向剛剛，陳建琨，黎太友，許 帥，高啟龍*

1 宣漢縣人民醫(yī)院，四川 宣漢 636150；

2 云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650051；

3 曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖 655000；

4 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）作為21 世紀(jì)脊柱外科常見疾病，其以反復(fù)發(fā)作、涉及人群廣等特性而被骨科醫(yī)師所重視［1］。LDH的類型密切影響著臨床癥狀，常見的類型有中央型、旁中央型、旁側(cè)型等［2-3］；與此同時(shí)，不同突出類型，其臨床療效也存在明顯差異［4］。沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）作為LDH 的常用物理治療方式之一，因其安全、有效的特性，被骨科醫(yī)師和患者所青睞［5］。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的推廣，關(guān)于LDH 的精準(zhǔn)治療研究，已有學(xué)者對(duì)椎間孔手術(shù)［6］、中藥制劑［7］等治療方式，篩選出其最佳適應(yīng)類型LDH；關(guān)于ESW最佳適應(yīng)類型LDH，相關(guān)研究尚處于空白狀態(tài)。為探究ESW對(duì)LDH的最佳適應(yīng)類型，本研究聯(lián)合多家三級(jí)醫(yī)院，采用回顧性分析方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，對(duì)治療前、中、后的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考胥少汀等主編的第4 版《實(shí)用骨科學(xué)》［8］中LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛，伴或不伴下肢麻痛，且體征與腰椎CT或MRI等影像學(xué)資料符合；② LDH 相關(guān)查體呈陽性，如直腿抬高、仰臥挺腹試驗(yàn)等；③ 伴有肌力、腱反射減弱或感覺異常等表現(xiàn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～55歲；② 腰部皮膚無破潰、無紅腫，滿足ESW 治療的皮膚條件；③ 未合并影響本次研究的疾病，如腰椎椎管狹窄、脊柱側(cè)彎、馬尾綜合征等；④ 相關(guān)臨床資料記錄完好；⑤ 患者及家屬完成知情同意書簽署。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 病情已達(dá)到手術(shù)指征，且有手術(shù)意愿的患者；② 腰部皮膚條件不能滿足ESW 的治療需求；③ 處于經(jīng)期、孕期的婦女。

1.2 一般資料

選取2020年2月—2023年2月云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、曲靖市中醫(yī)醫(yī)院、宣漢縣人民醫(yī)院等4 家醫(yī)院骨傷科收治的LDH 患者3 454 例，根據(jù)患者椎間盤突出類型不同進(jìn)行分組（由3 個(gè)觀察員獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行分型，如遇分歧時(shí)，交由具有高級(jí)職稱的骨科醫(yī)師裁決），分為中央型組1 231 例、旁中央型組1 081 例、旁側(cè)型組1 142 例，3 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（審批號(hào)：SZ201904）。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in the three groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1基礎(chǔ)治療 ① 所有患者臥床休息3 d，為治療創(chuàng)造條件；② 在治療期間接受骨盆牽引治療；③ 腰痛急性期過后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部功能鍛煉；④ 必要時(shí)予以口服非甾體類藥物，同時(shí)做好記錄。

2.1.2ESW 治療 在基礎(chǔ)治療的前提下，找到腰部壓痛明顯處，予以ESW 治療（珠海黑馬生物科技有限公司的S2 型ESW 治療儀），以頻率為10～12 Hz，能量為1.6～2.0 bar，每次沖擊次數(shù)為1 500 次，治療過程中頻率、能量根據(jù)患者自身感受合理適當(dāng)調(diào)整，3 d治療1次，每次5～10 min，4次為1個(gè)療程，整個(gè)治療過程共計(jì)12 d。在治療前后做好相關(guān)記錄。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1腰部疼痛改善程度調(diào)查問卷 采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）主要用于患者主觀腰部疼痛量化評(píng)價(jià)，患者在0～10 分進(jìn)行主觀選擇，分值越高，疼痛程度越重。在治療前、治療后2 d、治療后6 d、治療結(jié)束后做好評(píng)分記錄。

2.2.2腰部功能改善程度調(diào)查問卷 采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分，該評(píng)分主要對(duì)患者主觀、臨床癥狀和日?；顒?dòng)、膀胱功能等4 個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)，該評(píng)分主要在0～29分。對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，得分越高，表明腰部功能越好。在治療前、治療后2 d、治療后6 d、治療結(jié)束后做好評(píng)分記錄。

