孟 聰，鮑 勇，張偉明

上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院，上海 200023

前交叉韌帶（anterior cruciate ligaments，ACL）損傷主要由非接觸性運(yùn)動(dòng)損傷所導(dǎo)致，ACL 損傷可使膝關(guān)節(jié)前穩(wěn)定性改變，造成脛骨前移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，加速膝關(guān)節(jié)磨損，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展［1］。目前臨床對(duì)于ACL 損傷主要采取手術(shù)治療，如ACL重建術(shù)，通過自體肌腱或人工韌帶幫助患者重建肌腱束，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能［2］。但患者術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷，可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)大量血漿蛋白釋放，當(dāng)超過淋巴系統(tǒng)功能性傳輸負(fù)荷容量時(shí)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹［3］。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)腫脹會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全。冰敷是臨床常用的消腫方式，冰敷可使術(shù)后毛細(xì)血管收縮，達(dá)到止血、降溫作用，減少滲血，減輕患者術(shù)后腫脹程度，但效果一般［4］。淋巴系統(tǒng)是人體重要防衛(wèi)系統(tǒng)，同時(shí)也是人體脈管系統(tǒng)的重要組成部分，淋巴液可將組織液中的蛋白質(zhì)分子帶回血液中，同時(shí)可有效清除血液中紅細(xì)胞及無法被重吸收的大分子［5］。淋巴引流手法是基于淋巴系統(tǒng)的按摩治療技術(shù)，可促進(jìn)靜脈及淋巴回流［6］。由此推測(cè)淋巴引流手法可能在改善ACL 重建術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹有積極意義。鑒于此，本研究著重分析ACL 重建術(shù)后淋巴引流手法對(duì)膝關(guān)節(jié)腫脹程度的影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ① ACL 損傷符合《外科學(xué)》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)關(guān)節(jié)磁共振成像檢查確診；② 已行ACL 重建術(shù)治療者；③ 術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹者；④ 無嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤ 神智、情緒及認(rèn)知功能正常者；⑥ 單側(cè)發(fā)病者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；② 合并其他部位骨折者；③ 出現(xiàn)筋膜間室綜合征者；④ 合并惡性腫瘤者。

1.2 一般資料

選擇2020年2月—2023年2月上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院收治的ACL 損傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組120 例。2 組性別、年齡、發(fā)病側(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊咭押炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)上海瑞金康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過［審批號(hào)：倫審（20200157）號(hào)］。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方 法

2.1 術(shù)后干預(yù)方法

2.1.1基礎(chǔ)干預(yù)方案患者術(shù)后返回病房均用軟枕墊高下肢，高于心臟水平；術(shù)后采取關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，包括等長肌收縮、直腿抬高訓(xùn)練等。

2.1.2對(duì)照組采取冰敷干預(yù)，輔助患者取韌帶伸展位冰敷，10 min/次，3 次/d，治療1 周。隨后常規(guī)干預(yù)至術(shù)后4周。

2.1.3觀察組采取淋巴引流手法，輔助患者取仰臥位，抬高患肢，叮囑患者采取緩慢腹式呼吸，吸氣時(shí)給予患者輕度腹腔壓力；以輕手法壓觸并圓運(yùn)動(dòng)刺激淺表腹股溝淋巴結(jié)；再以輕手法從近端組織處逐步向遠(yuǎn)端螺旋式前進(jìn)移動(dòng)到膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)域，觸及淺表淋巴結(jié)后再返回近端，同時(shí)叮囑患者踝關(guān)節(jié)做交替背屈、跖屈動(dòng)作促進(jìn)下肢淋巴管運(yùn)輸淋巴液。淋巴引流手法完成后叮囑患者輕擺肢體，加強(qiáng)引流效果。30 min/次，2次/d，治療4周。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1膝關(guān)節(jié)腫脹度及皮膚溫度 于患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1、2、4 周時(shí)，使用軟皮尺檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)周徑（髕上髕下均值），使用醫(yī)用紅外體溫計(jì)TAT-2000（Exergen Corporation，國械注進(jìn)20212070318）測(cè)量膝關(guān)節(jié)處皮膚溫度。

