皮測膽值、總膽紅素水平為正向影響并逐漸減弱；并發(fā)癥為正向影響并逐漸增強(qiáng)；年份為負(fù)向影響并逐漸增強(qiáng)。年齡在20%、30%分位數(shù)位點(diǎn)上對住院費(fèi)用有負(fù)向影響且影響增強(qiáng)。中分位費(fèi)用組中，年齡、住院天數(shù)、并發(fā)癥、總膽紅素水平、年份在3 個(gè)分位數(shù)點(diǎn)上均影響住院費(fèi)用。其中，年齡對住院費(fèi)用有負(fù)向影響但在3 個(gè)分位數(shù)點(diǎn)上變化不大；住院天數(shù)、總膽紅素水平為正向影響并逐漸減弱；并發(fā)癥為正向影響并逐漸增強(qiáng)；年份為負(fù)向影響并逐漸增強(qiáng)。醫(yī)療付費(fèi)方式、胎次在60%分位數(shù)位點(diǎn)上對住院費(fèi)用有影響。經(jīng)皮測膽值在60%分位數(shù)位點(diǎn)及以后對住院費(fèi)用均無影響。高分位費(fèi)用組中，住院天數(shù)、并發(fā)癥、總膽紅素水平對住院費(fèi)用有影響但影響趨勢不明顯；年份對住院費(fèi)用有負(fù)向影響，影響趨勢也不明顯。年齡和醫(yī)療付費(fèi)方式對住院費(fèi)用的影響在不同的位點(diǎn)出現(xiàn)有影響和無影響2 種不同的狀態(tài)。

3 討論

3.1 年齡對住院費(fèi)用的負(fù)向影響

研究結(jié)果顯示，年齡對住院費(fèi)用有負(fù)向影響且影響程度總體增強(qiáng)，考慮和圍生期胎兒血氧分壓低，導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量代償性增多，出生后因血氧分壓升高導(dǎo)致過多紅細(xì)胞破壞有關(guān)。隨著出生天齡的增加，患兒白蛋白連接膽紅素的能力增強(qiáng)，肝細(xì)胞處理膽紅素的水平提高，均可有效降低血清膽紅素水平，減少患兒住院費(fèi)用。另外，低天齡患兒機(jī)體發(fā)育尚不完善，窒息、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，特級護(hù)理天數(shù)延長等均可能造成住院費(fèi)用的增長。

3.2 年份對住院費(fèi)用的負(fù)向影響

本研究結(jié)果表明，年份對住院費(fèi)用有負(fù)向影響且在中、低分位組影響程度增強(qiáng)。分析顯示，2018—2022年，新生兒高膽紅素血癥患兒平均住院費(fèi)用先穩(wěn)步增長后大幅降低，源于西藥費(fèi)和檢查一次性材料費(fèi)大幅降低。西藥費(fèi)的大幅降低和藥品帶量集中采購密不可分，藥品帶量集中采購能夠建立健全藥品集中采購制度，提高采購效率，減少藥品虛假高價(jià)，節(jié)省患兒醫(yī)療費(fèi)用，減輕公眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革[7]。在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國發(fā)辦〔2019〕37 號(hào)）[8]要求下，我國公立醫(yī)院全面取消了醫(yī)用耗材加成，有效遏制了患兒住院費(fèi)用的增長，減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.3 住院天數(shù)和并發(fā)癥對住院費(fèi)用的正向影響

分析顯示，住院天數(shù)對住院費(fèi)用為正向影響并逐漸減弱，并發(fā)癥為正向影響并逐漸增強(qiáng)，這與陳莉莉等[9]、程玉梅等[10]研究結(jié)果一致。本研究顯示，在高分位組住院費(fèi)用中，控制并發(fā)癥是控制費(fèi)用增長的關(guān)鍵因素。住院天數(shù)和并發(fā)癥均是導(dǎo)致患兒住院費(fèi)用增長的重要因素，住院天數(shù)是一個(gè)具有綜合性、敏感性和可控性的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，且該指標(biāo)可以體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平、診療水平和工作效率[11]。因此，采取臨床路徑等措施規(guī)范診療，縮短住院天數(shù)，降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率是合理控制費(fèi)用增長的重要手段。

3.4 經(jīng)皮測膽值和總膽紅素水平對住院費(fèi)用的正向影響

本研究中，經(jīng)皮測膽值和總膽紅素水平對住院費(fèi)用有正向影響并逐漸減弱。分析表明，在中低分位組住院費(fèi)用中，控制總膽紅素水平是控制費(fèi)用增長的關(guān)鍵要素。相關(guān)研究表明，新生兒黃疸的發(fā)生與早產(chǎn)兒、新生兒窒息等因素密切相關(guān)；因此，關(guān)愛母嬰健康，實(shí)施全生命周期的關(guān)愛和照護(hù)，降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率，防止新生兒窒息、感染等，是控制新生兒黃疸患兒住院費(fèi)用的必要措施[12]。

綜上所述，本研究初步探索了新生兒高膽紅素血癥患兒住院費(fèi)用的影響因素，研究結(jié)果為我國醫(yī)保DIP 改革后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。患兒住院費(fèi)用在國家取消耗材加成和藥品集采的政策背景下大幅降低，住院天數(shù)、并發(fā)癥、醫(yī)療付費(fèi)方式、年齡、胎次、經(jīng)皮測膽值、總膽紅素水平均在一定程度上影響住院費(fèi)用。該研究還有一定的局限性，一是樣本醫(yī)院雖然在魯中地區(qū)婦幼類醫(yī)院能具有一定代表性，但未考慮綜合類等醫(yī)院類型的影響；二是研究樣本數(shù)據(jù)雖然盡量控制混雜因素的影響，但是由于該研究為回顧性統(tǒng)計(jì)分析，潛在的未知因素有可能會(huì)對研究結(jié)果造成一定偏倚。