2.2.3細(xì)胞炎癥指標(biāo)參與本次研究的所有患者進(jìn)行白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）檢測(cè)，所有患者在治療前后均進(jìn)行抽取靜脈血3～5 mL用于檢測(cè)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組VAS評(píng)分比較

與治療前比較，3 組治療后2、6 d 和治療結(jié)束后腰痛VAS 評(píng)分均明顯下降（P＜0.05）。3 組治療前腰痛VAS 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組在治療后6 d、治療結(jié)束后腰痛VAS 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在治療后2 d，3 組患者組間腰痛VAS 評(píng)分比較，中央型組明顯低于旁中央型組、旁側(cè)型組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組VAS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of VAS score in three groups （±s）

表2 3組VAS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of VAS score in three groups （±s）

注：與本組治療前比較，1） P＜0.05；與本組治療后2 d比較，2） P＜0.05；與本組治療后6 d比較，3） P＜0.05；與中央型組比較，4） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with two days after treatment in this groups, 2) P＜0.05; compared with six days after treatment in this groups, 3) P＜0.05; compared with the central group, 4) P＜0.05.

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3.2 3組JOA評(píng)分比較

3 組患者治療后2、6 d、結(jié)束后JOA 評(píng)分與治療前比較，均明顯下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患者治療前JOA 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者在治療后6 d、治療結(jié)束后JOA 評(píng)分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但在治療后2 d，3 組患者組間JOA 評(píng)分比較，中央型組明顯高于旁中央型組、旁側(cè)型組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組JOA評(píng)分比較（±s）分Table 3 Comparison of JOA scores in the three groups （±s）Scores

表3 3組JOA評(píng)分比較（±s）分Table 3 Comparison of JOA scores in the three groups （±s）Scores

注：與本組治療前比較，1） P＜0.05；與本組治療后2 d比較，2） P＜0.05；與本組治療后6 d比較，3） P＜0.05；與中央型組比較，4） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with two days after treatment in this groups, 2) P＜0.05; compared with six days after treatment in this groups, 3) P＜0.05; compared with the central group, 4) P＜0.05.

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3.3 3組IL-6含量比較

3 組治療結(jié)束后與治療前比較，IL-6 含量均明顯下降（P＜0.05）。3 組治療前IL-6 含量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后3 組IL-6含量組間比較，中央型組明顯低于旁中央型組、旁側(cè)型組（P＜0.05）。見表4。

表4 3組IL-6含量比較（±s） pg/mLTable 4 Comparison of IL-6 content in three groups （±s）pg/mL

表4 3組IL-6含量比較（±s） pg/mLTable 4 Comparison of IL-6 content in three groups （±s）pg/mL

注：與本組治療前比較，1） P＜0.05；與中央型組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the central group, 2) P＜0.05.

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3.4 3組TNF-α含量比較

3 組治療結(jié)束后與治療前比較，TNF-α 含量均明顯下降（P＜0.05）。3 組治療前TNF-α 含量組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組治療結(jié)束后TNF-α 含量組間比較，中央型組明顯低于旁中央型組、旁側(cè)型組（P＜0.05）。見表5。

表5 3組TNF-α含量比較（±s） pg/mLTable 5 Comparison of TNF-α content in three groups （±s）pg/mL

表5 3組TNF-α含量比較（±s） pg/mLTable 5 Comparison of TNF-α content in three groups （±s）pg/mL

注：與本組治療前比較，1） P＜0.05；與中央型組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the central group, 2) P＜0.05.