2.2.2膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分于患者干預(yù)前（術(shù)前1 d）、干預(yù)4 周時(shí)，使用關(guān)節(jié)量角器檢測(cè)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion，ROM），使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm knee score scale，LKSS）［8］評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行、需要支持、疼痛等8 個(gè)維度，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

2.2.3血清致痛物質(zhì)及炎癥指標(biāo)采集患者干預(yù)前（術(shù)前1 d）、干預(yù)4 周時(shí)，外周靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑12 cm，離心6 min）取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)P 物質(zhì)、5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）水平，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，試劑盒均由西門子醫(yī)療提供，操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；2組多時(shí)點(diǎn)比較采用廣義估計(jì)方程分析；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α＝0.05。

3 結(jié) 果

3.1 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度比較

觀察組術(shù)后1、2、4周時(shí)膝關(guān)節(jié)腫脹度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見圖1、表2。

圖1 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度比較Figure 1 Comparison of knee swelling degree at different time points between two groups

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）cmTable 2 Comparison of knee joint swelling at different time points between the two groups （±s）cm

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度比較（±s）cmTable 2 Comparison of knee joint swelling at different time points between the two groups （±s）cm

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3.2 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度廣義方程分析

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)腫脹度廣義方程分析Table 3 Generalized equation analysis of knee joint swelling at different time points between two groups

3.3 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較

觀察組術(shù)后1、2、4周膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4和圖2。

圖2 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較Figure 2 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups

表4 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s）℃Table 4 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups （±s）℃

表4 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度比較（±s）℃Table 4 Comparison of knee joint skin temperature at different time points between two groups （±s）℃

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3.4 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度廣義方程分析

表5 2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度廣義方程分析Table 5 Generalized equation analysis of knee skin temperature at different time points between two groups

3.5 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能比較

干預(yù)前，2 組ROM、LKSS 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組ROC、LKSS均高于干預(yù)前，觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6，廣義方程見表7和表8。

表6 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能比較（±s）Table 6 Comparison of knee range of motion and function between the two groups （±s）

表6 2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能比較（±s）Table 6 Comparison of knee range of motion and function between the two groups （±s）

注：與同組干預(yù)前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表7 2組ROM角度廣義方程分析Table 7 Analysis of generalized equations of ROM angle in two groups

3.6 2組血清致痛物質(zhì)水平比較

干預(yù)前，2 組P 物質(zhì)、5-HT 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組P 物質(zhì)、5-HT低于干預(yù)前，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表9，廣義方程見表10和表11。

表9 2組血清致痛物質(zhì)水平比較（±s）ng/mLTable 9 Comparison of serum pain-causing substance level between two groups （±s） ng/mL

表9 2組血清致痛物質(zhì)水平比較（±s）ng/mLTable 9 Comparison of serum pain-causing substance level between two groups （±s） ng/mL

注：與同組干預(yù)前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表10 2組P物質(zhì)水平廣義方程分析Table 10 Generalized equation analysis of substance P level in two groups

表11 2組5-HT水平廣義方程分析Table 11 Generalized equation analysis of two groups of 5-HT level

3.7 2組炎癥指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組TNF-α、IL-6 均低于對(duì)照組，觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表12，廣義方程見表13和表14。

表12 2組炎癥指標(biāo)比較（±s）pg/mLTable 12 Comparison of inflammatory indexes between the two groups （±s）pg/mL

表12 2組炎癥指標(biāo)比較（±s）pg/mLTable 12 Comparison of inflammatory indexes between the two groups （±s）pg/mL

注：與同組干預(yù)前相比，1） P＜0.05。Note: Compared with the same group before intervention, 1) P＜0.05.