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4 討 論

LDH 的治療方式不斷豐富，在臨床中常使用的方案如非甾體類藥物、中醫(yī)藥治療、物理治療、手術(shù)治療等［9］。隨著生活質(zhì)量不斷提高，患者對(duì)無痛化、便捷化的治療方式有著更高的需求，其中ESW 作為一種安全、成熟、可靠的物理治療方式之一，近年來在肌骨系統(tǒng)疾病的治療方面有著規(guī)范、長足的發(fā)展［10］。相關(guān)研究也表明，IL-6、TNF-6 與LDH 存在密切關(guān)系，尤其是與神經(jīng)根炎癥刺激呈正相關(guān)，因此，常被用于LDH 的診療及評(píng)價(jià)［11-12］。ESW 在LDH治療機(jī)制方面的闡述，主要集中在抗炎鎮(zhèn)痛、中樞敏化調(diào)節(jié)、受損組織再生等方面［13］。見圖1。

圖1 ESW治療LDH的作用機(jī)制Figure 1 Action mechanism of ESW in treating LDH

本次研究病例來源方面，采用分層設(shè)計(jì)的方法，從省、市、縣三級(jí)醫(yī)療單位，4 家單位入組病例，為結(jié)果的可靠性提供了保證。本次研究結(jié)果顯示，在VAS評(píng)分方面，3組患者在治療后2、6 d、治療結(jié)束后，均較治療前有明顯下降，且呈依次下降趨勢(shì)，表明ESW 對(duì)3 種類型LDH 的疼痛改善均為有效，這與沈向楠等［14］研究結(jié)果相符合，也側(cè)面印證了該結(jié)果的正確性；此外，3 組在治療后2 d 組間比較，中央型組明顯低于旁中央型組、旁側(cè)型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ESW 在LDH 的疼痛方面，對(duì)中央型表現(xiàn)最為突出。在JOA 評(píng)分方面，3 組在治療后2、6 d 及治療結(jié)束后，均較治療前有明顯上升，且呈逐漸上升的趨勢(shì)，表明ESW 對(duì)3 種類型LDH 的腰椎功能改善均為有效；同時(shí)，在治療后2 d 組間比較，中央型組明顯優(yōu)于旁中央型組、旁側(cè)型組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ESW 在LDH 患者的腰椎功能方面，以中央型為療效最佳。在炎癥指標(biāo)方面，治療結(jié)束后IL-6、TNF-α 含量均明顯下降，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ESW對(duì)能有效地降低LDH患者的炎癥反應(yīng)，這與喻加?xùn)|等［15］研究結(jié)果相似，也側(cè)面印證了該結(jié)果的正確性；此外，3 組患者在治療結(jié)束后，組間比較，中央型組IL-6、TNF-α 含量均明顯低于旁中央型組、旁側(cè)型組，表明ESW對(duì)LDH患者的炎性因子降低方面，以中央型表現(xiàn)為療效最佳。

結(jié)合其他相關(guān)研究，對(duì)本次研究結(jié)果作如下推測(cè)：① 腰椎功能與腰部疼痛密切相關(guān)，患者常由疼痛而致腰椎功能活動(dòng)受限，因此腰部疼痛緩解之后，則腰椎功能常得以恢復(fù)。② 針對(duì)不同類型的LDH，其炎性細(xì)胞浸潤程度可能存在差異［16］，結(jié)合本次研究結(jié)果，在治療結(jié)束后中央型LDH 的炎性因子下降最為明顯，可能與中央型的纖維環(huán)破裂；局部炎癥反應(yīng)明顯等因素密切相關(guān)；其次，降低炎癥反應(yīng)、緩解局部組織水腫則是ESW 的作用機(jī)制之一，故而，ESW 在中央型LDH 表現(xiàn)最為優(yōu)異。③ESW 能松解組織粘連［17］，這是其緩解下肢麻痛等神經(jīng)癥狀的作用機(jī)制之一，尤其是對(duì)神經(jīng)根周圍粘連組織所導(dǎo)致的癥狀。

綜上，ESW 對(duì)各類型的LDH 均為有效，尤其是在疼痛緩解、功能恢復(fù)、炎癥因子降低等方面。然而，本次研究中ESW 對(duì)中央型LDH 的干預(yù)，在各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中表現(xiàn)最為優(yōu)異，因此，針對(duì)中央型LDH，以ESW 治療值得優(yōu)先推薦。但本次研究仍有不足之處，如未能進(jìn)行雙盲、前瞻性設(shè)計(jì)，難以避免地出現(xiàn)人為造成的研究結(jié)果偏差，此外，未能深入闡釋ESW 對(duì)LDH 最為適應(yīng)的客觀原因。因此，如何進(jìn)行雙盲、前瞻性研究工作，以及通過動(dòng)物模型進(jìn)行客觀驗(yàn)證本次的研究結(jié)果，可作為今后研究工作的重心。