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表13 2組TNF-α水平廣義方程分析Table 13 Generalized equation analysis of TNF-α level in two groups

表14 2組IL-6水平廣義方程分析Table 11 Generalized equation analysis of IL-6 level in two groups

4 討 論

ACL 重建術(shù)可使ACL 損傷患者各項(xiàng)關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，以避免繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷。但ACL 重建術(shù)患者術(shù)后易發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹，ACL 損傷患者由于韌帶損傷周圍血管破裂，造成毛細(xì)血管滲出增加，使血管內(nèi)外液滲入肌肉間隙，造成水腫。同時(shí)由于手術(shù)也會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷，激活機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)，影響局部微循環(huán)，也增加ACL 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的發(fā)生率［9］。膝關(guān)節(jié)腫脹可影響ACL損傷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此改善ACL 重建術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹十分重要。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及膝關(guān)節(jié)皮膚溫度低于對(duì)照組，同時(shí)ROM 及LKSS評(píng)分高于對(duì)照組，表明淋巴引流手法相較于冰敷能夠有效促進(jìn)ACL 重建術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)消腫，改善膝關(guān)節(jié)功能。分析其原因在于，淋巴引流手法可通過刺激淋巴結(jié)，并沿淋巴管方向進(jìn)行輕手法壓觸，增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收能力，使膝關(guān)節(jié)水腫及周圍組織多余的液體在負(fù)壓作用下排出［10］。同時(shí)淋巴引流手法通過螺旋式手法按摩推進(jìn)，更新組織周圍淋巴管的淋巴液，加速淋巴液回流，排空組織，并重新建立淋巴引流途徑，清除瘀滯的體液，進(jìn)而達(dá)到消腫的作用。本次研究經(jīng)廣義方程分析，結(jié)果顯示，觀察組*術(shù)后1 周、觀察組*術(shù)后2 周、觀察組*術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)腫脹程度均較術(shù)前降低，膝關(guān)節(jié)皮膚溫度均分別較術(shù)前降低，進(jìn)一步體現(xiàn)淋巴引流手法對(duì)改善ACL 重建術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的優(yōu)越性。

疼痛是ACL 損傷患者常見癥狀，疼痛可激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子釋放，提高血管通透性，增加血液滲出，促進(jìn)腫脹的發(fā)生。因此改善ACL 重建術(shù)患者術(shù)后疼痛水平是治療的重要環(huán)節(jié)。P 物質(zhì)是廣泛分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的一種神經(jīng)肽，可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞的敏感性，進(jìn)而促進(jìn)疼痛的傳遞［11］。5-HT可激活傷害感受器，進(jìn)而傳遞疼痛。本次研究結(jié)果顯示，觀察組P物質(zhì)、5-HT 水平均低于對(duì)照組，表明淋巴引流手法能夠有效降低ACL 重建患者術(shù)后致痛物質(zhì)水平，緩解術(shù)后疼痛。原因在于：淋巴液能夠有效清除組織中的紅細(xì)胞及無法吸收的大分子，同時(shí)淋巴引流手法沿淋巴管循環(huán)方向進(jìn)行按摩，從遠(yuǎn)心端向近心端施加壓力，從而促進(jìn)深部淋巴液循環(huán)及血液循環(huán)，進(jìn)而清除淋巴管內(nèi)致痛物質(zhì)［12］。

TNF-α 參與血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可加劇局部組織的缺血、缺氧。IL-6 是由TNF-α 誘導(dǎo)產(chǎn)生，具有血管內(nèi)皮毒性，可增加血管通透性［13］。本次研究結(jié)果顯示，觀察組TNF-α、IL-6 水平低于對(duì)照組，表明淋巴引流手法相較于冰敷可有效降低ACL 重建術(shù)患者機(jī)體炎癥水平。淋巴引流手法通過按壓手法排出淋巴管內(nèi)多余水分，促進(jìn)淋巴循環(huán)及局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子的重吸收，減少炎癥因子對(duì)局部血管的刺激，保護(hù)血管通透性［14］。

綜上所述，淋巴引流手法相較冰敷能夠有效改善ACL 重建術(shù)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹度，降低膝關(guān)節(jié)皮膚溫度，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。